麻醉性镇痛药与非精选PPT.ppt

关于麻醉性镇痛药与非关于麻醉性镇痛药与非现在学习的是第1页，共57页疼痛产生的机制疼痛产生的机制v有研究证实外周组织损伤通过外周敏化和中枢敏化机制有研究证实外周组织损伤通过外周敏化和中枢敏化机制来调节神经系统的反应性，外周敏化和中枢敏化促使了来调节神经系统的反应性，外周敏化和中枢敏化促使了组织损伤后痛觉过敏状态的形成组织损伤后痛觉过敏状态的形成现在学习的是第2页，共57页外周敏化外周敏化 炎性介质炎性介质炎症炎症交感神经末梢交感神经末梢 组织损伤组织损伤 K+H+5-HT 细胞因子细胞因子 血清素血清素 P物质物质 嘌呤嘌呤 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子缓激肽缓激肽 组胺组胺 前列腺素前列腺素 神经激肽神经激肽 转导敏感性转导敏感性 高阈伤害性感受器高阈伤害性感受器 低阈伤害性感受器低阈伤害性感受器 现在学习的是第3页，共57页中枢敏化中枢敏化 伤害性感受传入伤害性感受传入背角神经元兴奋性呈活性依赖性升高背角神经元兴奋性呈活性依赖性升高 脊髓背角（整合）脊髓背角（整合）脊丘系、网状系统脊丘系、网状系统A、c纤维纤维 外周敏化（兴奋阈外周敏化（兴奋阈、诱发和自发放电、诱发和自发放电）皮层中枢痛超敏皮层中枢痛超敏现在学习的是第4页，共57页临床表现形式临床表现形式v 异常疼痛：非疼痛刺激诱发的疼痛反应异常疼痛：非疼痛刺激诱发的疼痛反应v 痛觉过敏：痛阈降低、疼痛样刺激导致的疼痛反应痛觉过敏：痛阈降低、疼痛样刺激导致的疼痛反应v 痛觉超敏：疼痛刺激诱发的超强度疼痛反应痛觉超敏：疼痛刺激诱发的超强度疼痛反应现在学习的是第5页，共57页临床表现形式临床表现形式v在高强度炎性疼痛刺激下在高强度炎性疼痛刺激下A-和和A-纤维也可被诱导参与疼痛信号的传递，与纤维也可被诱导参与疼痛信号的传递，与A-和和C纤维不同，纤维不同，这部分信息不能被脊髓过滤，也不能被经典的镇痛药所抑制，引起神经可塑性改变这部分信息不能被脊髓过滤，也不能被经典的镇痛药所抑制，引起神经可塑性改变v较小的外周刺激即可激活较小的外周刺激即可激活CNS疼痛反应，使神经系统处于高激惹状态。轻触皮肤会引起极大痛苦，刺激疼痛反应，使神经系统处于高激惹状态。轻触皮肤会引起极大痛苦，刺激停止后但这种触觉痛还会持续存在停止后但这种触觉痛还会持续存在v目前以药物阻断目前以药物阻断NMDA和腺苷单磷酸丙氨酸（和腺苷单磷酸丙氨酸（AMPA）受体激活来防止和治疗中枢敏化）受体激活来防止和治疗中枢敏化现在学习的是第6页，共57页 疼痛产生机制的研究进展疼痛产生机制的研究进展v在过去在过去2020年间，随着系统神经生物学、行为分析学、分子年间，随着系统神经生物学、行为分析学、分子遗传学以及细胞分子生物学的迅猛发展，人们对各种理化遗传学以及细胞分子生物学的迅猛发展，人们对各种理化因素所致的疼痛产生的分子机制有深入了解因素所致的疼痛产生的分子机制有深入了解现在学习的是第7页，共57页 疼痛产生机制的研究进展疼痛产生机制的研究进展v从细胞分子水平相继鉴定出许多新的介导疼痛的特异性从细胞分子水平相继鉴定出许多新的介导疼痛的特异性受体和离子通道受体和离子通道v中枢内源性疼痛调控机制的形成是机体适应环境进化的结中枢内源性疼痛调控机制的形成是机体适应环境进化的结果果现在学习的是第8页，共57页v脑干被认为在外周伤害性信号传入中起调控作用脑干被认为在外周伤害性信号传入中起调控作用v导水管周围灰质（导水管周围灰质（PAG）和延髓头端腹内侧区）和延髓头端腹内侧区（RVM）、中缝大核）、中缝大核（NRM）、网状巨细胞核）、网状巨细胞核部均参与了对脊髓痛觉信号的调控，构成慢性疼部均参与了对脊髓痛觉信号的调控，构成慢性疼痛的痛的“脑干下行调控系统脑干下行调控系统”v该系统对脊髓伤害性信息传递调控呈下行易化和抑制双向性该系统对脊髓伤害性信息传递调控呈下行易化和抑制双向性Xu M,Kim CJ,Neubert MJ,et