高血压的诊断及治疗进展精选PPT.ppt

现在学习的是第1页，共100页 高血压诊断和治疗可能是医学史上错误与误导最多的病状高血压诊断和治疗可能是医学史上错误与误导最多的病状 1836年左右年左右:认为高血压是血液过多所致认为高血压是血液过多所致,治疗治疗-放血：放血：蚂蟥或静脉切开蚂蟥或静脉切开1930年代：年代：Eminencebased medicine.1931年年,波士顿著名的心脏病专家波士顿著名的心脏病专家Paul Dudley White 写到写到“高血压是一个很重要的代偿机制高血压是一个很重要的代偿机制,即使我们能控制它即使我们能控制它 也别去招惹它也别去招惹它.”Hay1931年年在在英国医学杂志英国医学杂志(2:4347)写到写到”对于一个对于一个 高血压患者高血压患者,最危险的事情是发现自己患有高血压最危险的事情是发现自己患有高血压,因为一旦因为一旦 发现自己有高血压发现自己有高血压,肯定要尝试一些愚蠢的方法来降低它。肯定要尝试一些愚蠢的方法来降低它。1940年代年代:“高血压是一个症状不是一个病高血压是一个症状不是一个病.”Leave it alone.治疗高血治疗高血 压应该象治疗发烧一样压应该象治疗发烧一样;对一个发热病人对一个发热病人,不能只去降低体温不能只去降低体温 而不管原因而不管原因;不能仅治疗不能仅治疗“数字数字”。这种观点使得这种观点使得19301940年代年代,高血压的治疗问题很多高血压的治疗问题很多.现在学习的是第2页，共100页 现在学习的是第3页，共100页FDR年份年份 血压血压 并发症并发症 治疗治疗1935(53岁岁)136/78 1937 162/98 苯巴比妥钠苯巴比妥钠1937-1941 170-180/90-100 低盐低盐,低脂低脂,按摩按摩,洋地黄洋地黄1941 188/105 心脏扩大心脏扩大 多发腔梗多发腔梗 1944 186/108 充血性心衰充血性心衰,肾衰肾衰 1944-1945 180-230/110-126 充血性心衰充血性心衰,肾衰肾衰1945.4.12 脑出血死亡脑出血死亡,享年享年63岁岁 误诊误诊:极度疲劳极度疲劳,阵发夜间呼吸困难阵发夜间呼吸困难,轻度活动便气促轻度活动便气促,心衰心衰.他的保健医生认为是气管炎他的保健医生认为是气管炎,过敏过敏,感冒；民主党说，总感冒；民主党说，总 统健康良好，女儿坚持请会诊。统健康良好，女儿坚持请会诊。现在学习的是第4页，共100页现在学习的是第5页，共100页现在学习的是第6页，共100页对高血压专科医师的临床技能有专门的要求对高血压专科医师的临床技能有专门的要求主要任务主要任务需要的技术和知识；需要的技术和知识；1 1、白大衣高血压、白大衣高血压熟悉各种血压记录方法及结果分析，解释血压熟悉各种血压记录方法及结果分析，解释血压结果不同的原因；结果不同的原因；2 2、难治性高血压、难治性高血压病因诊断：继发性高血压，血压调控，影响血压调节病因诊断：继发性高血压，血压调控，影响血压调节及治疗的因素，及治疗的因素，各种治疗的优缺点、降压效果、副作用，各种治疗的优缺点、降压效果、副作用，影响血压测量的因素；影响血压测量的因素；3 3、对降压药的副反应较多较大、对降压药的副反应较多较大 的患者的治疗的患者的治疗临床药理学知识，用药障碍；临床药理学知识，用药障碍；4 4、继发性高血压：、继发性高血压：肾性高血压的病因学知识及诊断方法肾性高血压的病因学知识及诊断方法肾上腺皮质、髓质疾病的病因及诊断方法肾上腺皮质、髓质疾病的病因及诊断方法皮质醇增加及相关综合症皮质醇增加及相关综合症其他药物反应，先天或获得性某些综合症其他药物反应，先天或获得性某些综合症单基因引起的高血压及低血压病单基因引起的高血压及低血压病5 