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贫血概述1、诊断标准：在海平面，成年男性Hb<120g/L>成年女性<110g/L、孕妇 Hb<100 g/Lo2、根据红细胞形态学分类：大细胞性贫血巨幼细胞性贫血、MDS正细胞性贫血急性病性贫血、再障、急性白血病、急性失血小细胞低色素性贫血慢性病性贫血、缺铁性贫血（血红素合成障碍性 贫血）、铁粒幼细胞性贫血（铁利用障碍）、海洋 性贫血（地中海贫血，珠蛋白生成障碍性贫血）、 慢性失血3、贫血病因学分类:红细胞合成减少造血干祖细胞异常：再障、MDS造血微环境异常：骨髓坏死、纤维化、硬化、肿瘤骨髓转移；肝细胞因子、EPO、TPO造血原料不足：缺铁、叶酸、VitB12红细胞破坏过多溶血性贫血、遗传性球形细胞增多症、蚕豆病、海洋 性贫血、镰刀细胞性贫血（血红蛋白B链基因突变）红细胞丢失过多失血性贫血注：铁粒幼细胞性贫血为铁利用障碍性疾病，表现为血红素合成障 碍和红细胞无效生成，不属于红细胞破坏过多。镰刀细胞性贫血为 血红蛋白B链基因突变所致，表现为红细胞极易破碎及携氧能力降低,M5急单骨髓NEC中原始单+幼单核+单核细胞三80%3、临床表现:贫血继发于MDS者就诊时多有严重贫血，部分病程短者可无贫血发热低热，合并感染可有高热；最常见感染部位：口腔、牙龈、咽峡；最常见致病菌：革兰阴性杆菌出血皮肤、黏膜、牙龈、鼻出血，月经过多；颅内出血为最常见死因DICM3易并发DIC淋巴结肿大急淋多见，纵膈淋巴结肿大多见于T细胞急淋肝脾肿大轻至中度肿大，巨脾见于慢粒急性变骨骼和关节胸骨压痛、关节骨骼疼痛，多见于儿童眼眶粒细胞肉瘤（绿色瘤），常见于急粒口腔和皮肤牙龈增生肿胀，皮肤紫蓝色结节；牙龈增生肿胀多见于M4和M5CNSL多见于急淋，尤其是儿童；化疗药物难以通过血脑屏障睾丸白血病多见于急淋化疗缓解后的幼儿和青年；睾丸单侧无痛性肿大睾丸白血病 多见于急淋化疗缓解后的幼儿和青年；睾丸单侧无痛性肿大病理改变：分为炎症性病变和非炎症性病变。靶器官的炎症性改变：类风湿性关节炎（滑膜炎）、强直性脊柱炎 （附着点炎）、干燥综合征（唾液腺炎、泪腺炎）、多肌炎/皮肌炎（肌 炎）、系统性红斑狼疮（小血管炎）、血管炎病（不同大小动静脉炎）、 痛风（关节腔炎症）。靶器官的非炎症性病理改变：骨关节炎（关节软骨变性）、系统性 硬化病（皮下纤维组织增生）。类风湿性关节炎1、基本病变：滑膜炎。2、重要临床表现：关节表现晨僵活动指标之一，晨僵持续时间与病变程度呈正比。痛与压痛关节痛是最早症状；最常见部位：腕关节、 掌指关节、近端指间关节；特点：特点：对 称性、持续性、时轻时重。关节肿胀关节畸形晚期表现，天鹅颈样、纽扣花样类风湿结节特异性表现；最常见部位：关节隆突部位受 压皮肤下，如前臂伸面、鹰嘴突；特点：对 称性、无痛、质硬。肺肺间质性病变（最常见）、胸膜炎、肺内结关节外表现心脏受累心包炎最常见胃肠道主要与抗风湿药物有关血液系统正细胞正色素性贫血神经系统多因脊髓、周围神经受压所致Felty综合征类风湿性关节炎患者+脾大+中性粒细胞! + 血小板!干燥综合征见于部分患者，口干、眼干节样改变3、重要实验室检查:类风湿因子RF70%阳性；多为IgM；是诊断和判断类风湿性关节炎活 动期最有意义检查。关节X线检查I期：关节周围软组织肿胀阴影，关节端骨质疏松；II期：关节间隙变窄；HI期：关节面虫蚀样改变；W期：关节半脱位、纤维强直或骨性强直“一疏二窄三虫四直”4、药物治疗:NSAIDs只能改善症状，不能控制病情；蔡普生、布洛芬、美洛昔康、塞来昔布改变病情抗风湿药技能改善症状，又能延缓病情进展；首选药；首选药物：甲氨蝶吟甲氨蝶吟、柳氮磺哦咤、金制剂、抗疟药、青霉胺、硫哇喋吟、来氟米特、环磷酰胺、吗替麦考酚酯、环胞素糖皮质激素只能改善症状，不能控制病情；是改善症状最强的药物系统性红斑狼疮1、重要临床表现:发热长期低、中热皮肤损害特异性表现：面颊部蝶形红斑；无痛性口腔溃疡；皮 肤损害为表皮和真皮交界处免疫复合物沉积所致。