al.Pain,2007,127:253-262 疼痛产生机制的研究进展疼痛产生机制的研究进展现在学习的是第9页，共57页与疼痛相关的受体及神经递质与疼痛相关的受体及神经递质v受体：受体：阿片受体，阿片受体，肾上腺素能受体，肾上腺素能受体，GABAGABA受体，受体，5-HT5-HT受体，腺苷受体，神受体，腺苷受体，神经激肽受体，经激肽受体，NMDANMDA受体和非受体和非NMDANMDA受体等受体等v神经调质：神经调质：谷氨酸、谷氨酸、SPSP、CGRPCGRP、神经生长因子等以及一些内源性介质如、神经生长因子等以及一些内源性介质如PGPG、NONO、阿、阿片肽和肾上腺素能递质片肽和肾上腺素能递质现在学习的是第10页，共57页镇痛药的分类镇痛药的分类非甾体抗炎药非甾体抗炎药其他其他2受体激动剂受体激动剂阿片类药阿片类药局部麻醉药局部麻醉药NMDA受体拮抗药受体拮抗药现在学习的是第11页，共57页v OpioidslNon-lipophilic:MorphinelLipophilic:Fentanyl,Sufentanil,Alfentanil,Pethidine,Hydromorphone,Diacetylmorphine,Buprenorphine,ButorphanolvNon-opioidsa2-adrenergic agonists:Clonidine,Dexmedetomidine,ST914,Tizanidine5(in experiment)Anticholinesterases:NeostigmineBenzodiazepines:MidazolamSteroids:MethylprednisoloneNMDA-receptor antagonist:KetamineEndogenous nucleosides:Adenosine6(in experiment)Miscellaneous:Tenoxicam,Somatostatin,Octreotide,Droperidol,Calcitonin各类镇痛药的代表药物各类镇痛药的代表药物现在学习的是第12页，共57页罂粟罂粟鸦片鸦片吗啡吗啡割、渗、晒割、渗、晒提取提取乙酰化乙酰化合成镇痛剂合成镇痛剂杜冷丁（Dolantin)美沙酮 (Methadone)芬太尼 (Fontanyl)海洛因海洛因现在学习的是第13页，共57页麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药v又称阿片类镇痛药，通过激动阿片受体而产生强烈的镇痛作用，连续又称阿片类镇痛药，通过激动阿片受体而产生强烈的镇痛作用，连续使用易产生耐受性和成瘾性使用易产生耐受性和成瘾性v现已发现四种阿片类受体现已发现四种阿片类受体、和和受体，各类受体都存在受体，各类受体都存在不同的亚型不同的亚型现在学习的是第14页，共57页阿片类的作用机制阿片类的作用机制v 阿片受体激活，可抑制突触前的释放和抑制兴奋性递质的突触后反应阿片受体激活，可抑制突触前的释放和抑制兴奋性递质的突触后反应v 神经调节的细胞机制可能包括神经调节的细胞机制可能包括K+、Ca+的传导性变化的传导性变化v 鞘内或硬膜外给药可通过脊髓背角水平干扰疼痛冲动的传递鞘内或硬膜外给药可通过脊髓背角水平干扰疼痛冲动的传递v 从中脑导水管周围灰质经中缝大核再到脊髓背角的下行抑制系统的调节从中脑导水管周围灰质经中缝大核再到脊髓背角的下行抑制系统的调节作用作用v 躯体和交感外周神经中也分离出了阿片受体躯体和交感外周神经中也分离出了阿片受体G.Edward Morgan Jr.et al.Clinical Anesthesiology,4th Edition现在学习的是第15页，共57页阿片受体激活后细胞内信号转导机制阿片受体激活后细胞内信号转导机制现在学习的是第16页，共57页阿片类药物的外周作用阿片类药物的外周作用v以往认为阿片受体只存在于中枢，实验证明：外周同样存在该类受体，以往认为阿片受体只存在于中枢，实验证明：外周同样存在该类受体，伤害性感受器和交感神经末梢可能就是阿片类药物外周作用的靶点。