7.循证医学考试重点.pdf

一、循证医学概念 循证医学（EBM）是遵循科学证据的医学，指的是临床医生在获得了患者准确的临床依据 的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并抓住患者的主要临床问题，应用最 佳的和最新的科学证据，作出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和 接受，以实践这种诊治决策的具体医疗过程。 二、循证医学实践的基础 1、高素质的临床医生；2、最佳的研究证据；3、临床流行病学的基本方法和知识；4、患者 的参与。 三、经过专家筛选和评价的最佳最新证据来源：1、美国内科学杂志（Annals of Internal Medicine） 2、 循证医学杂志 （Evidence-Based Medicine） 3、 Cochrane 图书馆 （Cochrane Library） 4、临床证据（Clinical Evidence） 四、循证医学实践的类别 循证医学最佳证据的提供者（doer）和最佳证据的应用者（user） 。 五、循证医学实践的方法（实践循证医学“五步曲” ） 1、确定拟弄清的临床问题；2、检索有关的医学文献；3、严格的文献评价；4、应用最佳成 果于临床决策；5、总结经验与评价能力。 六、前景问题的四个基本成分 P 病人和/或问题 I 干预措施（包括一种暴露因素、一种诊断试验、一种预后因素或一种治 疗方法等） C 对比措施（与拟研究的干预措施进行对比的措施） O 重要的临床结局。 七、研究证据的分类 （1）原始研究证据 （2）二次研究证据：1、系统评价 2、临床决策分析 3、临床证据手册 4、卫生技术评估 5、 临床实践指南 八、系统评价（SR）的概念 系统评价是一种全新的文献综合评价临床研究方法， 是针对某一临床具体问题， 系统全面地 收集全世界所有发表或未发表的临床研究结果， 采用临床流行病学严格评价文献的原则和方 法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，去粗取精，去伪存真，得出综合可 靠地结论。 九、叙述性文献综述与系统评价的区别 特征 叙述性文献综述 系统评价 研究的问题 涉及的范畴常较广泛 常集中于某一临床问题 原始文献来源 常未说明、不全面 明确，常为多渠道 检索方法 常未说明 有明确的检索策略 原始文献的选择 常未说明、有潜在偏倚 有明确的选择标准 原始文献的评价 评价方法不统一或未评价 有严格的评价方法 结果的综合 多采用定性方法 多采用定量方法 结论的推断 有时遵循研究依据，较主观 多遵循研究依据，较客观 结果的更新 未定期更新 定期根据新试验进行更新 循证医学考试重点 九、叙述性文献综述与系统评价的区别 十、系统评价的方法 1、确立题目、制定系统评价计划书；2、检索文献；3、选择文献；4、评价文献质量；5、 收集数据；6、分析资料和报告结果；7、解释系统评价的结果；8、更新系统评价 十一、系统评价的评价原则 （一）系统评价的结果是否真实 1、是否根据随机对照试验进行的系统评价；2、在系统评价的“方法学”部分，是否描述了 检索和评价临床研究质量的方法；3、不同研究的结果是否一致 （二）系统评价的结果是否重要 （三）系统评价的结果是否能应用于我的病人 1、我的病人是否与系统评价中的研究对象差异较大而不适宜应用该证据？ 2、系统评价中的干预措施在我的医院是否可行？ 3、自己的病人从治疗中获得的利弊如何？ 4、对于拟采用的干预措施和可能由此导致的不良反应，病人的价值观和选择如何？ 十二、Meta-分析的概念 Meta-分析师对具有相同研究题目的多个医学研究进行综合分析的一系列过程，包括提出研 究问题、制定纳入和排除标准、检索相关研究、汇总基本信息、综合分析并报告结果等。