浆膜炎胸膜炎、心包炎、浆膜炎关节痛多见于腕、指、膝关节，伴红肿者少见；常为对称性 多关节肿痛，多无关节骨破坏。肾脏病变狼疮肾炎神经系统神经精神狼疮心血管最常见为心包炎（纤维蛋白性、渗出性）、疣状心内膜炎（LibmanSack心内膜炎）血液系统三系减少：Hb、WBC、PLT 12、重要实验室检查:血象三系减少抗核抗体ANA最佳筛选试验（敏感性100%）抗dsDNA抗体是确诊和判断活动性最重要自身抗体抗Sm抗体特异性最高抗体（标记性抗体）；有助于早期和不典型患者的诊断抗RNP抗体与SLE的雷诺现象和肌炎有关抗 SSA (Ro)抗体SLE合并干燥综合征时有诊断意义抗 SSB (La)抗体同上抗rRNP抗体阳性表示处于活动期、有NP-SLE或其它重要脏器损伤抗磷脂抗体抗磷脂抗体综合征：血栓形成、习惯性流产、血小板减少C3、C4C3、C4 !,低下表现处于活动期狼疮带试验阳性表示处于活动期肾活检3、治疗：糖皮质激素：首选药物。免疫抑制剂：常用药物环磷酰胺，可显著减少狼疮肾炎肾衰竭的发 生。骨关节炎1、Heberden关节：位于远端指间关节；Bouchard关节：位于近端指 间关节。强直性脊柱炎1、静息痛，休息痛，活动后反而减轻。2、病变从舐骼关节向上蔓延，晚期呈竹节样脊柱。3、HLAB27 阳性。补充知识点1、全血保存条件都是针对红细胞设计的；因此在全血保存过程中，发生了 “保存损害”的成分是：血小板、粒细胞、不稳定的凝血因子 (FV、VIII)；保存过程中增加的主要有害物质为：钾。2、各种血液成分特点：将全血离心，去掉大部分血浆后一浓缩红细胞；浓缩红细胞内含部 分血浆、白细胞和血小板；将浓缩红细胞洗涤后，基本上不含血浆、白细胞、血小板、被污染 的细菌和病毒、抗A及抗B抗体f洗涤红细胞；将浓缩红细胞深低温保存冰冻红细胞；由于白细胞为短命细胞，故多数情况下留存在血液中的白细胞已经 失去功能，去掉这部分无功能的白细胞后一去白细胞的红细胞 (LPRBC)；冷沉淀一属于血浆成分，不属于红细胞成分；总结：浓缩红细胞f各种急慢性贫血；洗涤红细胞f对白细胞凝集素有发热反应者、肾功能不全不能耐受库血中之高钾者；冰冻红细胞一稀有血型红细胞的长期保存；去白细胞的红细胞一多次输血后产生白细胞抗体者、预期需要长期或 反复输血者；辐照红细胞一预防输血相关移植物抗宿主病；悬浮红细胞一具有与全血相同的红细胞携氧能力而容量较小，是临床上最常用的红细胞制剂；新鲜冰冻血浆一补充凝血因子；人血白蛋白一低白蛋白血症、低血容量性休克的扩容；参考答案图示（P1055）白细胞一短命细胞（被破坏掉）；红细胞悬液一少含WBC、PLT、血浆 （凝血因子）；血小板一不含血浆（凝血因子）；新鲜冰冻血浆一含全部凝血因子； 冰冻血浆一纤维蛋白原、V、VIII因子少；冷沉淀一富含纤维蛋白原、 V、VDI因子；3、辐照血液是指血液经丫射线照射灭活其中的淋巴细胞，而保留其 他血液成分。因此，凡具有淋巴细胞活性的血液成分，如红细胞、血 小板、粒细胞均需要辐照，而冰冻血浆、冷沉淀则无需辐照。4、我国规定200ml全血制成的红细胞为1个单位，输注后可提升血红蛋白5g/Lo5、贮存式自身输血，患者血红蛋白的标准是：HbllOg/Lo6、输血不良反应：急性输血不良反应（24h内）、迟发型输血不良反应（24h之后）。7、输血并发症:早期并发症与输血质量有关的并发症：溶血性发热反应、过敏反应、溶血反应、细菌污染反应；与大量快速输血有关的并发症：循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调晚期并发症主要指经输血传播的疾病：HIV、疟疾等。8,C0PD最主要的发病危险因素是：吸烟；急性加重期最常见的原因：感染；COPD气道炎症最主要的效应细胞是：中性粒细胞；COPD的预 防措施中，不宜预防性使用抗生素。