因伤害性感受器和交感神经末梢可能就是阿片类药物外周作用的靶点。因此，研制只有外周作用的阿片类药物，可避免阿片类药物依赖和成瘾，此，研制只有外周作用的阿片类药物，可避免阿片类药物依赖和成瘾，不但有临床价值，更具有重大的社会效益不但有临床价值，更具有重大的社会效益现在学习的是第17页，共57页 阿片类药物镇痛特点阿片类药物镇痛特点v阿片类镇痛药既改变机体对疼痛的感知，又能改变机体对疼痛的情绪反阿片类镇痛药既改变机体对疼痛的感知，又能改变机体对疼痛的情绪反应，它对伤害性疼痛效果确切，而对神经病理性疼痛效果较差，需要较应，它对伤害性疼痛效果确切，而对神经病理性疼痛效果较差，需要较大剂量大剂量v鞘内或硬膜外应用可以产生阶段性的镇痛作用而不引起运动或感觉功能鞘内或硬膜外应用可以产生阶段性的镇痛作用而不引起运动或感觉功能的明显改变的明显改变现在学习的是第18页，共57页 阿片类药物镇痛特点阿片类药物镇痛特点v纳摩尔级的阿片类药物并不产生抑制作用，而是通过激活兴奋性纳摩尔级的阿片类药物并不产生抑制作用，而是通过激活兴奋性GsGs蛋蛋白而产生兴奋作用。白而产生兴奋作用。同时使用极小剂量的拮抗剂能显著增强阿片同时使用极小剂量的拮抗剂能显著增强阿片类药物的镇痛效果，故应用超小量的纳络酮或纳美酚（长效吗啡类药物的镇痛效果，故应用超小量的纳络酮或纳美酚（长效吗啡拮抗剂）能显著减少病人术后吗啡用量，并减轻呕吐和瘙痒等副拮抗剂）能显著减少病人术后吗啡用量，并减轻呕吐和瘙痒等副作用作用现在学习的是第19页，共57页主要的阿片类镇痛药主要的阿片类镇痛药二氢埃二氢埃托啡托啡芬太尼及其衍芬太尼及其衍生物生物吗啡吗啡杜冷丁杜冷丁曲马多曲马多阿片类镇痛药阿片类镇痛药受体激动剂受体激动剂现在学习的是第20页，共57页曲马多的作用机制曲马多的作用机制v 曲马多与阿片类药物不完全相同。他具有独特的双重镇痛机制，曲马多与阿片类药物不完全相同。他具有独特的双重镇痛机制，兼有弱阿片和非阿片两种性质。弱阿片机制是指曲马多为阿片受兼有弱阿片和非阿片两种性质。弱阿片机制是指曲马多为阿片受体的完全激动剂，但亲和力低，体的完全激动剂，但亲和力低，非阿片机制是指其具有通过调节神非阿片机制是指其具有通过调节神经递质（经递质（NANA和和5-HT5-HT）的释放和吸收，从而增强中枢神经系统对疼痛）的释放和吸收，从而增强中枢神经系统对疼痛下行传导的抑制作用下行传导的抑制作用现在学习的是第21页，共57页不同的给药方式不同的给药方式Siddik-Sayyid et al.Intrathecal Versus Intravenous Fentanyl for Supplementation of Subarachnoid Block During Cesarean Delivery.Anesth Analg 2002;95:209 213现在学习的是第22页，共57页不同的给药方式不同的给药方式v瑞芬太尼是冻干制剂与甘氨酸的合剂瑞芬太尼是冻干制剂与甘氨酸的合剂,由于甘氨酸对脊髓有一定的毒性由于甘氨酸对脊髓有一定的毒性,不能不能用于椎管内注射用于椎管内注射,因此瑞芬太尼禁用于硬膜外或蛛网膜下腔因此瑞芬太尼禁用于硬膜外或蛛网膜下腔v瑞芬太尼的镇痛效应约为芬太尼的瑞芬太尼的镇痛效应约为芬太尼的120120倍倍,全凭静脉麻醉瑞芬太尼的靶浓全凭静脉麻醉瑞芬太尼的靶浓度度 2 24g/L,4g/L,维持自主呼吸的靶浓度维持自主呼吸的靶浓度 0.130.130.16g/L0.16g/L现在学习的是第23页，共57页不同的给药方式不同的给药方式v蛛网膜下腔应用舒芬太尼镇痛有蛛网膜下腔应用舒芬太尼镇痛有“封顶效应封顶效应”，剂量大于，剂量大于5 5或或1010ugug并不能产生更强的镇痛作用，由于血药浓度增加相反产生更并不能产生更强的镇痛作用，由于血药浓度增加相反产生更大的副作用大的副作用vBrodnerBrodner等认为等认为 