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医院质量管理组织与持续改进方案医院医疗质量管理与持续改进方案 一、健全医疗质量管理组织明确职责: 医院成立院科两级质量管理组织。 1、医院成立医疗质量管理委员会由院长担任医疗质量管理委员会主任由分管院长负责医务科、护理部及主要临床、医技科主任组成。 医疗质量管理委员会的职责:负责制定修改全院的医疗护理、医技质量管理目标及质量考核标准制定适合我院的医疗工作制度诊疗护理技术操作规程对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法落实奖惩制度。 2、科室成立质控小组。各临床、医技科室设立质控小组。组长由科主任担任副组长由护士长担任设立一名兼职质控员,由主治医师或高年资医师担任,协助科主任、护士长负责本科室医疗质量医疗安全管理与控制的具体工作。 质控小组的职责是: ,1,负责本科室医疗质量医疗安全管理与控制质控小组定期对科室医疗质量医疗安全进行检查考核评价对各种记录进行检查将结果记录在相关的质量安全管理考核记录中将考核结果与个人薪酬挂钩, ,2,负责本科室各种医疗文书的检查每月必须将本科室的病历在交病案室归档以前逐份、逐页、逐项全面仔细地进行审查对缺项、缺页或者书写不合格的必须督促当事医师重新书写不合格的病历一律不允许归档。对于各种缺陷要登记作为对个人考核的依据, ,3,负责本科室医疗安全防范监督督促全体人员严格执行各项规章制度和操作规程。提高服务意识杜绝医疗事故发生避免发生差错和缺陷及时化解医患矛盾调解医疗纠纷, ,4,负责本科室各种质控记录的填写与检查, ,5,负责本科室质控相关制度落实、奖惩, ,6,定期将本科室医疗质量、医疗安全管理工作的情况向院医疗质量管理委员会报告。 二、 医疗质量管理内容 ,一,基础医疗质量管理 1、 加强制度建设落实各项规章制度、诊疗规范。修订并完善,1,核心制度、岗位职责,2,诊疗规范、操作技术常规,3,医疗流程,4, 医疗质量考核标准,5,医疗质量应急处理机制与预案。 2、严格依法执业规范执业行为。 3、对病历进行环节监控和终末监控落实和检查有关病案的各项制度。 4、合理用药合理使用抗菌药物控制医疗费用落实和检查相关的制度。 5、落实和检查医患沟通制度和病情告知制度重点落实和检查各种知情同意书的签署情况。 6、有效防范、控制医疗风险及时发现医疗质量和安全隐患落实医疗投诉管理办法、医疗纠纷、事故防范及处臵预案等。 7、加强院感管理落实和检查医疗机构消毒技术规范、消毒隔离制度、医护人员手卫生规范、突发医院感染事件应急预案、医院感染监测制度、医院感染报告制度、消毒灭菌质量控制制度、一次性无菌物品使用管理制度等。 8、加强传染病的及时报告落实和检查传染病疫情报告制度。 9、做好各种登记工作 ,1,交接班登记本,2,业务学习登记本,3,医疗差错事故登记本,4, 疑难难危重病人讨论记录本,5,死亡病例的讨论记录本,6,术前病例讨论记录本,7,病案质量管理登记本,8,出入院病人登记本,9,单病种质量控制登记本,10,药物不良反应登记本,11,麻醉药品、精神药品登记本,12,传染病报告登记本,门诊和感染性疾病科室,13,随访登记本 ,二,环节医疗质量管理: 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员明确自己的岗位职责严格自觉履行每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环自觉履职自觉接受院、科两级检查院、科要经常开展履行岗位职责教育。 2、抓好科室质量管理。科室质量管理是环节管理的关键环节能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人要狠抓落实。 3、抓好重点环节和薄弱环节的质量管理。 ,1,抓好交接班、三级医师查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。 ,2,抓好查对工作。 ,3,做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 ,4,抓好临床输血管理确保用血安全。 ,5,抓好急诊急救工作对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 ,6,抓好值班制度节假日值班技术力量要保证做好交接班及报告书写经常随机抽查,特别是节假日及夜班抽查,在岗位情况。 ,7,做好病历书写和管理及时客观准确书写上级医师及时修改签名按时归档妥善保存归档病历不得修改。 ,8,做好沟通工作:一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通工作上能互相协作确保工作正常运转。 ,9,实施零缺陷管理防止差错事故发生。 ,10,持证上岗严格执业准入。 ,11,在医疗过程中下一个工作环节有责任监督上一个工作环节如发生划价、发药错误、处方差错由医务人员核对后纠正严禁由病人跑路。 (三)终未医疗质量管理: 1、单病种管理: ,1,确定单病种:能反映医院、科室医疗工作重心选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种如阑尾炎、剖宫产。 2,规范诊疗方案。 ,3,制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。 ,4,分析与评价:是否符合诊疗规范治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标找出问题进行分析、评价每季度1次并督促整改。 2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室年终总结时医院质量指标院、科分别统计实行月报、季报、半年报、年报主要是月报进行管理定期分析评价特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。 三、医疗质量控制与改进 医疗质量控制分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制由院科两级质量管理组织负责医疗质量控制。 1、医疗质量控制目的:及时发现质量问题督促整改促进医疗质量提高。 2、医疗质量控制的方法: ,1,上级医,护,师通过查房、病例讨论、检查病历等方式随时对下级医,护,师进行检查和控制。 ,2,科主任,护士长,和科室医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。 ,3,医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。 ,4,检查是质量控制手段通过发现问题、分析、评价、促进整改达到质量改进从而提高和确保质量。 ,5,采取缺陷管理并予登记。医疗质量控制统计到科室科室统计到个人。 ,6,严格管理科学化的基础上做到人性化管理以教育纠正、整改为目的促进质量提高。 ,7,环节管理为主平时掌握与随机抽查为主终未质量管理与定期检查为辅。 3、医疗质量评价和反馈机制 ,1,现场反馈和处理:在平时的院科两级监控中接受各级医务人员对医疗质量的各种反馈意见现场对医疗质量的缺陷和医疗安全隐患给予及时处理。 ,2,院务会通报:重点及普遍一些医疗质量问题在医院中层干部会及会议纪要上通报。 ,3,院级监控对各项专项检查定期汇总成质量简报的形式予以公布。,4, 医院医疗质量管理委员会总结评价:医院医疗质量管理委员会及相关委员会每季度召开一次全体会议对医疗质量综合评价总结。 ,5, 与个人、科室绩效分配挂钩:根据我院医疗质量相关规定由职能科室对各项质量指标汇总评价后将各科的医疗质量分报考核办与绩效分配挂钩 ,6,责任追究:制订医疗质量管理奖惩办法奖优罚劣。建立医疗质量管理基金对表现突出的科室及个人由职能科室提交院长办公会核准予以通报表扬给予经济奖励。把一些属于个人及科室领导责任的问题落实到人给予经济处罚。 