9、可释放组胺引起哮喘等过敏反应的白细胞是：嗜碱性粒细胞、肥 大细胞。10、哮喘治疗药物的选择：急性发作时，无论轻中重度，均首选：吸入型短效B 2受体激动剂；只有在控制效果不佳时，才改用糖皮质激素治疗；哮喘长期控制首选：吸入型糖皮质激素；哮喘持续状态首选：静脉使用糖皮质激素。11、抗胆碱能药（异丙托澳按）可拮抗迷走神经张力过高引起的夜间 哮喘。12、当支气管哮喘和心源性哮喘难以鉴别时，为缓解症状，可选用: 氨茶碱。13、支气管哮喘合并冠心病时,禁用肾上腺素（可使心肌收缩力增强，心率加快，心肌耗氧量增加）。14、支气管扩张反复感染最常见的病原体为：铜绿假单胞菌。15、判断肺结核有无活动性首选:胸片;判断肺结核有无传染性首选：痰涂片抗酸染色；胸片是诊断肺结核和判断肺结核临床类型的重要方 法。16、对未接种卡介苗者，PPD试验阳性表示：曾感染结核分枝杆菌, 但并一定表示患病。”、传染性最强的肺结核：慢性纤维空洞型肺结核，X线表现为纤维 性厚壁空洞；干酪性肺炎为虫蚀样空洞。18、各类型肺炎特征性表现：肺炎链球菌肺炎咳铁锈色痰、口角鼻周单纯疱疹；X线：大片状模糊阴影；支气管充气征；假空洞征；治疗：首选青霉素；若对青霉素过敏，次选氟喳诺 酮类（左氧氟沙星）金葡菌肺炎重度症状重、白细胞中有中毒颗粒；X线：肺叶实变、液气囊腔、肺部阴影易变；治疗：首选耐青霉素酶的半合成青霉素、三代头抱；MRSA：首选万古霉素、替考拉林肺炎克雷伯杆菌肺炎砖红色胶冻样痰；X线：肺叶实变，其中有不规则透亮区，叶间隙下坠（炎性渗出液粘稠而重）；蜂窝状肺脓肿；治疗：首选氨基糖昔类（庆大霉素、阿米卡星、链霉素）支原体肺炎刺激性干咳，少痰或无痰；属于间质性肺炎，不累计肺实质，中毒症状轻，不会发生感染性休克；为自限性疾病，多可自愈；白细胞可正常或稍增高；治疗：首选大环内酯类（红霉素、罗红霉素、阿奇霉素）19、少数青年女性肺结核可有类似风湿样表现，称为结核性风湿症，常累及四肢大关节，伴结节性红斑、环形红斑，间歇出现。20、抗结核药可引起肝损害，若ALT超过正常值3倍时需停药。21、引起肺心病肺动脉高压最重要的因素:缺氧性肺血管收缩和痉挛。22、剑突下心脏搏动提示右心室肥大。23、肺心病急性加重期最重要的首要措施是：控制感染。24、肺心病患者心衰使用洋地黄注意事项：因肺心病对洋地黄制剂耐受性差，疗效也差，极易导致中毒，不作为首选；用量为常规剂量的1/22/3；心率快与慢不能作为疗效的指征（因缺氧、感染等都可使心率增快）;宜选用作用快、排泄快的洋地黄制剂。25、慢性肺心病引起心律失常最常见的是：房性期前收缩和室上性心动过速。26、肺心病患者出现肺性脑病，明确诊断首选：动脉血气分析。27、痰菌阳性肺结核标准短程化疗方案：2HRZE/4HR,疗程共6-9 个月。28、结核性胸水ADA t t f o29、结核性胸水为渗出液，蛋白质含量较高，易引起胸膜粘连，原则 上应尽快抽尽胸腔内积液，以减轻胸膜肥厚；没必要向胸腔内注入抗 结核药物，但可注入链激酶防止胸膜粘连；糖皮质激素疗效不肯定, 不宜使用，仅在全身中毒症状重和大量胸水时尝试使用；大量胸腔积 液，首选穿刺抽液治疗，首次抽液量700ml,以后每次1000ml；过 多过快抽液易发生复张后肺水肿或循环衰竭。30、I型呼衰常见于：肺实质疾病（肺结核、矽肺）、肺间质性疾病 （特发性肺纤维化）；II型呼衰常见于气道阻塞和神经肌肉瘫痪（如 膈肌瘫痪）。31、针尖样瞳孔一有机磷中毒、吗啡中毒。32、有机磷中毒一蒜臭味；DKA一烂苹果味；氟化物中毒一苦杏仁味。33、敌百虫禁用2%NaCO3洗胃（敌敌畏）；对氧磷禁用1/5000高镒 酸钾洗胃（对氧磷）。34、阿片类一纳洛酮；亚硝酸盐一亚甲蓝；氟马西尼一苯二氮卓类; 依地酸二钠钙、二筑基丁二钠一金属离子。