0.75g/ml0.75g/ml舒芬太尼复合舒芬太尼复合0.2%0.2%罗哌卡因更适用罗哌卡因更适用于腹部手术后硬膜外镇痛于腹部手术后硬膜外镇痛Anesth Analg,2000,90:649-657现在学习的是第24页，共57页麻醉中阿片类药物血浆靶浓度参考麻醉中阿片类药物血浆靶浓度参考(ng/ml)(ng/ml)手术方式手术方式芬太尼芬太尼舒芬太尼舒芬太尼阿芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼阿片类为主阿片类为主的麻醉的麻醉15-305-10400-80013-25大手术大手术4-101-3300-5005-16小手术小手术3-60.25-1150-3001-7维持自主呼吸维持自主呼吸1-30.42000.5-5镇镇 痛痛1-20.2-0.450-1500.5-5现在学习的是第25页，共57页芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂(durogesic(durogesic多瑞吉多瑞吉)v芬太尼具有低分子量、高脂溶芬太尼具有低分子量、高脂溶性、高效性和无局部刺激的理性、高效性和无局部刺激的理化特性，使芬太尼成为透皮贴化特性，使芬太尼成为透皮贴剂的理想选择，它是目前唯一剂的理想选择，它是目前唯一的阿片类透皮贴剂的阿片类透皮贴剂现在学习的是第26页，共57页v该剂型的释放量取决于与皮肤接触的贴剂表面积和皮肤的血流状该剂型的释放量取决于与皮肤接触的贴剂表面积和皮肤的血流状况。况。14-24h14-24h血浆浓度达平台，作用可持续血浆浓度达平台，作用可持续72h72hv以脂质体为载体的芬太尼新剂型尚在实验阶段以脂质体为载体的芬太尼新剂型尚在实验阶段现在学习的是第27页，共57页v多瑞吉多瑞吉1999年入市以来，一直作为晚期癌症病人的镇痛药，年入市以来，一直作为晚期癌症病人的镇痛药，直到直到2003年才批准用于中重度慢性疼痛治疗，但使用范年才批准用于中重度慢性疼痛治疗，但使用范围始终比较狭窄，不适用于手术患者的术后镇痛围始终比较狭窄，不适用于手术患者的术后镇痛 现在学习的是第28页，共57页v一项关于一项关于458例中重度疼痛的癌症病人使用芬太尼透皮贴（多例中重度疼痛的癌症病人使用芬太尼透皮贴（多瑞吉）镇痛的多中心临床实验证实了该贴剂的镇痛作用强，疗瑞吉）镇痛的多中心临床实验证实了该贴剂的镇痛作用强，疗效持续稳定，不良反应较静脉使用芬太尼明显减轻效持续稳定，不良反应较静脉使用芬太尼明显减轻芬太尼透皮贴剂治疗癌痛临床研究.中华麻醉杂志,2003,23(6);469-470.现在学习的是第29页，共57页布托啡诺（诺扬）布托啡诺（诺扬）v为阿片受体的激动拮抗剂，兼有激动和拮抗双重作用。该为阿片受体的激动拮抗剂，兼有激动和拮抗双重作用。该药主要激动药主要激动3 3 受体，对受体，对受体有弱拮抗作用，镇痛效价为受体有弱拮抗作用，镇痛效价为吗啡的吗啡的4-84-8倍。呼吸抑制及戒断症状均较吗啡轻。临床以静脉倍。呼吸抑制及戒断症状均较吗啡轻。临床以静脉和经鼻腔两种给药方式。用于中重度疼痛，适合于术前联合和经鼻腔两种给药方式。用于中重度疼痛，适合于术前联合用药和术后自控性镇痛用药和术后自控性镇痛现在学习的是第30页，共57页v成人鼻腔容积成人鼻腔容积15-20ml，表面积，表面积150-180cm2，腔内表面黏，腔内表面黏膜仅厚膜仅厚2-4mm血供丰富，有利于药物的吸收血供丰富，有利于药物的吸收v布托啡诺鼻喷剂是特制用于鼻黏膜喷雾给药，布托啡诺鼻喷剂是特制用于鼻黏膜喷雾给药，10mg/ml的水的水溶液每次喷量溶液每次喷量1mg（0.1ml）v起效快、持续时间长达起效快、持续时间长达4-5h、镇痛效果满意，不良反应发生率较、镇痛效果满意，不良反应发生率较低低现在学习的是第31页，共57页非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）的）的作用机制作用机制v花生四烯酸通过环氧化酶花生四烯酸通过环氧化酶(COX)(COX)途径而形成一系列的前列腺途径而形成一系列的前列腺素（素（PGPG）和血栓素（）和血栓素（TXTX），它们在痛觉信息传递中起到重要作用。），它们在痛觉信息传递中起到重要作用。