四、医疗质量管理培训 1、培训的目的: 实现全面质量管理全员质量管理实施全过程质量管理和全方位质量管理。 2、培训内容: ,1,全员培训 A(医疗卫生管理法律法规部门规章, B. 医疗技术操作规程诊疗规范, C. 医疗流程管理, C. 医疗服务沟通技巧服务技能、服务艺术纠纷防范处理, D. 职业道德建设 ,2,三基训练: 各类各级专业技术人员要认真学习基本理论基础知识、基本技能、院科两级要有计划地组织“三基训练”要做到严格标准严格要求、严格训练。由医务科、护理部、各科主任护士长组织落实。要做到时间、内容、效果落实。要有记录有考勤有考核,考试,、有奖惩参照烟台芝罘医院专业技术人员继续教育培训 方案,试行,执行。 五、质量管理考核 1、制定医疗服务质量考核标准 ,1,门诊医疗质量考核标准 ,2,急诊医疗质量考核标准 ,3,住院医疗质量考核标准 ,4,医技科室质量考核标准,包括影像科、检验科、超声科、特检科、药剂科, ,5,麻醉科科手术室质量考核标准 质量管理与持续改进考评标准 考核时间: 年 月 日 被考核科室:门诊各科室 负责考核单位:医务科 考 核 内 容 分考 核 方 法 评 分 标 准 扣值 分 一、服从医疗行政管理3 了解任务完成情完不成任务扣2分 按时完成各项指令性任况 完成不好扣1分。 务,含外出会诊、义诊等, 二、在全院重大抢救和2 查看记录了解任不服从调度拒绝接 医 医疗保健任务中顾全务完成情况。 受任务扣2分 大局服从调度高度 完成不好扣1分。 重视急诊急救工作服疗 从我院120急救站的统一调动圆满完成任务。 三、各科室有质量管理5 查看质量管理方无方案扣4分落实 质 控制方案并做好各项案及检查记录。 不好扣2分。 质检记录。 四、门急诊病历符合病6 医务科每月随机不符合要求每份扣 量 历书写基本规范 抽查门诊病历。 0.1，0.5分。 五、各种检查申请单填5 每月不定期抽查发现一张不合格扣 写合格率100% 各种申请单 0.1分 4六、急危重症抢救成功6 查看统计数据 抢救成功率每降低 5 率?80% 5%扣1分 分 七、处方合格率?95% 6 每月抽查一次处发现一张不合格处 方 方扣0.1分 八、门诊三次确诊率?5 抽查门诊病历了发现一例三次门诊 90%3次门诊仍未确诊解病人及陪属。 未确诊病人没有 病人当班医师应及时请上级医师复诊或请上级医师复诊或请相请相关科室会诊 关科室会诊或收治入或收治入院扣1分。 院。 九、各项检查、治疗及7 查看病历观看技1不按时检查和治疗 时技术操作符合要求。术操作。 一次扣2分, 合理检查(检查指征掌2.检查及治疗不当握、结果反应、分析),一次扣2分, 规范治疗合理用药3.消毒操作不符合严格执行抗菌药物临要求一次扣2分。 床应用指导原则,抗4.不合理用药一次菌素的分级管理、使用扣2分,并按医院有原则、指征把握,及其关规定给予经济处他药物治疗指导原则、罚。 指南。 医十、1.有健全的医疗安10 查看各科室质控投诉经查实每次扣 疗全措施、制度 记录、群众、病员1-5分隐患每次扣安2.医疗缺陷、差错反映及医务科登1分一般差错每次全 有登记、有处理意见及记。 扣1分严重差错每1整改措施 次扣5分未及时报03.发生严重差错、告扣6分发生医疗分 事故、纠纷及时上报 事故扣10分并按医院有关规定执行 规 十一、对急危重病人畅3 查看病历了解病执行不好扣1分 章 通急救“绿色通道”及人及陪属。 制时做出妥善处理并上度 报医务科。 2十二、限时服务:院内5 查看病历了解其不按时完成一次扣2 0 病人急会诊10分钟内他科室反映 分 分 到位普通会诊必须12抽查。 小时内完成急诊抢救 病人须在5分钟内开始处臵。 被考核科室:门诊各科室 负责考核单位:医务科 分扣考 核 内 容 考 核 方 法 评 分 标 准 值 分 医务科不定期查不按时开诊一次扣十三、门诊按时开诊 2 岗 0.5分 十四、做好门诊日志登2 查看登记本 登记不全扣0.1分 规 记工作 十五、严格执行岗位责章 查看排班表不任制做好值班人员安擅离职守每人次扣13 定期抽查在岗情 排坚守岗位忠于职分。 制 况。 守。 