甲状腺功能亢进症 (5)讲稿.ppt

关于甲状腺功能亢进症(5)1第一页，讲稿共八十八页哦2定义v甲状腺功能亢进症（甲状腺功能亢进症（hyperthyroidismhyperthyroidism，简称，简称甲亢）甲亢）指各种原因导致甲状腺激素（指各种原因导致甲状腺激素（THTH）分泌）分泌过多，引起神经、循环、消化等系统兴奋性增过多，引起神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。vGravesGraves病（病（GDGD）:弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿 属于属于甲状腺激素分泌增多的自身免疫性甲状腺激素分泌增多的自身免疫性甲状腺病甲状腺病。第二页，讲稿共八十八页哦3甲状腺激素 甲状腺激素为甲状腺素（甲状腺激素为甲状腺素（thyroxinethyroxine，T T4 4）和三碘甲腺原氨酸（和三碘甲腺原氨酸（3 3，5 5，3-3-triiodothyroninetriiodothyronine，T T3 3）的统称。）的统称。T T3 3、T T4 4均是由甲状腺滤泡上皮细胞中甲状均是由甲状腺滤泡上皮细胞中甲状腺球蛋白上的酪氨酸残基碘化而成。腺球蛋白上的酪氨酸残基碘化而成。第三页，讲稿共八十八页哦4甲状腺激素甲状腺激素的的生物合成生物合成 碘的摄取和活化：甲状腺上皮细胞可通过胞膜上的碘的摄取和活化：甲状腺上皮细胞可通过胞膜上的“碘泵碘泵”主动摄取血浆中的主动摄取血浆中的I I-，造成，造成I I-在甲状腺浓集，正常情况下在甲状腺浓集，正常情况下甲状腺中的甲状腺中的I I-为血浆浓度的数十倍。为血浆浓度的数十倍。I I-在过氧化酶催化下在过氧化酶催化下，氧化成活性碘。，氧化成活性碘。酪氨酸的碘化及缩合：活性碘使甲状腺上皮细胞核糖体上酪氨酸的碘化及缩合：活性碘使甲状腺上皮细胞核糖体上的甲状腺球蛋白中的酪氨酸残基碘化，生成一碘酪氨酸（的甲状腺球蛋白中的酪氨酸残基碘化，生成一碘酪氨酸（MITMIT）或二碘酪氨酸（）或二碘酪氨酸（DITDIT）残基。然后再在过氧化酶催化下，）残基。然后再在过氧化酶催化下，一分子一分子DITDIT与一分子与一分子MITMIT缩合成一分子缩合成一分子T T3 3，两分子，两分子DITDIT缩合成一缩合成一分子分子T T4 4。含。含T T3 3、T T4 4的甲状腺球蛋白随分泌泡进入滤泡腔中贮存。的甲状腺球蛋白随分泌泡进入滤泡腔中贮存。第四页，讲稿共八十八页哦5下丘脑-垂体-甲状腺轴 甲状腺激素的合成和分泌主要受前述下丘脑甲状腺激素的合成和分泌主要受前述下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴甲状腺轴的调节。血液中游离的调节。血液中游离T T3 3、T T4 4水平的波动，负反馈地引起下丘脑促水平的波动，负反馈地引起下丘脑促甲状腺激素释放激素（甲状腺激素释放激素（TRHTRH）及垂体促甲状腺激素（）及垂体促甲状腺激素（TSHTSH）的增多）的增多或减少。或减少。TRHTRH主要作用为促进腺垂体合成和释放主要作用为促进腺垂体合成和释放TSHTSH，亦有弱的促生长激素和，亦有弱的促生长激素和催乳素释放作用。催乳素释放作用。TSHTSH刺激甲状腺细胞增生和甲状腺球蛋白合成刺激甲状腺细胞增生和甲状腺球蛋白合成，并对甲状腺激素合成中从碘摄取到，并对甲状腺激素合成中从碘摄取到T T4 4、T T3 3释放的各过程均有释放的各过程均有促进作用。促进作用。在上述调节过程中，血液游离在上述调节过程中，血液游离T T3 3、T T4 4水平对腺垂体水平对腺垂体TSHTSH释放的释放的负反馈调控最重要。负反馈调控最重要。第五页，讲稿共八十八页哦6甲状腺激素的生理功能三大营养物质代谢三大营养物质代谢 提高大多数组织的耗氧量，提高大多数组织的耗氧量，促进能量代谢，增加产热和促进能量代谢，增加产热和提高基础代谢率提高基础代谢率。骨骼、神经系统发育及正常功能维持骨骼、神经系统发育及正常功能维持 增强未成增强未成年者的长骨骨骺增殖造骨，促进机体生长发育年者的长骨骨骺增殖造骨，促进机体生长发育。甲状腺激素在胎儿期和新生儿期最为重要。甲状腺激素在胎儿期和新生儿期最为重要。对成人则可维持中枢神经系统的正常兴奋性。对成人则可维持中枢神经系统的正常兴奋性。其他作用其他作用甲状腺激素可产生类似肾上腺素甲状腺激素可产生类似肾上腺素受受体激动样心血管作用，加快心率，提高心肌收体激动样心血管作用，加快心率，提高心肌收缩力，增加心肌氧耗，扩张外周血管。缩力，增加心肌氧耗，扩张外周血管。