5、伴复杂血管疾病的高血压、伴复杂血管疾病的高血压熟悉与治疗经验：熟悉与治疗经验：脑血管病、动脉硬化综合症脑血管病、动脉硬化综合症大动脉炎、主动脉夹层、纤维肌发育不良大动脉炎、主动脉夹层、纤维肌发育不良6 6、伴其他需复杂药物治疗的情况、伴其他需复杂药物治疗的情况抑郁、老年病、慢肺抑郁、老年病、慢肺现在学习的是第7页，共100页社区高血压筛查社区高血压筛查非偏性测量方法，非偏性测量方法，流行病，高血压分类指南；流行病，高血压分类指南；质量控制质量控制熟悉近来的指南、综述、数据处理熟悉近来的指南、综述、数据处理、干预、实验结果并根据中国实际、干预、实验结果并根据中国实际来应用；来应用；新治疗体系新治疗体系工作现场控制血压；工作现场控制血压；效价比效价比医疗经济，效价分析医疗经济，效价分析药药评估评估临床实验结果。临床实验结果。现在学习的是第8页，共100页现在学习的是第9页，共100页现在学习的是第10页，共100页现在学习的是第11页，共100页 2.舒张压舒张压/单纯收缩期高血压最有害单纯收缩期高血压最有害?Which one?SBP140，而而DBP90 危害：危害：增加左室做功，肥厚，增加左室做功，肥厚，增加增加CVD危险危险3 4倍。倍。对对50岁以下的人危害岁以下的人危害?青年人青年人 舒张压增高为主舒张压增高为主.现在学习的是第12页，共100页 治疗单纯收缩期高血压，能降低心脑血管病发病治疗单纯收缩期高血压，能降低心脑血管病发病现在学习的是第13页，共100页现在学习的是第14页，共100页现在学习的是第15页，共100页现在学习的是第16页，共100页现在学习的是第17页，共100页现在学习的是第18页，共100页现在学习的是第19页，共100页 尿微量白蛋白尿微量白蛋白(最早最早)高血压靶器官损害的识别高血压靶器官损害的识别 颈动脉超声颈动脉超声,踝臂比踝臂比 眼底眼底 X线、超声线、超声心脏几何形态改变：心脏几何形态改变：心脏肥厚心脏肥厚左室重量左室重量相对壁厚度（室壁厚度相对壁厚度（室壁厚度/心腔半径）心腔半径）正常人正常人125克克/m20.45向心性重塑向心性重塑125克克/m20.45向心性肥厚向心性肥厚125克克/m20.45 CVD危险程度大危险程度大偏心性肥厚偏心性肥厚125克克/m20.45 现在学习的是第20页，共100页心心 心脏肥厚的电图诊断：心脏肥厚的电图诊断：EstesB Sokolon-Lyon:SV1+RV5,V635mm或或38mm，C McPhie:胸前最高胸前最高R波与最慢波与最慢S导的导的S之和之和45mm，D Minnesota 编码：编码：Cornell电压标准（最特异敏感的方法）电压标准（最特异敏感的方法）男男女女SV3+RV128mm20mm 现在学习的是第21页，共100页心心心脏肥厚的早期心电图改变：心脏肥厚的早期心电图改变：a)左房大：左房大：P波间期波间期0.12秒秒 P波双峰间的切迹时间波双峰间的切迹时间0.04秒秒 导导P波间期波间期/PR段段1.6 PV1第二切迹第二切迹0.04秒秒b)心肌传导延迟，纤维化心肌传导延迟，纤维化:(RavL+Sv3)QRS间期间期2440MV/msec现在学习的是第22页，共100页 心脏舒张功能障碍心脏舒张功能障碍(超声超声)：DT（减速时间）：正常（减速时间）：正常150-250 msec(从从E速到速到O的时间的时间)，IRT(等容舒张时间等容舒张时间)：105 msec，（1个心跳后左室射血个心跳后左室射血血流经血流经 二尖辨为下次心跳储备血的时间），二尖辨为下次心跳储备血的时间），E:心室舒张早期峰充盈相，心室舒张早期峰充盈相，A:房相充盈速率，房相充盈速率，E/A1.5均不正常。均不正常。