2022年医疗事故的调解协议格式 .pdf

本文格式为word 版下载后可任意编辑第1页，共 5页医疗事故的调解协议格式（2022 标准版合同范本）甲方：*个人或单位乙方：*个人或单位签订日期：*年*月*日签订地点：*省*市*地名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 5 页 -本文格式为word 版下载后可任意编辑第2页，共 5页医疗事故的调解协议格式甲方：_(医疗机构)乙方：_(患方)甲乙双方根据医疗事故处理条例之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：一、患者基本情况：姓 名：_ 年 龄：_ 性 别：_籍贯：_住址：_ 身份证号：_住院号：_ 疾病诊断：_ 治疗结果：_ 二、方共同认定的医疗事故等级：_ 名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 5 页 -本文格式为word 版下载后可任意编辑第3页，共 5页三、医疗事故原因四、赔偿数额 1、医疗费：_元;2、误工费：_元;3、住院伙食补助费：_元;4、陪护费：_元;5、残疾生活补助费：_元;6、残疾用具费：_元;7、丧葬费：_元;8、被抚养人生活费：_元;9、交通费：_元;名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 5 页 -本文格式为word 版下载后可任意编辑第4页，共 5页 10、住宿费：_元;11、精神损害抚慰金：_元;12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：_元(不超过 2 人)合计：_元五、偿款给付时间：_ 六、违约责任七、其他 1、出院处理：_ 2、如为死亡患者，尸体处理 3、其他名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 4 页，共 5 页 -本文格式为word 版下载后可任意编辑第5页，共 5页八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方：_乙方：_ 代理人：_代理人：_ 日期：_日期：_ 见证人：_ 日期：_ 名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 5 页，共 5 页 -