35、有机磷农药中毒：M样症状副交感神经兴奋症状：支气管平滑肌痉挛、瞳孔缩小、5、白血病的细胞化学鉴别白细胞多数升高：10X109/l为白细胞增大性白血病，100X109/L为高白细胞性白血病，200X109/L为白细胞瘀滞症；少数正常或降低：若1X1C）9/l为白细胞不增大性白血病骨髓三系减少：红系J、粒系J、巨核系1原始细胞：原始细胞，骨髓有核细胞的30%为急性白血病诊断标准骨髓增生：90%增生活跃（主要为原始细胞）急淋急粒急单过氧化物酶MPO()f (+)()一 (+)糖原染色PAS+,块状（）或（+）()或(+ )非特异性脂酶NEC()或(+ ),NaF<50%+ , NaF 抑制 >50%中性粒细胞碱性磷酸酶NAPt正常或减少正常或增加Auer小体+急淋：过氧化物酶阴性、糖原染色呈块状、非特异性脂酶阴性、Auer 小体阴性。急粒：过氧化物酶可呈强阳性、Auer小体阳性。急单：非特异性脂酶阳性，能被NaF抑制、Auer小体阳性。腹痛腹泻、心动过缓、大汗、流泪流涎、肺部湿罗音N样症状肌肉震颤中枢神经系统症状昏迷正常胆碱酯酶活力100%。轻度70%50%；中度50%30%；重度30%。36、阿托品只能解除M样症状，并不能恢复胆碱酯酶活力，RBC内 胆碱酯酶被抑制后，需待数月（因RBC的半衰期为120天）至RBC 再生后全血胆碱酯酶活力才能自行恢复。37、阿托品化指征：口干、皮肤干燥、心率增快、肺部啰音消失、瞳 孔扩大。38、解磷定可解除N样症状和恢复胆碱酯酶活力。39、恶性高血压与缓进型高血压的区别要点：有无肾功能不全。40、高血压脑病（缓慢升高）与高血压危象（急剧升高）的区别要点： 血压是缓慢严重升高还是短期急剧升高。41、高血压合并糖尿病、慢性肾脏病、心衰，血压应控制在 130/80mmHg 以下。42、非二氢毗咤类钙通道阻滞剂（维拉帕米）一可抑制心肌收缩性、 自律性、传导性，导致心率I ;二氢毗咤类钙通道阻滞剂（硝苯地平） 一可致窦性心动过速，使心率t o43、冠脉狭窄分度：轻度狭窄30%；中度狭窄50%；重度狭窄70%。44、诊断冠心病最有价值的无创性检查方法：心电图运动负荷试验； 心电图是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的方法。45、急性心梗最常累计冠状动脉左前降支，故左心室前壁最易发生缺 血性梗死。46、心绞痛疼痛典型部位位于胸骨后，可波及心前区，常反射至左肩、 左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽部、下颌部。47、绝大部分消化性溃疡大出血患者可经保守治疗，仅少数需手术治 疗，保守治疗止血首选PPI。48、胃溃疡癌变时：腹痛失去节律性，大便隐血试验持续阳性。49、消化性溃疡急性穿孔多发生于胃前壁或十二指肠前壁；慢性穿孔 多位于胃后壁或十二指肠后壁；临床上，急性穿孔远多于慢性穿孔。 50、良恶性溃疡鉴别：良性溃疡（胃溃疡）|恶性溃疡（胃癌）胃酸正常或稍低，无真性缺酸;龛影位于胃腔轮廓之外；黏膜皱裳中断；胃酸正常或稍低，无真性缺酸;龛影位于胃腔轮廓之外；黏膜皱裳中断；真性酸缺乏；龛影位于胃腔轮廓之内；皱裳向溃疡集中；6、中性粒细胞碱性磷酸酶t ：急淋、急单、慢粒急性变、再障、类 白血病反应（t t t t ）；中性粒细胞碱性磷酸酶I ：急粒、慢粒、PNHo7、急淋化疗方案：诱导缓解VP方案、DVP方案、DVLP方案V：长春新碱P：泼尼松D：柔红霉素L：左旋门冬酰胺酶缓解后治疗HDAra C：身剂量阿糖胞甘、HD MTX：身剂量甲氨蝶吟8、急单化疗方案:诱导缓解DA （3+7）方案、HA方案、全反式维A酸D：柔红霉素A：阿糖胞昔H：高三尖衫酯碱缓解后治疗HDAra C、HSCT （异基因造血干细胞移植）8、急淋复发：多在完全缓解后2年内发生；最常见复发部位：骨髓;最常见髓外复发部位：中枢神经系统，其次为睾丸。