十六、遵守外出或来院度 会诊规定严格履行会了解科室情况及违反者扣2分一切诊手续科主任离院外3 2群众反映。 后果责任自负。 出必须到医务科请假0 并做好工作安排。 分 十七、外出进修、学习、不登记者发现一次扣开会等走前到医务科2 1分 登记 传1.查看传染病登1.漏报一次扣1分十八、1.一般传染病疫染记本及传染病报迟报一人次扣0.5情报告及时 病10 告卡 分传染病卡片一般 2.狂犬病处臵正管2.查看狂犬病登项目填写不全扣0.1确登记全面 理 记本和狂犬病疫分病例分类。疾病1苗及免疫球蛋白名称漏填或错填一项0知情同意书存根 扣0.2分。 分 2.狂犬病登记一般项目,姓名、性别年龄、被咬地点等,漏错填一项扣0.1分其余项目漏错填一项扣0.2分接种日期算错一次扣1分。知情同意书无患者签字或附联未交给患者扣0.5分日期、医院及医师签名漏填扣0.2分。 十九、1.有各级人才培1无计划扣4分、无训计划并组织实落实扣4分落继 施 实 续 2.住院医师规范化不全面扣2分 教 培训 4 2.1无专人指导扣2 育 2.1住院医师有专分 1人指导 2.2无考评扣3分2 2.2按规定对住考评不认真扣分 院医师进行考核、评估 2分 二十、“三基训练“合格不定期对全院主率100,各科对基础治医师住院医师抽查考核不合格每4 理论、技术操作进行培进行理论及技术人次扣0.5分。 训常抓不懈。 操作抽查考试 无继续教育计划扣1二十一、科室有继续教医务科检查继续分科室业务学习每育计划每周1次业务教育计划按上4 缺一次扣1分无故 学习按时参加医院学报时间抽查业务不参加医院学术讲座术讲座。 学习。 每人次扣0.5分 带 严格考勤发现迟到、教 二十二、严格执行教学早退一次扣所在科室质 的有关规章制度认真医务科不定期抽0.1分旷工未及时3 量 管理好本科室的实习学查 上报一天扣1分违3 生。 反一项规章制度酌扣分 0.5，1分 总 得 分 情 10况 0 质量管理与持续改进考评标准 考核时间: 年 月 日 被考核科室:非手术科室 负责考核单位:医务科 考 核 内 容 分考 核 方 评 分 标 准 扣值 法 分 一、服从医疗行政管理3 了解任务完成完不成任务扣2分 按时完成各项指令性任情况 完成不好扣1分。 务,含外出会诊、义诊等, 二、在全院重大抢救和医2 查看记录了不服从调度拒绝接 医 疗保健任务中顾全大解任务完成情受任务扣2分完成局服从调度高度重视况。 不好扣1分。 急诊急救工作服从我院120急救站的统一调动圆满完成任务。 疗 三、病历质量:,1,出院15 医疗质量管理按医疗质量管理委 病历质量 委员会审批出员会统计的各科出,2,运行院病历医务院病历平均分数前病历质量 科每月随机抽三名不扣分第四名,3,门、查运行病历和起比第三名低多少质 急诊病历 门、急诊病历。 分扣相应的质控分出现乙级病历每份扣2分丙级病历每份扣5分运行病历一处不合格扣0.1量 分门诊病历不符合要求每份扣0.1，0.5分。 5四、全面贯彻科主任负责5 查阅病历了落实执行不好一项 0 制认真执行三级医师查解病人及陪扣0.5，2分。 分 房制度:住院医师对所管属医务科抽病人每日至少上、下午各查。 查房一次主治医师每日至少查房一次主任医师,副主任医师,每周至少查房一至二次坚持休班查房制度休班及下夜班人员下午由他人代查每天上午各科须在8点30分前开始查房。 五、技术水平与医疗质量 15 查看质控办及一项不达标每降低 1.诊断符合率: 病案室病历质5%扣1分。 门诊出院诊断符合率量统计表 ?90% 入院出院诊断符合率?95% 手术前后诊断符合率?90% 三日确诊率?95%,疑难危重病人7日确诊, 2.治愈好转率?90% 3.无菌手术切口甲级愈合率?97% 4.急危重症抢救成功率?80% 5.各种检查申请单填写合格率100% 6.病历质量甲级率?90%无丙级病历,甲级病历分值提高到90分,。 7.处方合格率?95% 2 每月抽查一次处方 8.门诊三次确诊率?90% 2 抽查门诊病发现三次不能确诊 历了解病人又未组织会诊者一及陪属。 例扣1分 9、各项检查、治疗及时4 查看病历观1不按时检查和治疗 技术操作符合要求。 