NSAIDsNSAIDs通过抑制中枢和外周的通过抑制中枢和外周的COXCOX，阻断花生四烯酸转化为，阻断花生四烯酸转化为PGPG和和白三烯，从而抑制白三烯，从而抑制PGPG介导的化学或机械感受器的增敏，达到镇介导的化学或机械感受器的增敏，达到镇痛效果痛效果现在学习的是第32页，共57页 v 长期以来担心长期以来担心NSAIDsNSAIDs引起肾功能的损害、溃疡及引起肾功能的损害、溃疡及胃出血等毒副作用限制了其在术后病人中的应用。胃出血等毒副作用限制了其在术后病人中的应用。新型新型NSAIDs-NSAIDs-选择性选择性COX-2COX-2抑制药的出现，使应用抑制药的出现，使应用于术后镇痛以及超前镇痛的前景令人鼓舞于术后镇痛以及超前镇痛的前景令人鼓舞NSAIDs类药物类药物Kuehn.New pain guideline for older patients:avoid NSAIDs,consider opioids.JAMA.2009;302:19现在学习的是第33页，共57页凯纷（氟比洛芬酯）凯纷（氟比洛芬酯）v一种以脂微球为载体的非选择性非甾体类抗炎镇痛药，可一种以脂微球为载体的非选择性非甾体类抗炎镇痛药，可选择性地聚集在手术切口、血管和炎症损伤部位，改变药选择性地聚集在手术切口、血管和炎症损伤部位，改变药物的体内分布，通过抑制前列腺素物的体内分布，通过抑制前列腺素(PG)(PG)合成发挥靶向镇痛合成发挥靶向镇痛效应效应现在学习的是第34页，共57页v一项一项100例患者的随机双盲对照研究显示，氟比洛芬酯用于预例患者的随机双盲对照研究显示，氟比洛芬酯用于预防丙泊酚的注射疼痛可获得利多卡因相同的效果防丙泊酚的注射疼痛可获得利多卡因相同的效果Fujii Y,Itakura M.Comparison of lidocaine,metoclopramide,and flurbiprofen axetil for reducing pain on injection of propofol in Japanese adult surgical patients:A prospective,randomized,double-blind,parallel-group,placebo-controlled study.Clin Ther.2008 Feb;30(2):280-6.现在学习的是第35页，共57页.v175例患者的随机对照临床研究显示，氟比洛芬酯用于人工例患者的随机对照临床研究显示，氟比洛芬酯用于人工流产手术的超前镇痛，可以明显减少术中丙泊酚的用量，以流产手术的超前镇痛，可以明显减少术中丙泊酚的用量，以及明显改善术中麻醉效果及明显改善术中麻醉效果Application of flurbiprofen preemptive analgesia combined with intravenous propofol anesthesia in induced abortion。Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao.2008 Apr;28(4):630-3.现在学习的是第36页，共57页帕瑞昔布帕瑞昔布(特耐特耐)v全球第一种注射用高选择性环氧化酶全球第一种注射用高选择性环氧化酶(COX(COX2 2)抑制剂抑制剂,2008,2008年年3 3月获准在中国上市月获准在中国上市,此前仅有塞来昔布和伐地昔布口服剂型此前仅有塞来昔布和伐地昔布口服剂型v帕瑞昔布是伐地昔布的水溶性前体帕瑞昔布是伐地昔布的水溶性前体,适用于手术后疼痛的短期治适用于手术后疼痛的短期治疗疗v具有良好的消化道安全性具有良好的消化道安全性,不影响血小板聚集和出血时间不影响血小板聚集和出血时间,不增加心血管发病的风险不增加心血管发病的风险吴新民，岳云，张利萍等.