9、慢粒与慢淋鉴别：慢粒慢性髓细胞白血病；巨脾为最显著体征；可出现胸骨中下段压 痛；骨髓粒系增生活跃；Ph染色体阳性t（9； 22）（q34； qll）； 化疗首选羟基胭慢淋骨髓淋巴系增生活跃；化疗常用苯丁酸氮芥知识点：中枢神经系统白血病化疗药物难以通过血脑屏障，多采用鞘内注射MTX；睾丸白血病常出现单侧睾丸无痛性肿大，但也因双侧照射；巨脾：慢粒急性变、血吸虫；Ph染色体阳性：慢粒；Ph染色体阴性：慢淋；中性粒细胞碱性磷酸酶明显增高：类白血病反应；Auer小体阴性：急淋;能被NaF抑制:急单M5；M3：全反式维A酸；无肝脾淋巴结肿大：再障；缺铁性贫血：核老浆幼；巨幼细胞性贫血：核幼浆老。输血1、成分输血的优点：安全、高效、有效保存、保护血液资源。2、全血的冷藏保存条件与红细胞相同，因此在保存过程中，其他血 液成分（如血小板、粒细胞、不稳定的凝血因子）活性将逐渐降低。3、常用血液成分特性：浓缩红细胞各种急性失血、慢性贫血、心功能不全者输血洗涤红细胞对白细胞凝集素有发热反应者、肾功能不能耐受库存血中之高钾者去白细胞的红细胞多次输血后产生白细胞抗体者、预期需要长期或反复输血者血小板制剂再障、血小板低下FFP和FP （新鲜多种凝血因子缺乏症、肝胆疾患引起的凝血障碍、3、合理输血冻干血浆和冻干血浆）大量输库血后的出血倾向冷沉淀血友病甲、纤维蛋白缺乏症失血量处理原则<20% (即<800ml)不必输血，可输晶体或胶体液20%30% (即 8001200ml)输晶体或胶体液，很少输红细胞，不输全血30%40% (即 12001600ml)输晶体和胶体，快速扩容，可输红细胞和全血>40% (BP>1600ml)输晶体和胶体，快速扩容，需输红细胞和全血4、卫生部输血指南：Hb>100g/L不输血；Hb<70g/L输浓缩红细胞;Hb为70100g/L视情况而定。5、输血不良反应：溶血反应最严重输血并发症；术中病人无法主诉症状， 最早征象是不明原因血压下降和手术野渗血； 迟发性溶血反应多发生在输血后714天，表现 为不明原因发热、贫血、黄疸和血红蛋白尿（尿 呈浓茶样或酱油样）。发热最常见的非溶血性输血不良反应；发病机制 主要为输入血液中的白细胞和患者血浆中的白细胞抗体发生免疫反应，去除血液中的白细胞可有效预防此反应。过敏反应细菌污染反应循环超负荷疾病传播疾病传播无发热；全身皮疹、尊麻疹、支气管痉挛甚 至休克死亡输血后立即出现内毒素性休克和DIC；原因为 采血和贮存环节中被细菌污染，以革兰阴性杆菌 多见；治疗因立即停止输血，并对血袋内血液 送细菌培养；最易引起细菌污染反应的血液制 品是浓缩血小板（因其在常温下保存，有利于细 菌繁殖）。原因为输血过多、过快；表现为急性心衰和 肺水肿。病毒传播：EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒（乙、 丙）、HIV、人类T细胞白血病病毒。传播病毒危 险性最大的血液成分是白细胞。细菌传播：布氏杆菌其它：梅毒、疟疾6、患者签署输血治疗同意书，经治医师填写临床输血申请单； 血液发出后，受血者和供血者血液应保存至少7天；受血者配血试验 的血标本必须是输血前3天之内的。心力衰竭1、基本病因:缺血性心肌损害冠心病心肌缺血、心梗（最常见）心肌炎和心肌病病毒性心肌炎、原发性扩张性心肌病（最常见）心肌代谢障碍糖尿病性心肌病（最常见）、甲亢心后负荷过重（大动脉压）高血压、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄前负荷过重（容量负荷、心室舒张末期压/容积）瓣膜关闭不全：主闭、二闭、三闭左右心分流：房缺、室缺循环血量增加：慢性贫血、甲亢2、诱因：最常见最重要诱因：感染（尤其是呼吸道感染）；心率失常（房颤最主要）3、代偿机制：Frank Starling机制在一定限度内增加刖负荷，可使回心血量增加，心 室舒张末期容积增大，从而增加心排量，提高心脏 做功量。