看技术操作。 一次扣2分, 合理检查(检查指征掌2.检查及治疗不当握、结果反应、分析), 一次扣2分, 合理治疗,重大治疗措施3.消毒操作不符合的指征把握,合理用药要求一次扣2分。 严格执行抗菌药物临床4.不合理用药一次应用指导原则,抗菌素扣2分,并按医院有的分级管理、使用原则、关规定给予经济处指征把握,及其他药物治罚。 疗指导原则、指南。 六、各科室有质量管理控2 查看质量管理无方案扣2分落实 制方案并做好各项质检方案及检查记不好扣1分。 记录。 录。 医七、1有健全的医疗安全10 查看各科室质投诉经查实每次扣 疗措施、制度 控记录、群众、1-5分隐患每次扣安2医疗缺陷、差错有登病员反映及医1分一般差错每次全 记、有处理意见及整改务科登记。 扣1分严重差错每1措施 次扣5分未及时报03发生严重差错、事告扣6分发生医疗分 故、纠纷及时上报 事故扣10分并按医院有关规定执行 八、1.抢救有登记 2 查看病房记录抢救登记有遗漏每 本 次扣1分。 规 2.交接班制度严格执行2 不定期抽查病早交班迟于7点50 床头交接班做好交接班房的早交班,分每次扣0.2分早记录。 查看病房的交交班无上级医师参章 接班记录本和加的扣1分内容病历 简单、重点不突出的扣0.1分医护制 交班内容不符的扣0.5分,夜班有处臵但病历中未记录的度 每例扣0.1分交接班记录项目填写不全的每例扣0.1分。 23.首诊负责制:各科要制2 查看各科转对转科、转院流程不 2 订转科、转院流程值班科、转院流程熟悉扣0.5分转医师要熟悉此流程,转查看运行病历科、转院过程中无上科、转院过程中要有上级及终末病历。 级医师会诊并同意分 医师会诊并同意转科、转的扣1分,超范围院的意见,按专业按病种收治病人按有关规收治病人非本专业疾病定执行。非本专业疾需请相关科室会诊。 病不请会诊每例扣1分。 4.疑难病例讨论制度:科2 查看运行病历无疑难病例讨论本 室要建立疑难病例讨论及终末病历扣2分,应该讨论未本,参加疑难病例讨论的查看病房记录讨论每次扣0.5分。人员应有三级医师根据本 参加疑难病例讨论疑难病例情况邀请相关的人员应有三级医科室人员参加 师每缺一级医师参加每例扣0.2分,根据疑难病例情况缺相关科室人员参加的每例扣0.5分,讨论记录不规范,未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名,每例扣0.2分 5.会诊制度:院内病人急4 查看运行病历急会诊未在10分钟 会诊10分钟内到位普及终末病历内到场的每次扣2通会诊必须24小时内完了解其他科室分,普通会诊未在24成。 反映抽查。 小时内完成的每例扣2 分,会诊医师为住院医师或以下资质的每次扣1分,会诊记录不规范,会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等,每次扣0.5分。 6.死亡病例讨论制度:患2 查看终末病历 未在患者死亡后1周 者死亡后1周内要进行疑内讨论的每例扣1难病历讨论科室要建立分,科室无死亡病例死亡病例讨论本。 讨论本扣2分,讨论记录不规范,未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名,每例扣0.5分 九、对急危重病人及时做2 查看病历了执行不好扣1分 出妥善处理并上报医务解病人及陪科。 属。 十、严格执行岗位责任2 查看排班表擅离职守每人次扣1 制做好值班人员安排不定期抽查在分。 坚守岗位忠于职守。 岗情况。 十一、遵守外出或来院会2 了解科室情况违反者扣2分一切 诊规定严格履行会诊手及群众反映。 后果责任自负。 续科主任离院外出必须到医务科请假并做好工作安排。 十二、外出进修、学习、2 不登记者发现一次 开会等走前到医务科登扣1分 记 传十三、传染病疫情报告及3 1.查看传染病1.漏报一次扣1分 染时。 登记本及传染迟报一人次扣0.5病 病报告卡 分传染病卡片一般管 项目填写不全扣0.1理 分病例分类、疾病3名称漏填或错填一分 项扣0.2分。 十四、1.