第六页，讲稿共八十八页哦7甲亢的病因甲亢的病因甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢垂体性甲亢垂体性甲亢伴瘤综合征（分泌伴瘤综合征（分泌TSHTSH或或TSHTSH类似物）类似物）医源性甲亢医源性甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢暂时性甲亢暂时性甲亢v亚急性甲状腺炎、亚急性淋巴细胞性甲状腺亚急性甲状腺炎、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）、产后甲状腺炎炎（无痛性甲状腺炎）、产后甲状腺炎 v慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎第七页，讲稿共八十八页哦8甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢 弥漫性毒性甲状腺肿（弥漫性毒性甲状腺肿（GD）桥本甲亢桥本甲亢 多结节毒性甲状腺肿多结节毒性甲状腺肿 毒性甲状腺腺瘤毒性甲状腺腺瘤 自主高功能甲状腺结节自主高功能甲状腺结节 多发性自身免疫性内分泌腺病综合征伴甲亢多发性自身免疫性内分泌腺病综合征伴甲亢 滤泡状甲状腺癌伴甲亢滤泡状甲状腺癌伴甲亢 碘甲亢碘甲亢第八页，讲稿共八十八页哦9Graves病病 Graves病，简称病，简称GD，弥漫性毒性甲状腺肿，属，弥漫性毒性甲状腺肿，属于于自身免疫性甲状腺病自身免疫性甲状腺病 临床表现临床表现 高代谢症状高代谢症状弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿眼眼征征胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿少数为甲状腺功能正常的眼病（少数为甲状腺功能正常的眼病（EGO）第九页，讲稿共八十八页哦10GDGD发病率发病率 GDGD是甲状腺功能症的最常见病因是甲状腺功能症的最常见病因,约占甲亢的约占甲亢的85%85%高发年龄高发年龄:20-40:20-40岁岁 女性显著高发女性显著高发 4 46:1 6:1 第十页，讲稿共八十八页哦11GDGD的危险因素的危险因素 遗传倾向遗传倾向 部分部分GD有家族史有家族史 感染因素感染因素 细菌感染（肠耶森杆菌中的细菌感染（肠耶森杆菌中的TSH受体样物质增加受体样物质增加GD发病的发病的危险）危险）精神因素精神因素第十一页，讲稿共八十八页哦12GD的病因的病因-自身免疫自身免疫 GD的突出特征血清中存在与甲状腺组织反的突出特征血清中存在与甲状腺组织反应的自身抗体应的自身抗体 TSH受体抗体受体抗体TRAb，以，以TSH受体为自身抗受体为自身抗原，在原，在80%-95%的初发的初发GD患者中阳性患者中阳性 TRAb可分为刺激性抗体（可分为刺激性抗体（TSAb）、刺激阻断）、刺激阻断性抗体（性抗体（TSBAb）、甲状腺生长免疫球蛋白）、甲状腺生长免疫球蛋白第十二页，讲稿共八十八页哦13TSH受体抗体（受体抗体（TRAb）刺激性抗体刺激性抗体TSAbTSAb与与TSH受体结合，产生类似受体结合，产生类似TSH的生物效应的生物效应，TSH被激活，甲状腺功能被兴奋，引起甲亢、甲状腺肿。被激活，甲状腺功能被兴奋，引起甲亢、甲状腺肿。刺激阻断性抗体刺激阻断性抗体TSBAbTSBAb 与与TSH受体结合后则阻断受体结合后则阻断TSH与受体的结与受体的结合，抑制甲状腺增生和甲状腺激素的产生。合，抑制甲状腺增生和甲状腺激素的产生。GD患者甲状腺功能的状态取决于何种抗体占优势，临床上患者甲状腺功能的状态取决于何种抗体占优势，临床上GD患患者出现自发性甲状腺功能减退与血清者出现自发性甲状腺功能减退与血清TSBAb的出现有关。的出现有关。第十三页，讲稿共八十八页哦14甲状腺生长免疫球蛋白（甲状腺生长免疫球蛋白（TGITGI）与甲状腺受体结合，与甲状腺受体结合，其生物效应与其生物效应与TSAb不同，它仅刺激甲状腺细胞增生不同，它仅刺激甲状腺细胞增生，不引起甲状腺功能亢进。，不引起甲状腺功能亢进。第十四页，讲稿共八十八页哦15甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体是否将是否将TRAb列为常规检查项目前仍无定论列为常规检查项目前仍无定论通常经过仔细的鉴别诊断，依靠临床和甲状腺功能检查多数情通常经过仔细的鉴别诊断，依靠临床和甲状腺功能检查多数情况下可以诊断况下可以诊断GD在两种情况下进行在两种情况下进行TRAb检查较有意义检查较有意义 孕妇血中孕妇血中TRAb浓度较高，则新生儿有发生甲亢的危险浓度较高，则新生儿有发生甲亢的危险 长期接受药物治疗者在停止治疗后仍有高水平长期接受药物治疗者在停止治疗后仍有高水平TRAb，预示甲亢有复发，预示甲亢有复发的危险的危险第十五页，讲稿共八十八页哦16其它针对甲状腺的自身抗体 甲状腺过氧化物酶抗体（甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺）和甲状腺球蛋白抗体（球蛋白抗体（TgAb）在）在GD患者中的阳性率约患者中的阳性率约为为50%和和90%。