心肌肥厚和心室重构当心脏后负荷增加时，常以心肌肥厚为主要代偿机 制，心肌肥厚时，心肌细胞肥大，但数目不增加， 而易心肌纤维增多为主，使心肌顺应性下降，舒张 功能降低，心室舒张末期压力增高。神经体液代偿机制交感一肾素一血管紧张素一醛固酮系统激活，去甲 肾上腺素、血管紧张素、醛固酮释放增多。4、心衰时，脑钠肽BNP、心钠肽ANP、精氨酸加压素、内皮素均t o5、心衰分类：急性、慢性；左、右、全心；收缩、舒张；低排、高 排；无症状、充血性。无症状心衰：指左室已有功能不全、左室射血分数降至50%以下而无 心衰症状者。高排出量心衰常见于：妊娠、贫血、甲亢、动静脉屡、脚气病。“妊 贫甲动脚”（脚气病主要病理变化为小血管扩张，周围血管阻力降低，血循环加 速，使回心血量t，心排出量f ）6、心衰分期：A期心衰高危期，无器质性心脏病或心衰症状，如高血压、使用心肌毒性药物B期已有器质性心脏病变（如左室肥厚，LVEF降低），但无心衰症 状C期器质性心脏病变，既往或目前有心衰症状D期需要特殊干预治疗的难治性心衰7、心衰分级和心梗分级:心衰NYHA分级心梗Killip分级I级一般体力活动不受限：一般体 力活动不引起疲乏、心悸、呼 吸困难、心绞痛无明显心里衰竭，无肺部啰音及第三心音II一般体力活动轻度受限：一般有左心衰，肺部啰音50%肺野级体力活动可出现疲乏、心悸、 呼吸困难、心绞痛III级体力活动明显受限：少于一般 体力活动及出现皮肤、心悸、 呼吸困难、心绞痛有急性肺水肿，肺部啰音50%肺野IV级不能从事任何体力活动：休息时也出现有心源性休克表现8、治疗：利尿剂：治疗心衰最常用药物。原理：排钠排水减轻心脏前负荷。副作用：电解质紊乱，尤其是高钾或低钾。睡嗪类氢氯睡嗪；副作用：低钾、高尿酸速尿吠塞米；副作用：低钾保钾利尿剂螺内酯（安体舒通）、氨苯蝶咤、阿米洛利；副作用：高钾血管紧张素转换酶抑制剂ACEI：作用机制a、抑制肾素一血管紧张素系统，抑制交感神经兴奋性，延 缓和改善心室重构；b、抑制缓激肽降解，使具有扩血管作用的前列腺素生成增 多；C、推迟充血性心衰进展，改善预后，降低远期死亡率。副作用低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、干咳禁忌症低血压、双肾动脉狭窄、肾衰（血肌酎225umol/L）、血血管紧张素II受体阻滞剂ARBs：氯沙坦、缀沙坦；ACEI引起干咳 不能耐受者可使用ARBSo钾5.5mmol/L、妊哺常用制剂卡托普利（最早）、贝那普利应用特占八、贝那普利半衰期较长，1/3经肝脏排泄，故适用于有早期肾 功能损害者；干咳不能耐受者改用ARB制剂。B受体阻滞剂：比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛；禁忌症：支哮、 心动过缓、重度房室阻。洋地黄：正性肌力抑制心肌细胞膜上Na K ATP酶，使细胞内Na t , Na与Ca交换增加，使细胞内Ca浓度t而使心肌收 缩力加强。负性传导抑制心脏传导系统，尤其是房室交界，使心率J迷走神经兴奋作用独特优点适应症慢性心衰，尤其是伴快速心率者（室上速、房颤）禁忌症预激综合征伴房颤；病态窦房结综合征；急 性心梗24h内；肥厚性心肌病；心包缩窄所致 心衰；重度房室传导阻滞；肺心病心衰；舒 张性心衰属于红细胞破坏过度所致贫血。4、贫血表现：一般表现疲乏、困倦、无力为最早和最常见症状皮肤黏膜皮肤黏膜苍白为最常见体征呼吸系统呼吸加快、活动时心慌气促循环系统组织缺氧，心率加快，脉搏有力，脉压增大，贫血性心脏病中枢神经系统头晕头痛耳鸣、嗜睡、注意力不集中消化系统消化不良、食欲减退、腹胀泌尿系统血管外溶血表现为胆红素尿和高尿胆原尿；血管内溶血表现为高血红蛋白血症和含铁血黄素尿生殖系统性欲改变、月经不调5、诊断：病因诊断：最重要。Hb和红细胞计数为诊断最可靠指标。