中医执业医师中医内科学复习笔记：胸痹.pdf

中医执业医师中医内科学复习笔记：胸痹细目一：概述一、 胸痹的概念及源流1.胸痹的概念胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧 为主症的一* 种疾病，轻者仅感胸闷如空，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛 彻背，背痛彻心。2.胸痹的源流胸痹的记载最早见于内经。灵枢厥病有“真心痛”之说，谓“真心痛，手足青至节， 心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”二、 金匮要略对胸痹证治的认识金匮要略正式提出胸痹的名称，进行了专门的论述，且把认病因病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，为乃本虚标实之证。在治疗上，根据不同证候，制定了瓜萎莲白白酒汤 等九张方剂，以取温通散寒、宣痹化湿之效，体现了辨证论治的 特点。三、 本病与西医病名的关系细目二：病因病机一、胸痹的常见病因内因：饮食不节，情志失调，劳倦内伤，年迈体虚。外因：寒邪内侵二、胸痹病机、发展趋势及虚实两者的内涵及其转化胸痹病位在心，涉及肝、脾、肾三脏。基本病机为心脉痹阻。病理性质为本虚标实，虚实夹杂。细目三：诊断和类证鉴别一、 本病的诊断要点1.膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃月完部、左 上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解，常伴有心悸、气短、白 汗，甚则喘息不得卧。2.胸闷胸痛一般几秒到几十分钟可缓解。 严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常 等危候，可发生猝死。3.多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受 寒冷而诱发。二、 胸痹与悬饮、胃痛、真心痛的鉴别1.胸痹与悬饮的鉴别悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹当为胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时 短暂，休息或用药后可缓解。悬饮为胸肋胀痛，持续不解，多伴有咳 唾，转侧，呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。2.胸痹与胃痛的鉴别心在月完上，月完在心下，故有胃月完当心而痛之称，以其部位相近 ； 胸痹之不典型者， 其疼痛可在胃月完部， 极易混淆。 但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃痛与饮食相关， 以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、暧气、 呃逆等胃部证候。3.胸痹与真心痛的鉴别真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候。细目四：辨证论治一、 胸痹辨证：虚与实、标与本及其内涵胸痹总属本虚标实之证，辨证首先掌握虚实，分清标本，标实应 区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同；本虚又应区别阴阳气血亏虚的 不同。二、本病的治疗原则及具体治疗方法三、心血瘀阻、气滞心胸、痰浊闭阻、寒凝心脉、气阴两虚、心肾阴虚、心肾阳虚等证候的主症、治法和方药。1.心血瘀阻证主症：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉弦涩。治法：活血化瘀，通脉止痛。代表方：血府逐瘀汤加减。常用药：川萼、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、当归、生地、降香、郁金。2.气滞心胸证主症：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，遂时容易诱发或加重，或薄腻，脉细弦。治法：疏肝理气，活血通络。代表方：柴胡疏肝散加减。常用药：柴胡、枳壳、赤芍、香附、陈皮、川萼。时欲太息，遇情志不或兼有月完腹胀闷，得暧气或矢气则舒，苔薄3.痰浊闭阻证主症：胸闷重而心痛微，痰多气短， 肢体沉重，形体肥胖，遇 阴雨天而易发作或加重， 伴有倦怠乏力，纳呆便潸，咯吐痰涎，舌 体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。代表方：瓜萎莲白半夏汤合涤痰汤加减。常用药：瓜萎、莲白、半夏、南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实。4.寒凝心脉证主症：卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗白出，短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。治法：辛温散寒，宣通心阳。胸闷气代表方：枳实莲白桂枝汤合当归四逆汤加减。常用药：桂枝、细辛、莲白、瓜萎、当归、芍药、甘草、枳实、厚朴、大枣。5.气阴两虚证主症：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚， 伴倦怠乏 力，声息低微，面色白，易汗出，舌质淡红，舌体胖边有齿痕，苔 薄白，脉虚细缓或结代。治法：益气养阴，活血通脉。代表方：生脉散合人参养荣汤加减。常用药：人参、黄芷、炙甘草、桂枝、麦冬、玉竹、当归、丹参、 五味子。6.心肾阴虚证主症：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。治法：滋阴清火，养心和络。代表方：天王补心丹合炙甘草汤加减。常用药：生地、玄参、天冬、麦冬、人参、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸枣仁、五味子、远志、丹参、当归身、芍药、阿胶。7.心肾阳虚证主症：心悸而痛，胸闷气短，白汗，动则更甚，面色白，神倦怯寒，四肢欠温 或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白 或腻，脉沉细迟。治法：温补阳气，振奋心阳。代表方：参附汤合右归饮加减。常用药：人参、附子、桂枝、熟地、山萸肉、仙灵脾、补肾脂、 炙甘草。四、寒凝心脉与心肾阳虚之胸痹的证治区别及其治疗加减变化寒凝心脉证，若阴寒极盛，胸痹重症，表现胸痛剧烈，痛无休止, 伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，当用温通，予乌头赤石脂 丸。五、常见证候治疗加减变化气滞心胸证，气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，用丹桓逍遥散，以疏肝清热丸以泻郁火。痰浊闭阻证，若痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤。；便秘严重者，加当归芦荟