2022年髌骨骨折临床路径表单 .pdf

髌骨骨折临床路径表单适用对象：第一诊断 为髌骨骨折（ICD-10：S82.001）行髌骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.56/79.1901/79.3901/）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日16 天时间住院第 1 天住院第 2 天住院第 3-6 天（术前日）主要诊疗工作询问病史及体格检查上级医师查房初步的诊断和治疗方案完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写开检查检验单完成必要的相关科室会诊行患肢牵引或制动上级医师查房与手术前评估确定诊断和手术方案完成上级医师查房记录完善术前检查项目收集检查检验结果并评估病情请相关科室会诊上级医师查房，术前评估和决定手术方案完成上级医师查房记录等向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱：骨科常规护理二级护理饮食患肢石膏（支具）固定临时医嘱：血常规、血型、尿常规凝血功能电解质、肝肾功能传染性疾病筛查胸部 X线平片、心电图根据病情：下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析膝关节 CT或核磁（必要时）长期医嘱：骨科护理常规二级护理饮食患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：根据会诊科室要求安排检查检验镇痛等对症处理长期医嘱：同前临时医嘱：术前医嘱明日在椎管内麻醉和/或全麻下行髌骨骨折内固定术术前禁食水术前用抗菌药物皮试术前留置导尿管术区备皮其他特殊医嘱主要护理工作入院介绍（病房环境、设施等）入院护理评估观察患肢牵引、制动情况及护理观察患者病情变化防止皮肤压疮护理心理和生活护理做好备皮等术前准备提醒患者术前禁食水术前心理护理病情变异记录无有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 3 页 -时间住院第 4-7 天（手术日）住院第 8 天（术后第 1 日）住院第 9 天（术后第 2 日）主要诊疗工作手术向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项术者完成手术记录完成术后病程上级医师查房麻醉医师查房观察有无术后并发症并做相应处理上级医师查房完成常规病程记录观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理上级医师查房完成病程记录拔除引流管，伤口换药指导患者功能锻炼重点医嘱长期医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食患肢抬高留置引流管并记引流量抗菌药物其他特殊医嘱临时医嘱：今日在椎管内麻醉或全麻下行髌骨骨折内固定术心电监护、吸氧（根据病情需要）补液止吐、止痛等对症处理（酌情）急查血常规输血（根据病情需要）长期医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食患肢抬高留置引流管并记引流量抗菌药物其他特殊医嘱临时医嘱：复查血常规输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）换药镇痛等对症处理（酌情）长期医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食患肢抬高抗菌药物其他特殊医嘱临时医嘱：复查血常规（必要时）输血及或补晶体、胶体液（必要时）换药，拔引流管止痛等对症处理（酌情）主要护理工作观察患者病情变化并及时报告医师术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者病情并做好引流量等相关记录术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者病情变化术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼病情变异记录无有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 3 页 -时间住院第 10 天（术后第 3 日）住院第 11 天（术后第 4 日）住院第 12-16 天（术后第5-9 日）主要诊疗工作上级医师查房住院医师完成病程记录伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼上级医师查房住院医师完成病程记录伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼摄患侧膝关节正侧位X片上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重要医嘱长期医嘱：骨科术后护理常规二级护理饮食抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗其他特殊医嘱术后功能锻炼临时医嘱：复查血尿常规、生化（必要时）补液（必要时）换药（必要时）止痛等对症处理长期医嘱：骨科术后护理常规二级护理饮食抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗其他特殊医嘱术后功能锻炼临时医嘱：复查血尿常规、生化（必要时）补液（必要时）换药（必要时）止痛等对症处理出院医嘱：出院带药日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间）出院后骨科和/或康复科门诊复查不适随诊主要护理工作观察患者病情变化术后心理与生活护理指导患者功能锻炼观察患者病情变化指导患者功能锻炼术后心理和生活护理指导患者办理出院手续出院宣教病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 3 页 -