判断贫血严重程度：Hbo网织红细胞计数可间接反应骨髓红系增生情况，并可作为贫血治疗 效果的早起指标。缺铁性贫血1、体内铁的分布贮存铁铁蛋白、含铁血黄素功能状态血红蛋白铁（最主要）、肌红蛋白铁、转铁蛋白铁、乳铁毒性反应胃肠道：厌食是最早表现；心率失常：室早二联律最常见；心电图：快速房性心律失常伴传导阻滞是洋地黄重度特征性表现；中枢神经系统：黄视、绿视。中毒处理停用洋地黄；快速心律失常选用利多卡因；严禁电复律。血管扩张剂：小动脉扩张剂、小静脉扩张剂、同时扩小动静脉剂。急性左心衰1、为急性肺水肿表现：咳粉红色泡沫样痰。2、治疗：体位：坐位，双腿下垂，减少静脉回流；高流量吸氧；吗啡: 镇痛镇静，减少心肌耗氧量；吹塞米快速利尿；血管扩张剂：硝 酸甘油、硝普钠；正性肌力药：多巴胺、多巴酚丁胺；洋地黄（急 性心梗24h内禁用）。高血压1恶性高血压（急进性高血压）：病理特点以肾小动脉纤维素样坏死为突出特点临床特点起病急骤，多见于中青年；血压显著升高，舒张压持 续三130mmHg；头痛、视力模糊、眼底渗出、出血、视乳头水肿；以肾脏损害为突出表现，表现为持续性蛋白 尿、血尿、管型尿，伴肾功能不全；进展迅速，预后差， 常死于肾衰竭、脑卒中、心力衰竭。2、鉴别:肾实质性高血压先有肾病后有高血压高血压肾损害先有高血压后有肾损害肾血管性高血压单侧或双侧肾动脉狭窄一肾缺血一肾素一血管紧 张素一醛固酮系统激活；上腹部可闻及高调样血 管杂音；肾动脉造影可确诊。原发性醛固酮增多症高血压+低血钾嗜倍细胞瘤阵发性高血压，血尿儿茶酚胺及其代谢产物增加主动脉缩窄上肢血压下肢血压、上下肢血压不等皮质醇增多症库欣综合征（向心性肥胖、紫纹、多毛），糖皮质 激素有弱的醛固酮作用。3、降压目标：一般目标：140/90mmHg以下；高血压合并糖尿病或肾病: 130/80mmHg以下;老年收缩期高血压:140150mmHg/90mmHg, 舒张压不低于65-70mmHgo4、降压药：AC日ARBB受体阻滞剂CCB利尿剂对一代谢改善胰岛素扩张出球增加胰岛对血糖、使血糖、影响抵抗；减少尿小动脉；素抵抗；血脂无影血脂、血蛋白；对血脂减少尿蛋使血脂升响尿酸增无影响白；对血高高脂无影响适应症高血压+左室同 ACEI,高血压+高血压+高血压+肥厚/心衰/心刺激性干劳力性心心绞痛/心衰+老梗后/糖尿病咳副作用绞痛/心老年收缩年收缩肾病少梗后/快期高血压期高血速心率失/周围血压常管病禁忌症双肾动脉狭同 ACEI哮喘、急心衰、房痛风、高窄、高血钾、性心衰、室传导阻血脂、妊妊娠、血肌重度房室滞娠酉千 >225umol/L阻、周围血管病、COPD5、知识点小结：对血脂有影响：B受体阻滞剂、利尿剂；对血脂无影响：ACEI、ARB、CCB；AC日最佳适应症：高血压合并左室肥厚、高血压合并糖尿病肾病;a受体阻滞剂：适应症：高血压合并前列腺肥大；禁忌症：体位性低血压。高血压合并心肌梗死病史：首选B受体阻滞剂；高血压合并急性心肌梗死：首选ACEI；高血压合并稳定性心绞痛：首选CCB；高血压急症：首选硝普钠。（指短期内收缩压>200mmHg和或舒张压 >130mmHg）6、顽固性高血压（难治性高血压）原因：血压测量错误；降压方案 不合理；药物干扰降压效果；容量超负荷；胰岛素抵抗；继发性高血 压（如肾动脉缩窄、原醛症）。冠心病1、动脉粥样硬化最主要危险因素：高脂血症；Lp （a）增高是独立危险因素；危险因素不包括：饮酒。