有各级人才培训4 1无计划扣4分、无 计划并组织实施 落实扣4分 2.住院医师规范化培训 落实不全面扣2分 继 2.1住院医师有专人指导 2.1无专人指导扣2续 2.2按规定对住院医师进分 教 行考核、评估 2.2无考评扣3分育 考评不认 1真扣2分 2 十五、“三基训练“合格4 不定期对全院抽查考核不合格每 分 率100,各科对基础理主治医师住院人次扣0.5分。 论、技术操作进行培训医师进行理论常抓不懈。 及技术操作抽查考试 十六、科室有继续教育计4 医务科检查继无继续教育计划扣1 划每周1次业务学习续教育计划分科室业务学习没按时参加医院学术讲座。 按上报时间抽缺一次扣1分无故查业务学习。 不参加医院学术讲座每人次扣0.5分 带 十七、严格执行教学的有3 医务科不定期严格考勤发现迟 教 关规章制度认真管理好抽查 到、早退一次扣所在质 本科室的实习学生。 科室0.1分旷工未量 及时上报一天扣13 分违反一项规章制分 度酌扣0.5，1分 总 得 分 情 10 况 0 质量管理与持续改进考评标准 考核时间: 年 月 日 被考核科室:手术科室 负责考核单位:医务科 考 核 内 容 分考 核 方 评 分 标 准 扣值 法 分 一、服从医疗行政管理3 了解任务完成完不成任务扣2分 按时完成各项指令性任情况 完成不好扣1分。 务,含外出会诊、义诊等, 二、在全院重大抢救和医2 查看记录了解不服从调度拒绝接 疗保健任务中顾全大任务完成情况。 受任务扣2分完成局服从调度高度重视不好扣1分。 急诊急救工作服从我院医 120急救站的统一调动圆满完成任务。 疗 三、病历质量:,1,出院15 医疗质量委员按医疗质量委员会 病历质量 会审批出院病统计的各科出院病质 ,2,运行历医务科每月历平均分数前三名病历质量 随机抽查现住不扣分第四名起量 ,3,门急院病历和门诊比第三名低多少份诊病历 病历。 扣相应的质控分出5现乙级病历每份扣02分丙级病历每份分 扣5分运行病历一处不合格扣0.1分门诊病历不符合要求每份扣0.1，0.5分。 四、全面贯彻科主任负责5 查阅病历了解落实执行不好一项 制认真执行三级医师查病人及陪属医扣0.5，2分。 房制度:住院医师对所管务科抽查。 病人每日至少上、下午各查房一次主治医师每日至少查房一次主任医师,副主任医师,每周至少查房一至二次坚持休班查房制度休班及下夜班人员下午由他人代查每天上午各科须在8点30分前开始查房。 五、技术水平与医疗质量 15 查看质控办及一项不达标每降低 1.诊断符合率: 病案室病历质5%扣1分。 门诊出院诊断符合率量统计表 ?90% 入院出院诊断符合率?95% 手术前后诊断符合率?90% 三日确诊率?95% 2.治愈好转率?90% 3.无菌手术切口甲级愈合率?97% 4. 急危重症抢救成功率?80% 5.各种检查申请单填写合格率100% 6.病历质量甲级率?90%无丙级病历,甲级病历分值提高到90分,。 7.处方合格率?95% 2 每月抽查一次发现一张不合格处 处方 方扣0.1分 8.门诊三次确诊率?90% 2 抽查门诊病历发现三次不能确诊 了解病人及陪又未组织会诊者一属。 例扣1分 9、各项检查、治疗及时4 查看病历观看1不按时检查和治 技术操作符合要求。合理技术操作。 疗一次扣2分, 检查(检查指征掌握、结2.检查及治疗不当果反应、分析),规范治疗一次扣2分, ,手术指征把握围手术3.消毒操作不符合期的规范处臵,合理用要求一次扣2分。 药严格执行抗菌药物4.不合理用药一次临床应用指导原则,抗扣2分,并按医院有菌素的分级管理、使用原关规定给予经济处则、指征把握,及其他药罚。 物治疗指导原则、指南。 六、各科室有质量管理控2 查看质量管理无方案扣2分落实 制方案并做好各项质检方案及检查记不好扣1分。 记录。 录。 医 七、1有健全的医疗安全10 查看各科室质投诉经查实每次扣 疗 措施、制度 控记录、群众、1-5分隐患每次扣安 2医疗缺陷、差错有登病员反映及医1分一般差错每次全 记、有处理意见及整改务科登记。 