中华麻醉学杂志，2007，278（1）：10现在学习的是第37页，共57页局部麻醉药局部麻醉药v研究显示术中应用神经阻滞和局部浸润能明显减轻术研究显示术中应用神经阻滞和局部浸润能明显减轻术后疼痛，并能明显减少术后阿片药的用量。酰胺类局后疼痛，并能明显减少术后阿片药的用量。酰胺类局麻药还具有长时间的抗炎作用，以减轻手术部位炎性麻药还具有长时间的抗炎作用，以减轻手术部位炎性反应的过程反应的过程现在学习的是第38页，共57页v5%5%利多卡因贴剂（利多卡因贴剂（lidodermlidoderm）提供局部良好止痛达）提供局部良好止痛达1212小时，用于小时，用于带状疱疹后神经痛，无副作用带状疱疹后神经痛，无副作用v复方利多卡因乳膏复方利多卡因乳膏是一种浅表镇痛剂，能够渗透皮肤达真皮层，是一种浅表镇痛剂，能够渗透皮肤达真皮层，研究显示将其涂抹到气管导管表面可有效抑制全麻插管所研究显示将其涂抹到气管导管表面可有效抑制全麻插管所致的应激反应和术后咽喉痛致的应激反应和术后咽喉痛现在学习的是第39页，共57页NMDA-受体拮抗剂受体拮抗剂v NMDANMDA受体在中枢敏化的形成中占有重要位置。最近报道受体在中枢敏化的形成中占有重要位置。最近报道NMDANMDA受体受体拮抗剂氯胺酮经椎管内给药具有镇痛效果，且不伴有呼吸抑制，拮抗剂氯胺酮经椎管内给药具有镇痛效果，且不伴有呼吸抑制，尿潴留和瘙痒等不良反应。认为可能是椎管内麻醉的较理想的复尿潴留和瘙痒等不良反应。认为可能是椎管内麻醉的较理想的复合用药合用药v美沙酮属于美沙酮属于NMDANMDA受体拮抗剂，可抑制受体拮抗剂，可抑制NANA和和5-HT5-HT的再摄取，在疼的再摄取，在疼痛和脱瘾治疗中广泛应用痛和脱瘾治疗中广泛应用现在学习的是第40页，共57页2 2受体激动剂受体激动剂v 2 2受体激动剂能产生强效镇痛作用，其效应被阿片类药物所增强。受体激动剂能产生强效镇痛作用，其效应被阿片类药物所增强。2 2受体激动剂也可减轻阿片类药物不愉快的生理和心理反应，虽然受体激动剂也可减轻阿片类药物不愉快的生理和心理反应，虽然有研究者推测有研究者推测2 2受体激动剂通过增加乙酰胆碱的释放而发挥镇痛作受体激动剂通过增加乙酰胆碱的释放而发挥镇痛作用，但其确切的镇痛机制还有待进一步的研究用，但其确切的镇痛机制还有待进一步的研究现在学习的是第41页，共57页 2 2受体激动剂受体激动剂v 目前已证实脊髓背角神经元存在目前已证实脊髓背角神经元存在2 2受体，提示椎管内给药可受体，提示椎管内给药可产生镇痛效果，局麻药中加入肾上腺素延长阻滞时间与此也产生镇痛效果，局麻药中加入肾上腺素延长阻滞时间与此也有一定的关系有一定的关系v 可乐定是高选择性的可乐定是高选择性的2 2受体激动剂，可以全身或椎管内应用，受体激动剂，可以全身或椎管内应用，易出现低血压和心动过缓是其不良反应易出现低血压和心动过缓是其不良反应现在学习的是第42页，共57页右美托嘧啶的特点右美托嘧啶的特点v右旋美托咪啶是一种新的、高选择性、纯右旋美托咪啶是一种新的、高选择性、纯 2-2-受体激动剂，它能抑制受体激动剂，它能抑制P P物质的产生和释放。作用强度是可乐定的物质的产生和释放。作用强度是可乐定的6 6倍倍v右旋美托咪啶：右旋美托咪啶：a a2 2:a:a1 1=1600:1=1600:1 可乐定：可乐定：a a2 2:a:a1 1=220:1=220:1v分布半衰期分布半衰期6min6min，消除半衰期，消除半衰期2h2h。药代动力学可预测性强。