2022年住院患者护理评估表说课材料 .pdf

住 院 患 者 护 理 评 估 表名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 8 页 -学习 好资料精品资料子长县人民医院住院患者护理评估表一.患者一般资料科室：姓名：性别：男女年龄：民族：职业：住院号：入院诊断：入院时间：年月日时分信息采集：责任护士其他护士入院方式：步行轮椅平车背入扶入第次入院联系人：电话：与患者关系：关心程度：关心不关心无人照顾病情及专科情况：二.基本情况评估过敏药物、食物：无有：特殊嗜好：无 有：手术、外伤史：无有：既往史：无 有：遗传、传染病史：无有：安全需要：床档约束带其它意识状态：清楚 谵妄嗜睡烦躁意识模糊浅昏迷深昏迷其它自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它营养：良好中等消瘦恶病质语言沟通：正常失语含糊不清手势语睡眠：正常不稳失眠服镇静剂大便：正常便秘腹泻失禁造漏口小便：正常失禁尿潴留留置尿管患者对疾病认识：完全部分不认识未被告知情绪：镇静激动焦虑恐惧体格检查：T P 次/分 R 次/分 BP /mmHg 体重 Kg皮肤情况：无异常：管道情况：无有：三.风险因子评估循环系统疾病：无有：呼 吸 系 统 疾病：无有：消化系统疾病：无有：神 经 系 统 疾病：无有：泌尿系统疾病：无有：内分泌系统：无有：血液系统：无有：生 殖 系 统 疾病：无有：护理方面：管道脱落：无有：跌倒：无有：压疮：无有：坠床：无有：走失：无有：其它：无有：患者及家属注意事项：四.其它护理计划：评估护理等级：特级护理一级护理二级护理三级护理名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 8 页 -学习 好资料精品资料护理措施：资料收集时间：资料提供者：评估责任护士签名：护士长签名：子长县人民医院住院手术患者护理评估表一.患者一般资料科室：姓名：性别：男女年龄：民族：职业：住院号：入院诊断：入院时间：年月日时分信息采集：责任护士其他护士入院方式：步行轮椅平车背入扶入第次入院联系人：电话：与患者关系：关心程度：关心不关心无人照顾病情及专科情况：二.手术前评估过敏药物、食物：无有：特殊嗜好：无 有：手术、外伤史：无有：既往史：无 有：遗传、传染病史：无有：安全需要：床档约束带其它意识状态：清楚 谵妄嗜睡烦躁意识模糊浅昏迷深昏迷其它自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它营养：良好中等消瘦恶病质语言沟通：正常失语含糊不清手势语睡眠：正常不稳失眠服镇静剂大便：正常便秘腹泻失禁造漏口小便：正常失禁尿潴留留置尿管体格检查：T P 次/分 R 次/分 BP /mmHg 体重 Kg皮肤情况：无异常：管道情况：无有：辅助检查阳性结果:无有：循环系统疾病：无有：呼 吸 系 统 疾病：无有：消化系统疾病：无有：神 经 系 统 疾病：无有：泌尿系统疾病：无有：内分泌系统：无有：血液系统疾病：无有：生 殖 系 统 疾病：无有：护理方面：管道脱落：无有：跌倒：无有：压疮：无有：坠床：无有：患者、家属态度：镇静激动焦虑恐惧三.手术中评估手术名称：体位：麻醉方式：手术时间：手术情况：手术置管：输液输血：结束时间：巡回护士：名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 8 页 -学习 好资料精品资料四.手术后评估回病 房 时间：意识清醒 谵妄嗜睡烦躁意识模糊生命体征：T P 次/分 R 次/分 BP /mmHg 血氧饱和度%疼痛及症状轻微能忍受不能忍受剧烈其它引流情况：无有：量 ml 颜色性状通畅扭曲滑脱重新插入五.手术后护理护理计划：护理措施：评估责任护士签名：护士长签名：子长县人民医院住院患者再评估及出院评估表一.