是否可以用是否可以用TPOAb来诊断来诊断GD尚无定论，但是尚无定论，但是当它们阳性时可以为当它们阳性时可以为GD的诊断提供参考。的诊断提供参考。临床观察发现存在高滴度临床观察发现存在高滴度TPOAb和和TgAb的患的患者在治疗中易于发生甲状腺功能减退。者在治疗中易于发生甲状腺功能减退。第十六页，讲稿共八十八页哦17GD的病因的病因-细胞免疫细胞免疫v甲状腺和眼球后组织均有明显的淋巴细胞浸润，甲状腺和眼球后组织均有明显的淋巴细胞浸润，说明说明GD的发病还的发病还有细胞免疫参与。有细胞免疫参与。v淋巴细胞通过细胞间粘附分子，介导淋巴细胞淋巴细胞通过细胞间粘附分子，介导淋巴细胞与甲状腺细胞互相粘附，引起与甲状腺细胞互相粘附，引起GD患者的甲状患者的甲状腺细胞增殖，导致甲状腺肿。腺细胞增殖，导致甲状腺肿。v甲状腺相关性眼病（甲状腺相关性眼病（TAO）:甲状腺和眼球后组织甲状腺和眼球后组织存在共同抗原，交叉免疫、细胞因子、成纤维活性存在共同抗原，交叉免疫、细胞因子、成纤维活性增强增强第十七页，讲稿共八十八页哦18病理病理 甲状腺甲状腺不同程度的弥漫性肿大，甲状腺滤泡不同程度的弥漫性肿大，甲状腺滤泡上皮增生上皮增生,滤泡腔内胶质减少或消失，滤泡间滤泡腔内胶质减少或消失，滤泡间淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润(T细胞为主细胞为主)浸润性突眼浸润性突眼者眶后者眶后:脂肪细胞浸润脂肪细胞浸润,纤维组织增纤维组织增生生,淋巴细胞、浆细胞浸润淋巴细胞、浆细胞浸润,透明质酸增多透明质酸增多 胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿:局部可见粘蛋白透明质酸沉局部可见粘蛋白透明质酸沉积积第十八页，讲稿共八十八页哦19常见临床表现 甲状腺毒症甲状腺毒症 高代谢综合征高代谢综合征 精神神经系统精神神经系统 心血管系统心血管系统 消化系统消化系统 肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 血液和造血系统血液和造血系统 生殖系统生殖系统 皮肤及肢端表现皮肤及肢端表现 甲状腺肿甲状腺肿 眼征眼征第十九页，讲稿共八十八页哦20高代谢综合征 甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高，新陈代谢加速。，新陈代谢加速。表现为：疲乏无力、皮肤潮湿、怕热多汗、多表现为：疲乏无力、皮肤潮湿、怕热多汗、多食善饥、体重下降。食善饥、体重下降。第二十页，讲稿共八十八页哦21 精神神经系统精神神经系统多言好动，紧张焦虑，焦躁易怒，失眠不安，思多言好动，紧张焦虑，焦躁易怒，失眠不安，思想不集中，记忆力减退，手和眼睑震颤。想不集中，记忆力减退，手和眼睑震颤。消化系统消化系统常有食欲亢进常有食欲亢进,多食消瘦。老年甲亢病人可有食多食消瘦。老年甲亢病人可有食欲减退、厌食。由于胃肠蠕动快欲减退、厌食。由于胃肠蠕动快,消化吸收不良消化吸收不良而排便次数增多而排便次数增多,大便一般呈糊状大便一般呈糊状,含较多不消化含较多不消化食物食物,少数有脂肪泻。病情重者少数有脂肪泻。病情重者,可有及肝功能损可有及肝功能损害害,偶有黄疸。偶有黄疸。第二十一页，讲稿共八十八页哦22心血管系统 心悸气短，心动过速，第一心音亢进，收缩压心悸气短，心动过速，第一心音亢进，收缩压升高、舒张压降低，脉压增大。升高、舒张压降低，脉压增大。合并甲亢性心脏病时，出现心律失常，心脏增合并甲亢性心脏病时，出现心律失常，心脏增大和心力衰竭。大和心力衰竭。第二十二页，讲稿共八十八页哦23 肌肉骨骼系统 甲亢性周期性瘫痪（甲亢性周期性瘫痪（TPP,TPP,诱因包括剧烈运动、诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等），病变主高碳水化合物饮食、注射胰岛素等），病变主要累及下肢，有低钾血症，病程呈自限性，甲要累及下肢，有低钾血症，病程呈自限性，甲亢控制后可自愈。亢控制后可自愈。少数患者发生甲亢性肌病、重症肌无力。少数患者发生甲亢性肌病、重症肌无力。血液和造血系统 周围血白细胞总数减少，淋巴细胞比例增加，周围血白细胞总数减少，淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，可伴发血小板减少性紫癜。