扣1分严重差错每1措施 次扣5分未及时报03发生严重差错、事告扣6分发生医疗分 故、纠纷及时上报 事故扣10分并按医院有关规定执行 八、认真执行交接制度5 查看医师交班交接班记录及抢救 ,严格执行床头交接班本及疑难危重登记有遗漏每次扣规 做好交接班记录,和疑病历讨论记录0.5分应该讨论未难、危重、手术、死亡病质控办查阅病讨论每次扣0.5章 例讨论制度抢救有登历。 分。晨交班迟于7记。认真执行首诊负责点50分每次扣0.5制 制按专业按病种收治病分超范围收治病人非本专业疾病需请相人按有关规定执度 关科室会诊。 行。非本专业疾病不请会诊每例扣1分。 2九、对急危重病人及时做2 查看病历了解执行不好扣1分 0出妥善处理并上报医务病人及陪属。 分 科。 十、限时服务:院内病人3 查看病历了解不按时完成一次扣 急会诊10分钟内到位其他科室反映2分 普通会诊必须24小时内抽查。 完成急诊抢救病人须在5分钟内开始处臵。 十一、重大手术及新开展5 查看病历及手无讨论扣2分无审 手术必须有术前讨论及术记录。 批手续扣1分。违反审批手续严格执行重症手术管理制度扣4手术范围和手术分级管分。 理制度。 十二、严格执行岗位责任2 查看排班表不擅离职守每人次扣 制做好值班人员安排定期抽查在岗1分。 坚守岗位忠于职守。 情况。 十三、遵守外出或来院会2 了解科室情况违反者扣2分一切 诊规定严格履行会诊手及群众反映。 后果责任自负。 续科主任离院外出必须到医务科请假并做好工作安排。 十四、外出进修、学习、1 不登记者发现一次 开会等走前到医务科登扣1分 记 传十五、传染病疫情报告及5 1.查看传染病1.漏报一次扣1分 染时。 登记本及传染迟报一人次扣0.5病 病报告卡 分传染病卡片一般管 项目填写不全扣理 0.1分病例分类、5疾病名称漏填或错分 填一项扣0.2分。 继 十六、1.有各级人才培训4 1无计划扣4分、无 计划并组织实施 落实扣4分 续 2.住院医师规范化培训 落实不全面扣2分 2.1住院医师有专人指导 2.1无专人指导扣2教 2.2按规定对住院医师进分 行考核、评估 2.2无考评扣3分育 考评不认 1真扣2分 2 十七、“三基训练“合格4 不定期对全院抽查考核不合格每 分 率100,各科对基础理主治医师住院人次扣0.5分。 论、技术操作进行培训医师进行理论常抓不懈。 及技术操作抽查考试 十八、科室有继续教育计4 医务科检查继无继续教育计划扣 划每周1次业务学习续教育计划按1分科室业务学习按时参加医院学术讲座。 上报时间抽查没缺一次扣1分无业务学习。 故不参加医院学术讲座每人次扣0.5分 带十九、严格执行教学的有3 医务科不定期严格考勤发现迟 教关规章制度认真管理好抽查 到、早退一次扣所在质本科室的实习学生。 科室0.1分旷工未量 及时上报一天扣13 分违反一项规章制分 度酌扣0.5，1分 总 得 分 情 10 况 0 质量管理与持续改进考评标准 考核时间: 年 月 日 被考核科室:急诊科 负责考核单位:医务科 考 核 内 容 分考 核 方 评 分 标 准 扣值 法 分 一、服从医疗行政管2 了解科室管科室管理不好或任 理认真贯彻科主任负理和任务落务完成不好扣1，2责制积极完成各项救实情况。 分。 护任务。 二、积极开展院前抢10 查看院前抢出车速度超过1分 医 救收到120出诊指令救记录不定钟每次扣2分。 后救护车及急救人员期抽查应急出现120急救中心疗 必须在1分钟内出诊。 能力。 责令整改情况时查看120急每次扣5分。 质 救中心信息反馈情况。 量 三、认真落实质量管理2 查看质控细无方案扣4分落 方案科室有自己的质则及其考核实不好扣2分。 50 控细则做好各项质检记录。 分 记录。 四、急诊留观病历病程10 查看留观病一项达不到要求扣 记录每24小时不少于历。 2分。 2次急、危、重症随时记录,24小时内应有上级医师查房意见,交接班、转科、转院等应有病程记录、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录,留观48小时应有病情小结,病人离开时应记录去向。 五、医护人员必须熟练5 有技能培训无技能培训计划和 掌握心肺复苏和生命计划和记录。