药代动力学可预测性强v有显著的镇痛作用和强效的协同镇痛作用有显著的镇痛作用和强效的协同镇痛作用,减少阿片药的用量减少阿片药的用量v呼吸抑制轻微，副作用较少呼吸抑制轻微，副作用较少现在学习的是第43页，共57页作用机制作用机制v 作用于脑干蓝斑核内作用于脑干蓝斑核内a a2 2受体，产生镇静、催眠和抗焦虑作用，受体，产生镇静、催眠和抗焦虑作用，引发并维持自然非动眼睡眠（引发并维持自然非动眼睡眠（NREMNREM）v 作用于脊髓水平及外周作用于脊髓水平及外周a a2 2受体产生镇痛效应受体产生镇痛效应现在学习的是第44页，共57页v Dilek MemisDilek Memis报道的静脉区域麻醉（报道的静脉区域麻醉（IVRAIVRA），在利多卡因中加入），在利多卡因中加入右旋美托咪啶能提高麻醉质量和术中镇痛效果，但不会引起不右旋美托咪啶能提高麻醉质量和术中镇痛效果，但不会引起不良反应良反应v ElvanElvan观察到术中给予右旋美托咪啶可以有效预防术后寒战的发生观察到术中给予右旋美托咪啶可以有效预防术后寒战的发生Dilek Memis.Adding dexmedetomidine to lidocaine for intravenous regional anesthesia.Anesth Analg 2004;98:835-840Elvan.et al.Eur J Anaesthesiol.2008;25:357-64现在学习的是第45页，共57页v 一项一项54例择期脑幕上手术使用右旋美托咪啶随机对照研究例择期脑幕上手术使用右旋美托咪啶随机对照研究(麻醉开始前麻醉开始前20min给予血浆靶浓度给予血浆靶浓度0.2或或0.4ng/ml DEX或安或安慰剂慰剂)显示：右旋美托咪啶组可减轻气管插管引起的心动过速和高显示：右旋美托咪啶组可减轻气管插管引起的心动过速和高血压反应，认为右旋美托咪啶用于脑肿瘤手术可增加围术期血流血压反应，认为右旋美托咪啶用于脑肿瘤手术可增加围术期血流动力学的稳定性。与芬太尼相比，气管拔管更快且无呼吸抑制动力学的稳定性。与芬太尼相比，气管拔管更快且无呼吸抑制v 具有神经保护作用，是神经外科麻醉的适宜辅助麻醉药具有神经保护作用，是神经外科麻醉的适宜辅助麻醉药Tanskanen PE,et al.Br J Anaesth.2006 Nov;97(5):658现在学习的是第46页，共57页v 右旋美托咪啶右旋美托咪啶和丙泊酚用于超声震波碎石术（和丙泊酚用于超声震波碎石术（ESWLESWL）疼痛操作）疼痛操作时清醒镇静的一项时清醒镇静的一项4646例随机对照研究结果提示：患者在静注芬太尼例随机对照研究结果提示：患者在静注芬太尼1g/kg10min1g/kg10min后，分别给予后，分别给予右旋美托咪啶右旋美托咪啶6g/kg/h6g/kg/h输注输注10min10min再再接接0.2g/kg/h0.2g/kg/h输注，丙泊酚输注，丙泊酚6mg/kg/h6mg/kg/h输注输注10min10min后接后接2.4mg/kg/h2.4mg/kg/h输注。输注。右旋美托咪啶右旋美托咪啶组组VASVAS评分在评分在25-35min25-35min评估时显著低于丙泊评估时显著低于丙泊酚组，呼吸频率也显著低于后者，而酚组，呼吸频率也显著低于后者，而SpOSpO2 2显著高于丙泊酚组。显著高于丙泊酚组。Kenan Kaygusuz et al.Anesth Analg 2008;106:114现在学习的是第47页，共57页v 一项一项375375例右旋美托咪啶和咪达唑仑用于重症患者机械通例右旋美托咪啶和咪达唑仑用于重症患者机械通气时镇静作用的大样本对照研究显示，两药在达到目标气时镇静作用的大样本对照研究显示，两药在达到目标药效的时间方面并无统计学差异，但右旋美托咪啶可以药效的时间方面并无统计学差异，但右旋美托咪啶可以减少上机时间，较少谵妄的发生，血流动力学参数也较减少上机时间，较少谵妄的发生，血流动力学参数也较咪达唑仑稳定。咪达唑仑稳定。Riker et al.Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients:a randomized trial.JAMA.2009 Feb4;301(5):489-99现在学习的是第48页，共57页v大麻大麻 Cannabis sativa 桑科植物M胆碱受体阻断剂，抑制副交感神经系统THC 其他非麻醉性镇痛药展望其他非麻醉性镇痛药展望现在学习的是第49页，共57页 其他非麻醉性镇痛药展望其他非麻醉性镇痛药展望v大麻在数千年前就被人所知，它除了使机体产生欣快感，还存在一大麻在数千年前就被人所知，它除了使机体产生欣快感，还存在一定程度的镇痛效应。