单核细胞增加，可伴发血小板减少性紫癜。第二十三页，讲稿共八十八页哦24 生殖系统系统生殖系统系统 女性月经减少或闭经。男性阳痿女性月经减少或闭经。男性阳痿 皮肤及肢端表现皮肤及肢端表现 胫前粘液性水肿，大多为对称性，早期皮肤增胫前粘液性水肿，大多为对称性，早期皮肤增厚、变粗；后期皮肤粗厚，如树皮样，皮损融厚、变粗；后期皮肤粗厚，如树皮样，皮损融合，有深沟，下肢粗大似象皮腿。合，有深沟，下肢粗大似象皮腿。第二十四页，讲稿共八十八页哦25甲状腺肿多呈弥漫性、对称性肿大多呈弥漫性、对称性肿大,肿大程度与甲亢轻重肿大程度与甲亢轻重无明显关系无明显关系,随吞咽动作上下移动随吞咽动作上下移动;质软、久病者质软、久病者较韧较韧;左右叶上下极可有震颤或血管杂音左右叶上下极可有震颤或血管杂音,为诊断为诊断本病的重要体征。极少数甲状腺位于胸骨后纵隔本病的重要体征。极少数甲状腺位于胸骨后纵隔内内,需用同位素或需用同位素或X X线检查确定。线检查确定。第二十五页，讲稿共八十八页哦26眼征 非浸润性突眼：非浸润性突眼：与甲状腺毒征所致的交感神经兴奋性增高有与甲状腺毒征所致的交感神经兴奋性增高有关，轻度突眼关，轻度突眼(22mm，少数患者单，少数患者单侧突眼，自诉异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、视力下侧突眼，自诉异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、视力下降。降。查体：眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限、重者眼查体：眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限、重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜溃疡、全眼炎、失明。球固定，眼睑闭合不全、角膜溃疡、全眼炎、失明。第二十六页，讲稿共八十八页哦27第二十七页，讲稿共八十八页哦28第二十八页，讲稿共八十八页哦29第二十九页，讲稿共八十八页哦30特殊临床表现一、甲亢危象一、甲亢危象二、甲亢性心脏病二、甲亢性心脏病三、淡漠型甲亢三、淡漠型甲亢四、妊娠期甲亢四、妊娠期甲亢五、五、T3型甲亢型甲亢六、亚临床甲亢六、亚临床甲亢七、七、Graves眼病眼病第三十页，讲稿共八十八页哦31甲亢危象甲亢危象 主要诱因：精神刺激、感染、甲状腺手术前准主要诱因：精神刺激、感染、甲状腺手术前准备不充分备不充分 原有症状加重，伴中等发热、体重锐减、恶性原有症状加重，伴中等发热、体重锐减、恶性、呕吐、呕吐 发热可达发热可达4040C C或更高，心率常在或更高，心率常在160160次次/分以上分以上，大汗、腹痛腹泻、甚而谵妄、昏迷，大汗、腹痛腹泻、甚而谵妄、昏迷 死亡原因：高热虚脱、心力衰竭、肺水肿、严死亡原因：高热虚脱、心力衰竭、肺水肿、严重水电解质紊乱重水电解质紊乱第三十一页，讲稿共八十八页哦32甲亢性心脏病本病约占甲亢病中本病约占甲亢病中10%-22%,10%-22%,随年龄增长而增加随年龄增长而增加，多见于男性、结节性甲状腺肿伴甲亢患者。较，多见于男性、结节性甲状腺肿伴甲亢患者。较重病例可有心脏增大、心律失常或心力衰竭。排重病例可有心脏增大、心律失常或心力衰竭。排除冠心病等器质性心脏病除冠心病等器质性心脏病,并在并在甲亢控制后甲亢控制后,心律心律失常、心脏增大乃至心绞痛等均得以恢复者则可失常、心脏增大乃至心绞痛等均得以恢复者则可诊断为本病。诊断为本病。第三十二页，讲稿共八十八页哦33淡漠型甲亢见于老年。起病见于老年。起病隐袭隐袭,症状症状不典型不典型,眼征、甲状眼征、甲状腺肿及高代谢症群均腺肿及高代谢症群均不明显不明显。主要表现为神志淡。主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦,全身症全身症状重，恶病质，状重，恶病质，有腹泻、厌食等消化系症状有腹泻、厌食等消化系症状,有有时仅表现为原因不明的阵发性或持续性房颤，长时仅表现为原因不明的阵发性或持续性房颤，长期甲亢未能得到及时诊断与治疗而易发生危象。期甲亢未能得到及时诊断与治疗而易发生危象。第三十三页，讲稿共八十八页哦34Graves眼病甲状腺功能正常的甲状腺功能正常的GravesGraves眼病（眼病（EGOEGO），少见），少见，约占约占5%5%以下。以单侧或双侧突眼为主以下。以单侧或双侧突眼为主,无甲亢的无甲亢的临床表现临床表现,也不伴胫前粘液性水肿。这种病例也也不伴胫前粘液性水肿。这种病例也可能在突眼发生数月或数年后出现甲亢表现。其可能在突眼发生数月或数年后出现甲亢表现。