记录扣2分掌握支持技术等急救技能考核医护人不熟练每人次扣1掌握各种常见急症病员掌握程度分强调专业分工人的急救程序定期培和现场抢救延误抢救时机每次训。并积极进行维持生熟练程度。 扣5分。 命体征的抢救不得以专业分工为由延误抢救时机。 六、急救设备完好率5 现场查验抢无急救设备、药品 100%。医护人员能够熟救设备是否的交接班记录各扣练、正确使用急救设完好、急救设1分,无维修保养记备。 备、药品的交录扣1分,无调配接班记录、设方案扣1分;未定位备的维修保放臵扣1分,1名医养记录、是否护人员不能熟练运定位放臵、设用急救设备扣2分。 备的调配方案,现场考核2名医护人员操作急救设备的情况。 七、急诊病历符合病3 医务科每月不符合要求每份扣 历书写基本规范 随机抽查门0.1，0.5分。 诊病历。 未书写门诊病历每份扣1分 八、各种检查申请单填1 每月不定期发现一张不合格扣 写合格率100% 抽查各种申0.1分 请单 九、急危重症抢救成功5 查看急危重抢救成功率每降低 率?80% 症抢救登记5%扣1分 本 十、处方合格率?95% 2 每月抽查一发现一张不合格处 次处方 方扣0.1分 九、各项检查、治疗及5 查看病历观1不按时检查和治 时技术操作符合要看技术操作。 疗一次扣2分, 求。规范治疗合理用2.消毒操作不符合药严格执行抗菌药要求一次扣2分。 物临床应用指导原则3.不合理用药一次及其他药物治疗指导扣2分,并按医院原则、指南。 有关规定给予经济处罚。 医 十、1有健全的医疗安10 查看各科室投诉经查实每次扣 疗 全措施、制度 质控记录、群1-5分隐患每次扣安 2医疗缺陷、差错有登众、病员反映1分一般差错每次全 记、有处理意见及整改及医务科登扣1分严重差错10 措施 记。 每次扣5分未及分 3发生严重差错、事故、时报告扣6分发纠纷及时上报 生医疗事故扣10分并按医院有关规定执行 十一、认真执行交接班3 查看医师交交接班记录及抢救 制度,严格执行床头交班本及疑难登记有遗漏每次规 接班做好交接班记危重病历讨扣0.5分应该讨录,和疑难、危重、死论记录质控论未讨论每次扣章 亡病例讨论制度抢救办查阅病历。 0.5分。晨交班迟于有登记。认真执行首诊7点50分每次扣制 负责制按专业按病种0.5分超范围收治收治病人及时请相关病人按有关规定度 科室会诊。 执行。非本专业疾病不请会诊每例扣22 1分。 分 十二、对急危重病人畅4 查看病历了执行不好扣1分 通急救“绿色通道”解病人及陪及时做出妥善处理并属。 上报医务科。 十三、严格执行首诊负6 查看120反一项做不到扣2分。 责制接诊要及时迅馈记录及科速5分钟内抢救措施室抢救记录到位急诊留观时间?回访病人。 48小时。 十四、严格执行岗位责3 查看排班表违反制度扣4分 任制做好值班人员安不定期抽查擅离职守每人次扣排坚守岗位忠于职在岗情况。 2分。 守。 十五、遵守外出或来院3 了解科室情违反者扣2分一 会诊规定严格履行会况及群众反切后果责任自负。 诊手续科主任离院外映。 出必须到医务科请假并做好工作安排。 十六、做好门诊日志登2 查看登记本 登记不全扣0.1分 记工作 十七、外出进修、学习、1 不登记者发现一次 开会等走前到医务科扣1分 登记 传 十八、传染病疫情报告5 1.查看传染1.漏报一次扣1分 染 及时。 病登记本及迟报一人次扣0.5病 传染病报告分传染病卡片一管 卡 般项目填写不全扣理 0.1分病例分类、5 疾病名称漏填或错分 填一项扣0.2分。 十九、“三基训练“合5 不定期对全抽查考核不合格 继 格率100,对基础理院主治医师每人次扣0.5分。 续 论、技术操作进行培住院医师进教 训常抓不懈。 行理论及技育 术操作抽查10 考试 分 二十、科室有继续教育5 医务科检查无继续教育计划扣 计划每周1次业务学继续教育计1分科室业务学习习按时参加医院学术划按上报时没缺一次扣1分讲座。 间抽查业务无故不参加医院学学习。 术讲座每人次扣0.5分 带 二十一、严格执行教学3 医务科不定严格考勤发现迟 教 的有关规章制度认真期抽查 到、早退一次扣所质 管理好本科室的实习在科室0.1分旷量 学生。 工未及时上报一天