现在学习的是第23页，共100页便宜、容易便宜、容易敏感性敏感性差差 特异性特异性 胸部胸部X线平片线平片差差 心电图心电图不敏感不敏感 超声超声Ok敏感敏感能同时测心功能能同时测心功能 核磁核磁 最敏感最敏感贵贵 常用诊断左心肥厚的方法比较：常用诊断左心肥厚的方法比较：特异特异现在学习的是第24页，共100页现在学习的是第25页，共100页 4,1930年代年代1990年代年代 降压药物降压药物1930：乌头碱：乌头碱治疗量与中毒量接近，难控制剂量；治疗量与中毒量接近，难控制剂量；1940：硫氰化物，担心氰化物中毒，无副作用则无效果：硫氰化物，担心氰化物中毒，无副作用则无效果 交感神经节阻滞药，儿茶酚胺耗竭（罗芙木）交感神经节阻滞药，儿茶酚胺耗竭（罗芙木）0.050.1mg加利尿剂，加利尿剂，有效，且副作用少：抑郁，疲劳，失眠，多梦。有效，且副作用少：抑郁，疲劳，失眠，多梦。1950：扩血管：肼苯迖嗪：扩血管：肼苯迖嗪 周围交感阻滞剂：呱乙啶周围交感阻滞剂：呱乙啶 单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂 利尿剂（利尿剂（1959年开始用）年开始用）联合治疗联合治疗 盐酸酚苄明（化学性交感神经切除，嗜铬细胞病术前准备）盐酸酚苄明（化学性交感神经切除，嗜铬细胞病术前准备）1960：中枢：中枢 2激动剂，激动剂，阻滞剂阻滞剂1970：阻滞剂，阻滞剂，、阻滞剂阻滞剂，ACE I1980：钙拮抗剂钙拮抗剂1990：ARB现在学习的是第26页，共100页现在学习的是第27页，共100页 常用的常用的降压药物（降压药物（12类，类，68种）种）A、利尿剂：利尿剂：噻嗪类：美托拉宗噻嗪类：美托拉宗:Zaroxdyn 2.5-10mg qd 肾小球滤过率肾小球滤过率 2.5mg，GFR30mmol/L,提示盐皮质类提示盐皮质类固醇固醇 ；若若在低血钾情况下，尿在低血钾情况下，尿 钾钾 30mmol/L，则提示，则提示 不存在盐皮质类固醇不存在盐皮质类固醇。停利尿剂，给患者补钾停利尿剂，给患者补钾10天（天（1.0 Tid）（住院患者，门诊已确诊低血钾（住院患者，门诊已确诊低血钾，可省略（，可省略（2）测血钾测血钾仍低提示盐皮质类固醇过多仍低提示盐皮质类固醇过多血钾正常，停止血钾正常，停止进一进一 步检查步检查若食入甘草酸，甘珀酸钠若食入甘草酸，甘珀酸钠太多太多等等停此类药物停此类药物（3）抽晨血（）抽晨血（10ml）测血浆）测血浆PRA/醛固酮醛固酮现在学习的是第39页，共100页低血钾高血压诊断流程（低血钾高血压诊断流程（2）PRA低（低（1ng/ml/h）,醛固酮正常或升高醛固酮正常或升高血浆醛固酮低或测不到，查：血浆醛固酮低或测不到，查：AME（可视性盐皮质类固醇）（可视性盐皮质类固醇）Liddle氏综合征（氏综合征（ENaC）DOC MR 盐皮质类固醇受体突变盐皮质类固醇受体突变 输完输完 后，抽血后，抽血10ml 测血浆醛固酮测血浆醛固酮/PRA 若血浆醛固酮仍高，或未被抑制若血浆醛固酮仍高，或未被抑制（抑制（抑制30基础水平）基础水平）若血浆醛固酮完全被抑制则排除原醛诊断若血浆醛固酮完全被抑制则排除原醛诊断肾上腺肾上腺CT或或MRI扫描扫描未发现异常未发现异常 发现有肿瘤发现有肿瘤Na+负荷实验负荷实验（普食）（普食）血血K+115mmHg，不做不做有充血性心衰者，不做有充血性心衰者，不做现在学习的是第40页，共100页血浆醛固酮未被抑制血浆醛固酮未被抑制 肾肾CT/MRICT/MRI未发现异常，未发现异常，地塞米松抑制实验地塞米松抑制实验(1mg Bid(1mg Bid 口服口服)2 2天天 测血浆醛固酮测血浆醛固酮 血浆醛固酮明显抑制血浆醛固酮明显抑制 筛查筛查GRA基因嵌合问题基因嵌合问题 氢化可的松氢化可的松12-15mg/m2体表面积体表面积/天天 若发现肿瘤，早晨起床前抽血测醛固酮若发现肿瘤，早晨起床前抽血测醛固酮18羟皮质类固醇（羟皮质类固醇（18OHB）站立活动站立活动2小时后小时后 