其中大多数病人通过深入检查中大多数病人通过深入检查,常可发现其甲状腺常可发现其甲状腺功能有紊乱的证据。功能有紊乱的证据。第三十四页，讲稿共八十八页哦35T T3 3型甲亢型甲亢可见于弥漫性、结节性或混合性甲状腺肿患者的可见于弥漫性、结节性或混合性甲状腺肿患者的早期、治疗中或治后复发期。临床表现与寻常型早期、治疗中或治后复发期。临床表现与寻常型相同相同,但一般较轻。但一般较轻。特征为血清总特征为血清总T T3 3与游离与游离T T3 3增高增高,而总而总T T4 4、FTFT4 4均正常甚而偏低均正常甚而偏低,TSH,TSH水平减低，水平减低，甲状腺摄甲状腺摄131131I I率增加。发病原因可能因缺碘时发率增加。发病原因可能因缺碘时发生甲亢生甲亢,或在病程发展中或在病程发展中T T3 3升高较多、较快升高较多、较快,而治而治程中则程中则T T4 4下降较多、较快所致。下降较多、较快所致。第三十五页，讲稿共八十八页哦36亚临床甲亢为一种暂时性临床现象，血清为一种暂时性临床现象，血清FT4和和FT3在正常范围，血清在正常范围，血清TSH低于正常或检测不到，低于正常或检测不到，没有明确甲状腺疾病史。没有明确甲状腺疾病史。TSH0.1mU/L的亚甲亢患者，发展为临床甲亢的比例较大的亚甲亢患者，发展为临床甲亢的比例较大 病因病因 外源性（甲减患者激素替代治疗过量，甲状腺癌术后激素外源性（甲减患者激素替代治疗过量，甲状腺癌术后激素抑制治疗过量）抑制治疗过量）内源性（内源性（GDGD早期、各种甲状腺炎恢复期）早期、各种甲状腺炎恢复期）排除下丘脑、垂体疾病所致的排除下丘脑、垂体疾病所致的TSH降低，方可诊断为本并病降低，方可诊断为本并病第三十六页，讲稿共八十八页哦37GD的诊断 有高代谢症状、甲状腺肿等临床表现者，常有高代谢症状、甲状腺肿等临床表现者，常规进行规进行TSH、FT4 和和FT3检查。检查。v如果血中如果血中TSH水平降低或者测不到，伴有水平降低或者测不到，伴有FT3 和和/或或FT4升高，可诊断为甲状腺毒症。升高，可诊断为甲状腺毒症。v当发现当发现FT3、FT4升高，而升高，而TSH正常或升高时，应正常或升高时，应注意垂体注意垂体TSH腺瘤或甲状腺激素不敏感综合症的腺瘤或甲状腺激素不敏感综合症的可能。可能。第三十七页，讲稿共八十八页哦38 诊断确立后，应结合甲状腺自身抗体、甲状腺诊断确立后，应结合甲状腺自身抗体、甲状腺摄摄131I率、甲状腺超声、核素扫描等分析引起率、甲状腺超声、核素扫描等分析引起甲亢的病因甲亢的病因 自身抗体阳性、甲状腺弥漫性肿大、突眼等自身抗体阳性、甲状腺弥漫性肿大、突眼等提示提示GD 核素扫描有孤立的热结节提示核素扫描有孤立的热结节提示自主高功能腺瘤自主高功能腺瘤 亚急性甲状腺炎多有发热、颈部疼痛等病史亚急性甲状腺炎多有发热、颈部疼痛等病史 无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎或亚急性甲状腺炎时无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎或亚急性甲状腺炎时，均会因甲状腺组织均会因甲状腺组织破坏而出现短暂的甲亢和甲状腺肿大，持续一般不超过破坏而出现短暂的甲亢和甲状腺肿大，持续一般不超过2 2个月，此时个月，此时甲亢产生的原因为甲状腺激素漏出，甲亢产生的原因为甲状腺激素漏出，131131I I检查对鉴别诊断有特殊意义检查对鉴别诊断有特殊意义，可发现摄，可发现摄131131I I率降低率降低，即出现，即出现激素与摄激素与摄131I率分离率分离现象现象 摄入过量碘摄入过量碘，尤其是胺碘酮导致尤其是胺碘酮导致的的甲亢时甲亢时，甲状腺摄甲状腺摄131131I I率亦降低率亦降低 寻找病因寻找病因 第三十八页，讲稿共八十八页哦39GD的诊断的诊断标准标准 血清甲状腺激素水平升高，血清甲状腺激素水平升高，TSH水平降低水平降低 甲状腺呈弥漫性肿大，少数无肿大甲状腺呈弥漫性肿大，少数无肿大 血清血清TRAb阳性和阳性和TSAb阳性阳性 可伴有其他甲状腺自身抗体如可伴有其他甲状腺自身抗体如TPOAb、TgAb阳性阳性 突眼：浸润性、非浸润性突眼：浸润性、非浸润性胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 具备前两项者诊断成立，其他具备前两项者诊断成立，其他4 4项进一步支持诊断确立。项进一步支持诊断确立。