最近的研究证实体内存在有两种大麻素受体定程度的镇痛效应。最近的研究证实体内存在有两种大麻素受体CB1和和CB2以及它们的内源性配基，人工合成的大麻素受体激以及它们的内源性配基，人工合成的大麻素受体激动剂也已应用于临床。动剂也已应用于临床。现在学习的是第50页，共57页其他非麻醉性镇痛药展望其他非麻醉性镇痛药展望v鞘内应用新斯的明可以产生剂量依赖性抗伤害作用和镇痛效果，鞘内应用新斯的明可以产生剂量依赖性抗伤害作用和镇痛效果，其机制在于产生的毒蕈碱样作用抑制脊髓背根区其机制在于产生的毒蕈碱样作用抑制脊髓背根区P P物质释放，诱物质释放，诱导脊髓背根区导脊髓背根区NONO合成合成现在学习的是第51页，共57页其他非麻醉性镇痛药展望其他非麻醉性镇痛药展望v全身应用苯二氮卓类药物并无镇痛作用，但其顺行性遗忘效应对于全身应用苯二氮卓类药物并无镇痛作用，但其顺行性遗忘效应对于改善病人急性痛的知觉起到了积极作用改善病人急性痛的知觉起到了积极作用v早在早在19871987年年GoodchildGoodchild等在动物实验中证实等在动物实验中证实苯二氮卓类药物在脊髓水苯二氮卓类药物在脊髓水平可能具有镇痛作用，临床上鞘内给予咪达唑仑的镇痛平可能具有镇痛作用，临床上鞘内给予咪达唑仑的镇痛效应最近效应最近也得到证实也得到证实现在学习的是第52页，共57页各类镇痛药物的作用靶点各类镇痛药物的作用靶点Carr DB.et al.Acute Pain.The Lancet,2004现在学习的是第53页，共57页剂型与给药途径剂型与给药途径v 易溶的局麻药乳膏（易溶的局麻药乳膏（EMLAEMLA）如：）如：4%4%、5%5%利多卡因乳膏（利多卡因乳膏（LMXLMX）或）或2%2%利多卡因凝胶利多卡因凝胶v 肛门栓剂肛门栓剂v 口服芬太尼柠檬酸盐（芬太尼口服芬太尼柠檬酸盐（芬太尼“棒棒糖棒棒糖”）经粘膜吸收产生）经粘膜吸收产生有效地镇痛作用有效地镇痛作用v 口服咪唑安定果味溶液口服咪唑安定果味溶液(0.5(0.51mg/kg),1mg/kg),小儿术前用药小儿术前用药v 芬太尼贴剂芬太尼贴剂v 肌注或静脉肌注或静脉现在学习的是第54页，共57页给药方式对药物吸收的影响给药方式对药物吸收的影响v 口服：肝脏的首过效应，还受胃内口服：肝脏的首过效应，还受胃内pH值、酶、动力、食物和值、酶、动力、食物和其它药物的影响。（口腔内静脉回流入上腔静脉，故舌下或其它药物的影响。（口腔内静脉回流入上腔静脉，故舌下或口腔粘膜吸收可避过肝脏的首过效应）口腔粘膜吸收可避过肝脏的首过效应）v 经直肠：直肠的静脉回流不经过肝脏，首过效应没有经小肠吸收药物经直肠：直肠的静脉回流不经过肝脏，首过效应没有经小肠吸收药物明显明显v 经皮：具有长时间和持续吸收的优势，皮肤角质层是一个有效经皮：具有长时间和持续吸收的优势，皮肤角质层是一个有效的屏障，只能透过小分子脂溶性药物的屏障，只能透过小分子脂溶性药物v 胃肠外：皮下和肌注给药的吸收取决于药物从注射部位到循环的弥散胃肠外：皮下和肌注给药的吸收取决于药物从注射部位到循环的弥散过程（受局部血流和药物载体因素的影响），静脉给药可直接入血过程（受局部血流和药物载体因素的影响），静脉给药可直接入血 现在学习的是第55页，共57页术后疼痛多模式阶梯治疗模式术后疼痛多模式阶梯治疗模式第一阶段对策加中等第一阶段对策加中等剂量阿片类镇痛剂剂量阿片类镇痛剂非阿片类镇痛药加非阿片类镇痛药加局麻药局部浸润局麻药局部浸润中度术后疼痛中度术后疼痛严重术后疼痛严重术后疼痛第一和第二阶段对策加第一和第二阶段对策加局麻药周围神经阻滞局麻药周围神经阻滞轻微术后疼痛轻微术后疼痛现在学习的是第56页，共57页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第57页，共57页