目 的在于增大样本含量，减少随即误差所致的差异，增大检验效能。Meta-分析又称荟萃分析。 十三、效应量 效应量是指临床上有意义或实际价值的观察指标改变量， 观察指标若为分类变量资料， 可采 用的效应量有相对危险度（RR） 、比值比（OR） 、绝对危险度或率差（RD）等。 十四、为什么要进行异质性检验 Meta-分析是多个研究效应量间的合并分析。如果研究间效应量不一致，相差过大，则不能 做汇总分析。因此需要考察研究间效应量的异质性，进行异质性检验是 Meta-分析前进行的 必要工作。 十五、异质性检验是 Meta-分析计算合并效应量前所必须的，根据其检验结果选择固定效应 模型与随机效应模型。 十六、系统评价与 Meta-分析结果的评价标准 1、系统评价与 Meta-分析是否明确提出了敏感的临床问题 2、文献检索方法是否详尽清楚？ 3、文献的纳入标准是否合适 4、是否对每个纳入研究的进行了真实性评价 5、纳入研究评价结果的可重复性如何 6、结果合并是否合适（Meta-分析） 十七、评价病因和危险因素研究结果真实性的原则 1、病因和危险因素研究是否采用了论证强度高的研究设计方法 2、试验组和对照组的暴露因素、结局的测量方法是否一致？是否采用了盲法？ 3、观察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的病例？ 4、病因和危险因素研究因果效应的先后顺序是否合理？ 5、危险因素和疾病之间有否剂量效应关系？ 6、病因和危险因素研究的结果是否符合流行病学的规律？ 7、病因致病的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性？ 8、病因致病效应的生物学依据是否充分？ 十八、诊断性试验的评价标准 （1）诊断性试验的真实性 1、是否用盲法将诊断性试验与参考标准（金标准）坐过独立的对比研究？ 2、该诊断性试验是否包括了适当的病谱 3、诊断性试验的检测结果，是否会影响到参考标准的实施？ 4、如将该试验应用于另一组病例，是否也具有同样的真实性？ （2）诊断性试验的重要性 1、是否通过该项诊断性试验，能正确诊断或鉴别该患者有无特定的目标疾病？ 2、是否作了分层似然比的计算？ （3）诊断性试验的实用性 1、该实验是否能在本单位开展并能进行正确的检测？ 2、我们在临床上是否能够合理估算病人的验前概率？ 3、检测后得到的验后概率是否有助于我们对病人的处理？ 十九、RCT 质量评价关键因素 1、在被评价的 RCT 证据中， 一定要注重其研究的样本是来自随机抽样以及研究样本具体的 随机分组方法，是否采用了“隐匿”措施。 2、被纳入的研究对象之诊断依据是否可靠，有否具体的纳入及排除标准，明确这些研究对 象所患的疾病的代表性如何， 弄清楚了这些则对于证据的真实性判断及其应用有一定的指导 价值。 3、注意试验开始时，组间的临床基线状况是否相对一致，可比性如何？有无显著性差异？ 例如样本例数在组间是否相等，性别与年龄分布以及病情和病程等等是否可比。 4、干预措施（试验组与对照组）是否明确，是否执行了盲法以及盲法类别是什么（如单盲、 双盲或三盲等） ，药物的制剂、剂量、用药途径是否清楚。疗程的规定是否合理。这些对判 断治疗性证据的真实性，需要结合临床专业知识。 5、注意组间的研究对象除接受试验措施之外，是否存在同时接受了其他治疗措施（含特异 与非特异性治疗） 。 6、试验观测的中间指标和终末指标是什么？ 7、入组试验研究对象的总例数，在最终试验的证据（结论）中是否完全。 8、分析证据的统计学方法是否正确和合理，如果方法正确和对结果的差异性判断合理，则 证据的真实性佳；如对结果分析所应用的统计学方法欠妥，必然要影响证据的真实性。 二十、原始治疗性证据的重要性评价 第一、真正的阴性结果（证据） 第二、真实的尚有争议的结果（证据） 第三、真实有效地治疗证据