第三十九页，讲稿共八十八页哦40鉴别诊断 与其他甲状腺毒症的鉴别：与其他甲状腺毒症的鉴别：多种原因甲状腺炎导致的甲状腺激素漏出多种原因甲状腺炎导致的甲状腺激素漏出 与非甲亢疾病的鉴别与非甲亢疾病的鉴别 单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 神经官能症神经官能症 更年期综合症更年期综合症 单侧突眼单侧突眼 抑郁症抑郁症 糖尿病糖尿病 心血管疾病心血管疾病 消化系统疾病消化系统疾病 其他其他第四十页，讲稿共八十八页哦41甲状腺核素显像甲状腺有浓集碘和锝的功能，让病人服用放射性的碘或甲状腺有浓集碘和锝的功能，让病人服用放射性的碘或锝，借助核素显像检测探头，在体外获得放射性示踪剂锝，借助核素显像检测探头，在体外获得放射性示踪剂在甲状腺内摄取的分布图，形象地显示了甲状腺各部位在甲状腺内摄取的分布图，形象地显示了甲状腺各部位组织的摄取碘或锝的功能。组织的摄取碘或锝的功能。根据甲状腺显像的放射性分布，可以辨别出甲状腺结节根据甲状腺显像的放射性分布，可以辨别出甲状腺结节是是“热结节热结节-结节处显像高于周围显像结节处显像高于周围显像”、“冷结节冷结节-结节处结节处显像低于周围显像显像低于周围显像”。“温结节温结节-结节显像与周围相同结节显像与周围相同”。临床上也根据甲状腺显像的大小来计算甲状腺的重量，临床上也根据甲状腺显像的大小来计算甲状腺的重量，再结合甲状腺吸碘率的大小，根据公式计算出应给的再结合甲状腺吸碘率的大小，根据公式计算出应给的131碘剂量，对甲亢病人给予同位素治疗。碘剂量，对甲亢病人给予同位素治疗。第四十一页，讲稿共八十八页哦42正常甲状腺静态显像 第四十二页，讲稿共八十八页哦43甲状腺摄锝功能增强 第四十三页，讲稿共八十八页哦44甲状腺摄锝功能低下 第四十四页，讲稿共八十八页哦45仅热结节显像，周围甲状腺组织不显影。仅热结节显像，周围甲状腺组织不显影。TSH兴奋实验，周围仍兴奋实验，周围仍无显影的甲状腺组织，要考虑先天性一叶甲状腺缺如或一叶切无显影的甲状腺组织，要考虑先天性一叶甲状腺缺如或一叶切除；除；TSH兴奋实验，周围的甲状腺组织显影，则考虑热结节兴奋实验，周围的甲状腺组织显影，则考虑热结节为功能自主性甲状腺腺瘤为功能自主性甲状腺腺瘤第四十五页，讲稿共八十八页哦46 药物治疗药物治疗 抑制甲状腺合成甲状腺激素抑制甲状腺合成甲状腺激素 放射性碘放射性碘131治疗治疗 131释放释放 射线射线破坏滤泡上皮而减少破坏滤泡上皮而减少甲状腺激甲状腺激素的产生和分泌素的产生和分泌 外科手术治疗外科手术治疗 破坏甲状腺组织减少甲状腺激素的产生破坏甲状腺组织减少甲状腺激素的产生 在甲亢的病因诊断尚未确立之前，抗甲状腺药物治在甲亢的病因诊断尚未确立之前，抗甲状腺药物治疗应慎重，如需继续进行其他特殊检查，可先给予疗应慎重，如需继续进行其他特殊检查，可先给予患者患者-受体阻滞剂治疗，以缓解症状。受体阻滞剂治疗，以缓解症状。GD的治疗的治疗第四十六页，讲稿共八十八页哦47抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATD）治疗）治疗 ATD治疗是甲亢的基础治疗治疗是甲亢的基础治疗 v单纯单纯ATD治疗的患者中，只有治疗的患者中，只有30%-40%在甲亢控制在甲亢控制后后10年后，仍保持甲状腺功能正常年后，仍保持甲状腺功能正常 v复发率高达复发率高达50%-60%，多次复发后药物治疗很少能，多次复发后药物治疗很少能达到完全缓解的效果，此时应根据患者病情改用手达到完全缓解的效果，此时应根据患者病情改用手术或者术或者RAI治疗治疗 第四十七页，讲稿共八十八页哦48ATD的种类的种类 目前临床应用的主要药物包括：目前临床应用的主要药物包括：硫脲类硫脲类 丙基硫氧嘧啶（丙基硫氧嘧啶（PTU）咪唑类咪唑类 甲巯咪唑（甲巯咪唑（MMI，他巴唑），他巴唑）卡比马唑（卡比马唑（CMZ，甲亢平），甲亢平）第四十八页，讲稿共八十八页哦49ATD的作用机制的作用机制作用于甲状腺过氧化物酶（作用于甲状腺过氧化物酶（TPO）抑制碘的氧化，干扰碘化甲）抑制碘的氧化，干扰碘化甲腺酪氨酸的偶联腺酪氨酸的偶联 PTUPTU可以通过抑制外周组织中的可以通过抑制外周组织中的I I型脱碘酶的活性，从而使外型脱碘酶的活性，从而使外周组织中周组织中T T4 4转化为转化为T T3 3减少减少 可抑制甲状腺内细胞因子的产生，这是一种器官特异性免可抑制甲状腺内细胞因子的产生，这是一种器官特异性免疫抑制作用，对全身免疫反应没有影响疫抑制作用，对全身免疫反应没有影响 改变甲状腺球蛋白的构像，使其不易碘化和裂解改变甲状腺球蛋白的构像，使其不易碘化和裂解抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长 第四十九页，讲稿共八十八页哦50ATD的服药方法和药物选择的服药方法和药物选择 他巴唑的血浆半衰期明显长于他巴唑的血浆半衰期明显长于PTU，所以可以采用单次顿服（，所以可以采用单次顿服（30-45mg/日）的给药方法，与大剂量日）的给药方法，与大剂量PTU（300-450mg/日日)分分2-3次口服的疗效相当次口服的疗效相当 许多研究发现他巴唑效果优于许多研究发现他巴唑效果优于PTU，因其起效快、严重不，因其起效快、严重不良反应发生较少、患者的依从性更好。