2、降脂药物:他汀类贝特类烟酸类树脂类代表药物辛伐他汀洛伐他汀吉非贝特非诺贝特烟酸阿昔莫司考来烯胺（消胆胺）考来替哌作用机制为 HMGCoA还原酶抑制剂促进TG和VLDL分解和胆固醇逆向 转运抑制脂肪组 织脂解，减 少肝VLDL合 成和分泌与肠道内胆酸 不可逆结合，阻断胆固醇重 吸收3、冠心病分类:主要作用主要降低血 胆固醇，也降 低血甘油三 酯主要降低血 甘油三酯，也降低血胆 固醇降低血总胆固醇和甘油三酯降低血总胆固醇适应症以胆固醇升 高为主的混 合型高脂血 症以甘油三酯 升高为主的 混合型高脂 血症以甘油三酯 升高为主的 混合型高脂 血症以胆固醇升高 为主的混合型 高脂血症急性冠脉综合征ACS不稳定性心绞痛、ST段抬高性心梗、非ST段抬高性心梗慢性冠脉病CAD稳定性心绞痛、冠脉正常的心绞痛、无症状性心肌缺血、缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）4、稳定性心绞痛不稳定性心绞痛冠脉病变稳定的粥样硬化斑块不稳定粥样斑块继发病理改变：斑块内出血、斑块纤维帽出现裂痕、表面有血小板聚集劳力负荷劳力负荷增加可诱 发心绞痛，停止活动 后症状可消除劳力负荷可诱发心绞痛，停止后胸痛不缓解硝酸甘油能缓解不能缓解心电图ST段下移NO.lmv变异性心绞痛发作时ST段抬高治疗首选硝酸甘油变异性心绞痛首选钙通道阻滞剂5、变异性心绞痛与急性心梗:变异性心绞痛急性心梗冠脉病变为冠脉痉挛所致，受累血管既可以是正常冠脉，也可是病变冠脉常为冠状动脉粥样硬 化所致，受累血管为 病变冠脉发作情况常在安静时发作，与劳累及精神紧 张无关，即发生与心肌耗氧量增加 无关常在安静时发作，诱因不明显硝酸甘油多次使用可能缓解胸痛往往不能缓解心电图ST段抬高ST段抬高心肌酶学正常肌钙蛋白T、1增高血流动力学一般无改变可有改变6、心绞痛与ST段抬高性急性心梗:心绞痛ST段抬高性急性心肌梗死胸痛：诱因部位劳累、情绪激动、饱食、受寒诱因不明显胸骨后，但可在较低位置或性质持续时间发作频率硝酸甘油疗效胸骨后压榨性短，数分钟频繁发作可缓解上腹部压榨性，但疼痛更剧烈常，持续数小时或数天不频繁发作不能缓解气喘或肺水肿极少可有血压可升高降低甚至休克心率失常发生率低各种心率失常，以室早最常见心包摩擦音无可有发热无常有外周血白细胞正常常升高血沉正常常增快心肌坏死标志物正常升高心电图稳定性心绞痛ST段下降 O.lmv；变异性心绞痛 ST段抬高ST段抬高，呈特征性和动态性改变7、心梗常考临床表现:心率失以室早最常见；常室颤是主要死亡原因；室颤先兆：室早5次/min、成对室早、短阵室速、多源性室速、RonT前壁心肌梗死易发生室性心律失常；下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞；”下水道阻塞”若前壁心肌梗死发生房室传导阻滞，则表明梗死范围广泛，病情严重低血压疼痛是血压下降未必是休克，疼痛缓解而血压降低为休克表现休克多为心源性休克，为心肌广泛坏死、心排出量降低所致心衰以急性左心衰最常见，少见右心衰8、ST段抬高性心梗：发病率：常见；发病原因：大块心肌梗死，累及心室壁大部分或室壁全层；心电图特征：宽而深大的病理性Q波；ST段弓背向上抬高；T波倒置；心电图动态改变：a、起病数小时内，出现异常高大的T波；b、数小时后，ST段弓背向上抬高；c、病理性Q波出现，80%可永久存在；d、T波倒置，可永久存在。9、总结：ST段抬高见于：ST段抬高性心梗、变异性心绞痛、急性心包炎、早期复极综合征；病理性Q波见于：ST段抬高性心梗、肥厚性心肌病、扩张性心肌病、病毒性心肌炎；无病理性Q波：急性心包炎、非ST段抬高性心梗。10、心肌酶学改变:肌红蛋白t在急性心梗后出现最早，也十分敏感，但特异性不强肌钙蛋白1f 34h后升高，1124h达高峰,710天恢复正常肌钙蛋白Tf 34h后升高，2448h达高峰，1014天恢复正常肌酸激酶同工酶CKMBt4h内升身，16 24h达iWj峰，3 4天恢复正 常；能反应心肌梗死范围，高峰出现时间能判 断溶栓治疗是否成功肌酸激酶CKt 6 10h内升图，12h达iWj峰，3 4天恢复正常11、并发症:乳头肌功能失调或断裂最常见并发症；二尖瓣乳头肌缺血坏死，可导致二尖 瓣脱垂或关闭不全，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心肌梗死心脏破裂多为心室