患者一般资料科室：姓名：性别：男女年龄：民族：职业：住院号：入院诊断：入院时间：年月日时分信息采集：责任护士其他护士入院方式：步行轮椅平车背入扶入第次入院二、病情变化时评估由普通病例转变成为危重病例：无有：意识状态：清楚 谵妄嗜睡烦躁意识模糊浅昏迷深昏迷其它自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它营养：良好中等消瘦恶病质语言沟通：正常失语含糊不清手势语睡眠：正常不稳失眠服镇静剂大便：正常便秘腹泻失禁造漏口小便：正常失禁尿潴留留置尿管患者对疾病认识：完全部分不认识未被告知情绪：镇静激动焦虑恐惧体格检查：T P 次/分 R 次/分 BP /mmHg 体重 kg皮肤情况：无异常：管道情况：无有：辅助检查阳性结果:无有：病情观察;及时不及时执行医嘱及时不及时输血：无有：其他特殊治疗无有：护患沟通；良好 欠佳没有沟通无法沟通其他心理干预;是否：会诊：无有：会诊科室：院内院外转科：无有：转科转院：评估护理等级：特级护理一级护理二级护理三级护理：护理方面：管道脱落：无有：跌倒：无有：名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 4 页，共 8 页 -学习 好资料精品资料压疮：无有：坠床：无有：护理计划护理措施评估时间年月日评估责任护士签名：护士长签名：三、出院前评估意识状态：清楚 谵妄嗜睡烦躁意识模糊浅昏迷深昏迷其它自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它体格检查：T P 次/分 R 次/分 BP /mmHg 体重 Kg皮肤情况：无异常：管道情况：无有：诊断：入院：出院：疗效判断：痊愈好转：转院自动出院：死亡其他：出院指导、随访评估时间：年月日时评估责任护士签名：护士长签名：名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 5 页，共 8 页 -学习 好资料精品资料子长县人民医院围手术期患者护理评估制度为加强对围手术期患者护理管理，确保患者手术安全、顺利进行，护理部特制定“子长县人民医院围手术期患者护理评估制度”。一、通过对患者评估，掌握手术患者基本信息现状和服务需求，为制定适宜的患者手术计划提供依据。二、围手术期患者评估内容：1.手术前期的评估，包括一般资料、既往史及健康状况，家属对手术的看法、关心程度及经济承受能力，病人对手术的耐受能力，辅助检查结果及重要脏器功能；2.手术中病人评估，包括手术体位的要求、手术野皮肤消毒、手术过程中的观察；3.手术后期病人的评估，包括麻醉恢复情况、身体重要脏器功能、伤口情况、手术方式、手中出血、输液、神志、生命体征、疼痛及症状管理、切口引流情况、自理能力、心理状况和活动能力、用药情况、药物的副作用、安全管理等；名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 6 页，共 8 页 -学习 好资料精品资料三、择期手术患者手术前评估，由责任护士在手术前24 小时完成，急诊手术患者手术前评估在手术前1 小时内完成，特殊情况除外。手术室护士负责手术中病人评估。四、在评估中出现可能影响手术安全情况时，护士应技术向主管医生报告，并协同相应处理。围手术期患者手术前护理流程医生开出手术医嘱主班处理医嘱通知责任护士对病人及家属进行评估进行术前健康宣教、功能训练等术前准备工作（皮肤准备、皮试等）对下班护士进行交班（书面、口头）与小夜班护士交班再次对病人家属进行评估必要时补充再次做健康宣教完成手术前晚准备工作（皮肤准备、灌肠、会阴冲洗等）观察病人夜间情况名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 7 页，共 8 页 -学习 好资料精品资料与大夜班护士交班评估病人手术前状况，测T、P、R、Bp 按医嘱进行术前用药，完成术前准备做好贵重物品保管与手术室护士共同核对病历、腕带、术前用药及所带用物做好病人回病房准备工作，包括铺麻醉床、备心电监护仪等围手术期患者手术中护理流程手术中护理巡回护士器械护士仔细核对病人病人术前准备情况，提前30 分钟打开层流，调节及手术中所需用物准备，适宜的温湿度确认常规用物准备：准备手术中所需仪器、设备，并检查性能名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 8 页，共 8 页 -