良反应发生较少、患者的依从性更好。PTU可抑制外周可抑制外周T4转化为转化为T3，且不易透过胎盘，所以主张严重，且不易透过胎盘，所以主张严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用PTU治疗，而轻、治疗，而轻、中度甲亢及甲亢维持治疗选用他巴唑。中度甲亢及甲亢维持治疗选用他巴唑。第五十页，讲稿共八十八页哦51ATD的剂量与疗程的剂量与疗程 阶段性治疗法，分为初治期、阶段性治疗法，分为初治期、减量期和维持期减量期和维持期 他巴唑初始用量他巴唑初始用量30-45 mg/日（相当于日（相当于PTU 300-450 mg/日），临床症状缓解日），临床症状缓解后开始减量，直至维持量用药。后开始减量，直至维持量用药。总疗程应在总疗程应在12-18个月，通常短于个月，通常短于12个月复发率个月复发率增加，但长于增加，但长于18个月却不能显著增加缓解率。个月却不能显著增加缓解率。停药指标：甲状腺肿消失、停药指标：甲状腺肿消失、TSAb转阴、转阴、T3抑制抑制试验恢复正常。试验恢复正常。第五十一页，讲稿共八十八页哦52ATD的不良反应的不良反应 ATD不良反应总的发生率约不良反应总的发生率约1-5%，他巴唑和，他巴唑和PTU均可引起，低剂量他巴唑几乎不引起不良均可引起，低剂量他巴唑几乎不引起不良反应，而反应，而PTU在任何剂量都可引起。在任何剂量都可引起。不良反应不良反应包括：包括：药疹、药疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应、白细胞减少、药物性肝损害等。白细胞减少、药物性肝损害等。应注意甲亢本身也能造成白细胞减少应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，所以开始药，所以开始药物治疗前应作血常规检查，以区分白细胞减少是物治疗前应作血常规检查，以区分白细胞减少是由于甲亢本身引起或是由由于甲亢本身引起或是由ATD引起。引起。第五十二页，讲稿共八十八页哦53粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症 发生率为发生率为0.2%-0.5%，是最严重的不良反应，是最严重的不良反应，PTU和和MMI均能引发。均能引发。一般于治疗的前一般于治疗的前3个月内出现，表现为咽痛、发个月内出现，表现为咽痛、发热、感染等。热、感染等。白细胞白细胞3109/L，中性粒细胞，中性粒细胞1.5109/L应立应立即停药，加用广谱抗生素、促白细胞增生药。即停药，加用广谱抗生素、促白细胞增生药。第五十三页，讲稿共八十八页哦54药物性肝损害药物性肝损害 发生率低于发生率低于0.5%，机制不清，多由，机制不清，多由PTU引起，引起，包括药物性肝炎、肝坏死、肝功能衰竭等，包括药物性肝炎、肝坏死、肝功能衰竭等，他他巴唑巴唑则引起胆汁淤积性黄疸。则引起胆汁淤积性黄疸。由于甲亢本身也可以导致肝脏功能的改变，而由于甲亢本身也可以导致肝脏功能的改变，而PTU也可以引起转氨酶升高，因此正确估价肝也可以引起转氨酶升高，因此正确估价肝功能改变是否与功能改变是否与ATD治疗相关十分重要治疗相关十分重要。第五十四页，讲稿共八十八页哦55ATD致肝损的临床表现致肝损的临床表现 ATDATD引起的肝损害多见于用药后引起的肝损害多见于用药后3 3个月内据报道最早可在服药个月内据报道最早可在服药1 1天内发生最长者可在天内发生最长者可在1 1年后发生年后发生 PTUPTU肝损害肝损害为变态反应性肝炎伴肝细胞损伤。活检显示以不同程为变态反应性肝炎伴肝细胞损伤。活检显示以不同程度的肝细胞坏死为主，主要表现为转氨酶升高度的肝细胞坏死为主，主要表现为转氨酶升高 他巴唑肝损害他巴唑肝损害以肝内淤胆为主。活检显示肝细胞结构得到保留，有以肝内淤胆为主。活检显示肝细胞结构得到保留，有小管内胆汁淤积和轻度门静脉周围炎症，主要表现为胆红素升高小管内胆汁淤积和轻度门静脉周围炎症，主要表现为胆红素升高第五十五页，讲稿共八十八页哦56ATD致肝损的诊断致肝损的诊断药物性肝损害的诊断需满足以下条件：药物性肝损害的诊断需满足以下条件：（1 1）临床及实验室检查肝损害的证据。）临床及实验室检查肝损害的证据。（2 2）用药与肝损害的时序性，即用药前肝功能正常，用药后异常；或用）用药与肝损害的时序性，即用药前肝功能正常，用药后异常；或用药前异常用药后进行性加重。药前异常用药后进行性加重。（3 3）无肝炎病毒感染的血清学证据或自身免疫性肝炎。）