抽血测醛固酮及抽血测醛固酮及 18OHB血浆醛固酮血浆醛固酮 而而18OHB正常正常血浆醛固酮无血浆醛固酮无反应或更下降反应或更下降 提示增生，内科治疗提示增生，内科治疗（11羟化酶化酶羟化酶化酶17 羟化酶缺乏羟化酶缺乏）特发性增生特发性增生 提示腺瘤应手术治疗提示腺瘤应手术治疗 现在学习的是第41页，共100页现在学习的是第42页，共100页6AM 6AM 抽血抽血10ml,10ml,测醛固酮及测醛固酮及PRAPRA，皮质类固醇，站立活动，皮质类固醇，站立活动2 2小时小时8AM 8AM 抽血（抽血（5ml5ml）测）测PRAPRA及醛固酮，及醛固酮，1818羟基皮质类固醇羟基皮质类固醇卧床，输卧床，输0.9%NaCl 2000ml,40.9%NaCl 2000ml,4小时，小时，滴速滴速500ml/500ml/小时小时12AM12AM：抽血（：抽血（5ml5ml）测醛固酮，）测醛固酮，PRAPRA正常人：输正常人：输0.9%NaCl 0.9%NaCl 后，血醛固酮后，血醛固酮5ng%(140pmol/L)5ng%(140pmol/L)原原 醛醛10ng%10ng%(Harris Principal Internal Medicine&Clinical Chemistry P1842)(Harris Principal Internal Medicine&Clinical Chemistry P1842)现在学习的是第43页，共100页现在学习的是第44页，共100页现在学习的是第45页，共100页现在学习的是第46页，共100页现在学习的是第47页，共100页现在学习的是第48页，共100页现在学习的是第49页，共100页现在学习的是第50页，共100页现在学习的是第51页，共100页现在学习的是第52页，共100页现在学习的是第53页，共100页现在学习的是第54页，共100页现在学习的是第55页，共100页现在学习的是第56页，共100页现在学习的是第57页，共100页现在学习的是第58页，共100页现在学习的是第59页，共100页现在学习的是第60页，共100页现在学习的是第61页，共100页现在学习的是第62页，共100页现在学习的是第63页，共100页现在学习的是第64页，共100页现在学习的是第65页，共100页现在学习的是第66页，共100页现在学习的是第67页，共100页现在学习的是第68页，共100页现在学习的是第69页，共100页现在学习的是第70页，共100页现在学习的是第71页，共100页现在学习的是第72页，共100页现在学习的是第73页，共100页现在学习的是第74页，共100页现在学习的是第75页，共100页现在学习的是第76页，共100页现在学习的是第77页，共100页现在学习的是第78页，共100页现在学习的是第79页，共100页现在学习的是第80页，共100页现在学习的是第81页，共100页现在学习的是第82页，共100页现在学习的是第83页，共100页现在学习的是第84页，共100页现在学习的是第85页，共100页现在学习的是第86页，共100页现在学习的是第87页，共100页现在学习的是第88页，共100页现在学习的是第89页，共100页现在学习的是第90页，共100页现在学习的是第91页，共100页现在学习的是第92页，共100页现在学习的是第93页，共100页现在学习的是第94页，共100页现在学习的是第95页，共100页活性调节活性调节Nedd4-2现在学习的是第96页，共100页现在学习的是第97页，共100页现在学习的是第98页，共100页现在学习的是第99页，共100页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第100页，共100页