工伤劳动争议仲裁申请书(3页).doc

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工伤劳动争议仲裁申请书(3页).doc

-工伤劳动争议仲裁申请书-第 3 页工伤劳动争议仲裁申请书工伤劳动争议仲裁申请书申请人：_(姓名)性别：_民族：_年龄：_身份证号码：_身份证住址：_现住址：_邮政编码：_联系电话：_委托代理人：_(姓名)性别：_民族：_年龄：_工作单位职务：_现住址：_联系电话：_被申请人：_地(住)址：_法定代表人(或主要负责人)：_(姓名)职务：_联系电话：_仲裁请求：_事实和理由：_(主要包括入职时间、解除或终止劳动合同时间、解除或终止劳动关系前十个月平均工资、解除或终止劳动合同原因、证据和证据来源、证人姓名和住址等情况) 此致劳动争议委员会附件：_申请书副本()份，有关证据材料()份。申请人：_(签名或盖章) _年_月_日

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