无肝炎病毒感染的血清学证据或自身免疫性肝炎。（4 4）不存在导致急性肝损害的全身因素，如休克，败血症、中）不存在导致急性肝损害的全身因素，如休克，败血症、中毒等。毒等。（5 5）无慢性肝损的证据。）无慢性肝损的证据。（6 6）未同时使用其他已知肝毒性的药物。）未同时使用其他已知肝毒性的药物。（7 7）停药后肝功能好转或恢复。）停药后肝功能好转或恢复。第五十六页，讲稿共八十八页哦57ATD致肝损的治疗致肝损的治疗 亚临床肝损害时不需停药，可减少剂量继续治亚临床肝损害时不需停药，可减少剂量继续治疗，密切观察肝功能情况，若其进行性恶化则疗，密切观察肝功能情况，若其进行性恶化则立即停药。立即停药。停药后多数病人肝功能有望恢复，少数病人由停药后多数病人肝功能有望恢复，少数病人由于停药太晚或肝损害过重病情仍持续进展，于停药太晚或肝损害过重病情仍持续进展，最终死于肝衰竭。最终死于肝衰竭。第五十七页，讲稿共八十八页哦58ATD致肝损的治疗致肝损的治疗严重肝损停药后治疗包括两方面：严重肝损停药后治疗包括两方面：（1 1）肝损害的治疗：）肝损害的治疗：全身支持疗法及保肝治疗；全身支持疗法及保肝治疗；短期应用激素，其依据是可能存在的免疫或变态反应；短期应用激素，其依据是可能存在的免疫或变态反应；急性肝衰竭：人工肝，肝移植。急性肝衰竭：人工肝，肝移植。（2 2）甲亢的治疗：）甲亢的治疗：受体阻制剂改善甲亢症状；受体阻制剂改善甲亢症状；因抗甲状腺药物间可能存在交叉过敏反应，不主张换用另一种药物；因抗甲状腺药物间可能存在交叉过敏反应，不主张换用另一种药物；病情稳定后改用手术或放射性碘，以放射性碘治疗为首选。病情稳定后改用手术或放射性碘，以放射性碘治疗为首选。第五十八页，讲稿共八十八页哦59放射碘治疗（放射碘治疗（Radioactive iodine,RAI）放射性放射性131131I I进入体内后被甲状腺摄取，其可释进入体内后被甲状腺摄取，其可释放出放出和和射线射线 起治疗作用的是起治疗作用的是射线，利用其来破坏功能亢射线，利用其来破坏功能亢进的甲状腺细胞进的甲状腺细胞 射线在组织内的波长只有射线在组织内的波长只有2mm2mm，不会累及毗，不会累及毗邻组织。邻组织。第五十九页，讲稿共八十八页哦60临床适应症及禁忌临床适应症及禁忌在北美地区，在北美地区，RAI是年龄大于是年龄大于20岁的岁的GD患者的首选方法。患者的首选方法。我国的适应症：年龄我国的适应症：年龄25岁以上、中度甲亢、岁以上、中度甲亢、ATD治疗无效或治疗无效或过敏、不宜手术或不愿手术过敏、不宜手术或不愿手术禁忌：妊娠（禁忌：妊娠（131I能通过胎盘作用于胎儿甲状腺）及哺乳能通过胎盘作用于胎儿甲状腺）及哺乳期妇女、年龄期妇女、年龄25岁以下、严重心肝肾衰竭、活动性肺结核、岁以下、严重心肝肾衰竭、活动性肺结核、重度浸润性突眼、甲状腺危象、白细胞重度浸润性突眼、甲状腺危象、白细胞3109/L或中性粒或中性粒细胞细胞1.5109/L者者第六十页，讲稿共八十八页哦61治疗方法 根据甲状腺组织的重量计算根据甲状腺组织的重量计算131I的使用剂量，的使用剂量，一般每克甲状腺组织一次给予一般每克甲状腺组织一次给予131I 3.0 MBq(80Ci)。对于病情较重者，先用他巴唑控制症状，因为对于病情较重者，先用他巴唑控制症状，因为其抑制甲状腺摄取其抑制甲状腺摄取131I的作用在的作用在24小时后即会小时后即会消失，而消失，而PTU的作用可持续数周。的作用可持续数周。第六十一页，讲稿共八十八页哦62并发症并发症 甲状腺功能减退，可为永久性，需终身服用甲状腺激素甲状腺功能减退，可为永久性，需终身服用甲状腺激素替代治疗，接受替代治疗，接受RAIRAI治疗的患者最终有治疗的患者最终有40-80%40-80%患者发生甲减。患者发生甲减。少数患者在接受少数患者在接受RAIRAI治疗后第治疗后第7-107-10天发生放射性甲状腺炎，可天发生放射性甲状腺炎，可用非甾体类抗炎药和糖皮质激素治疗。用非甾体类抗炎药和糖皮质激素治疗。加重浸润性突眼加重浸润性突眼个别可诱发甲状腺危象个别可诱发甲状腺危象第六十二页，讲稿共八十八页哦63手术治疗手术治疗 适应症适应症 中、重度甲亢长期药物治疗无效者中、重度甲亢长期药物治疗无效者 甲状腺显著肿大、有压迫症状者甲状腺显著肿大、有压迫症状者 结节性甲状腺肿及胸骨后甲状腺肿结节性甲状腺肿及胸骨后甲状腺肿 妊娠第妊娠第3-63-6个月时药物治疗失败者个月时药物治疗失败者 对对ATD不耐受和拒绝不耐受和拒绝RAIRAI治疗者治疗者 禁忌症禁忌症 严重突眼患者严重突眼患者 妊娠第妊娠第3 3个月之前和第个月之前和第6 6个月之后个月之后 全身状态差不能耐受手术者全身状态差不能耐受手术者 第六十三页，讲稿共八十八页哦64手术治