2022年医疗风险管理预案 .pdf

医疗风险管理预案为了及时有效地识别、分析、评估、处理和监控医疗风险，提高医务人员对医疗风险的防范意识和能力，保障医疗安全。依据相关卫生管理法律法规，结合我院实际，制订本管理办法。一、医疗风险识别与监测范围（一）临床部门1、医务人员相互推诿、延误救治；2、未按相关规定履行告知义务，谈话签字不规范；3、重点关注病人管理不到位；4、患者入院一周仍未明确诊断；5、院内急会诊未按时到达；6、超权限、开展诊疗或擅自改变集体讨论诊疗方案；7、各类医疗意外事件；8、非计划性重返手术；9、重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论和审批；10、病人身份识别错误或手术部门、方式错误；11、麻醉、护理、手术和各种有创诊疗的严重并发症；12、使用药品、剂量、剂型、浓度错误；13、急救药品、设备不能及时到位或失效；（二）医院感染管理部门1、重大、特殊的医院感染（传染病院内扩散）；2、多重或泛耐药菌株感染；名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 6 页 -3、消毒、隔离、预防违规。（三）医技部门1、“危急值（像）范围”检查结果；2、医学标本错误、缺失，不能正常检测；3、医用试剂或材料不合格，保管不当。（四）药剂部门1、处方、医嘱（剂量、剂型、浓度、用法、禁忌症等）错误，调剂差错；2、严重的药物不良反应；3、药物存放不当，效期已过。（五）仪器、设备、器械1、医疗仪器、设备运转异常；2、医用器械使用不正确；3、医用耗材、内置物不合格。（六）医患矛盾1、医疗损害争议；2、医疗质量投诉、医疗纠纷；3、患者满意率明显下降；4、患者占床不出院，高额医疗费拖欠。（七）后期保障1、供电、供气、供水故障；2、防滑跌未禁示或未采取措施；名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 6 页 -3、应急逃生通道不畅或设施失效；4、其它不良事件。二、医疗风险报告与分析评估（一）风险报告医疗风险信息来源于医务人员在诊疗过程中自我查找、相互提醒、科室自查、医院各职能部门对医疗风险因素监督、院领导查房等方面。各科室、各岗位对发现存在的医疗风险情况，应通过“不良事件报告”系统或电话即时报告相关监督处置部门，夜间、节假日先报告医院总值班，总值班根据情况与相应部门联系。有关部门酌情深入科室或现场调查、核实或应急处置，并做好信息记录整理，必要时上报上一级主管领导。（二）风险分析评估各科室、各职能部门应按照有关的规章制度、规范、标准和规定进行医疗风险信息综合分析，对上报或检查掌握的医疗风险资料进行评估，首先调查核实其真实性或者了解出新的事实，再根据事实分析出现医疗风险的性质和根源，严重的或带有共性问题，提交相关医院管理委员会或院务会讨论、分析和定性。三、风险处理即时适当的干预与处理是医疗风险防范管理的重要环节，直接影响风险控制的作用和成效，发生风险的当事人、科室和职能部门应根据岗位职责，有关规章制度和规定，确定处理方式，并及时作出有效的干预和防范措施，具体处理程序如下：名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 6 页 -（一）临床类风险涉及门诊和临床各科室，科主任、护士长及时掌握情况，当事人或科室要及时向医务部、护理部上报，并采取积极的干预措施；组织积极有效救治，尽量减少风险给病人带来的损害；加强病人管理，按照法律法规及诊疗技术规范完善相应诊疗手续和告知；及时调整补充药、械，并按要求正确使用等。（二）医院感染风险各临床科室及消毒供应室，将发生的院感风险，立即上报院感科，院感管理部门迅速查明原因，采取消毒、隔离、防护等措施，督促临床科室及时调整抗菌药物使用，全力救治病人，纠正、改进消毒、隔离、灭菌等不符合情况。（三）医技部门风险各医技科室检出危急值（像）立即通知有关医师或科室，并进行必要的复检核实，相关临床科室即刻采取或调整治疗措施。医务部按危急值报告规范考核。标本缺失、试剂缺陷上报医务部后立即查明原因，尽力纠正。（四）药剂风险临床医生、护士或科室发现严重药物不良反应，马上予以相应处置、封存残药或包装瓶盒，上报科主任，并按药物不良反应报告与处置规定处理；药房调剂人员，发现处方、医嘱错误，先不发药，并立即通知临床医生，与其核对、纠正；药品逾期或保存不当，药剂科立即撤柜、清理。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 4 页，共 6 页 -（五）仪器、设备、耗材医技、临床各科仪器、设备、耗材不能正常使用或不合要求，向设备科报告，造成医疗影响需同时报告医务部或护理部，设备科立即查明原因，安排检修或更换。（六）医患矛盾全院各科出现医疗纠纷，当事人应马上向科主任或护士长报告，科室与患方做好共同工作，及时安抚患方情绪；对于可能引发较高索赔额的医疗纠纷，及时电话联系医务部，并做好书面的报告；医务部接到电话后，应立即前往科室了解缘由，尽量控制事态发展，做好纠纷接待与处理工作。（七）后勤保障风险各科室发生后勤保障问题，及时通知后倾保障部、相关工作人员应立即到场，检修排除故障，采取有效措施减少损失。对于可能造成患者损害引发医疗纠纷的，及时通知医务部或护理部。四、医疗风险预防医疗风险重在预防，全院职工必须树立医疗风险防范意识，自觉参与风险监测和报告，一旦出现及时采取有效的控制措施，平时工作中应严格执行相关卫生管理法规和制度，总体要求：（一）临床、医技科室及有关部门围绕保障病人的医疗质量与安全，防范医疗风险建立各项规章制度。（二）切实做好“重点病人”管理与沟通。（三）严格执行首诊负责制，严禁推诿病人，做好“严重创伤、名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 5 页，共 6 页 -急性心梗、脑卒中”等，重点病种的抢救“绿色通道”。（四）严格医务人员资格准入，特殊岗位持证上岗。（五）加强围手术期管理，认真落实手术资格准入、手术分级管理、手术安全核查制度。（六）严格把握高风险诊疗操作的资格认定和管理。（七）切实保障患者的权益，做好知情同意告知工作。（八）遵循药物使用原则，安全、合理用药。（九）各诊疗环节认真做好核查。（十）各种救治设备、设施和器械要处于完好备用状态，随时可投入使用，特殊抢救设备。（十一）全院各科室及医务人员应竭尽全力相互配合、共同协作，积极应对医疗风险，保障病人安全。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 6 页，共 6 页 -