高血压脑出血外科治疗理念精选PPT.ppt

现在学习的是第1页，共38页 概述概述高血压脑出血（高血压脑出血（HICHHICH）是指因长期的高血压和脑）是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血出血在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占左右，它是左右，它是高发病率、高致残率和高致死率高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病的全球性疾病多见于多见于岁的病人，男性发病率稍高岁的病人，男性发病率稍高于女性于女性临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现语甚至意识障碍为其主要表现现在学习的是第2页，共38页 诱因诱因不按规律服用抗高血压药物不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血压患者脑是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素出血的一个重要危险因素疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律 ,情绪情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等 ,都可使其血压升高都可使其血压升高 ,尤其是患者情绪过于激动尤其是患者情绪过于激动时时 ,可使血压在短时间内骤然上升可使血压在短时间内骤然上升 ,同样可诱发脑同样可诱发脑出血出血慢性呼吸道感染及便秘患者慢性呼吸道感染及便秘患者 ,由于咳嗽、用力由于咳嗽、用力 ,可致使脑压一过性增高可致使脑压一过性增高 ,也可能诱发脑出血也可能诱发脑出血换季换季现在学习的是第3页，共38页高血压脑出血发生病因与机制1.1.微动脉瘤学说微动脉瘤学说 (Microaneurysm,Miliary aneurysm)(Microaneurysm,Miliary aneurysm)2.2.小动脉壁的脂质透明变性学说小动脉壁的脂质透明变性学说 (Lipolyalinosis)(Lipolyalinosis)3.3.脑血管淀粉样变性学说脑血管淀粉样变性学说(Amyloid angiopathy)(Amyloid angiopathy)4.4.脑软化灶出血脑软化灶出血-高血压引起小动脉痉挛或粥样动脉硬化高血压引起小动脉痉挛或粥样动脉硬化斑脱落产生脑梗死斑脱落产生脑梗死,使局部脑软化而血管壁也坏死使局部脑软化而血管壁也坏死,高血高血压致血管破裂岀血压致血管破裂岀血现在学习的是第4页，共38页发病机制发病机制高血压高血压脑内脑内A A粥样硬化粥样硬化微血管瘤微血管瘤破裂破裂 出血出血高血压高血压血管痉挛血管痉挛 坏死、破裂坏死、破裂 BP 缺血缺氧缺血缺氧现在学习的是第5页，共38页HICHHICH的部位的部位 J 基底节区出血：占基底节区出血：占70%70%，包括，包括壳核壳核 、内外囊和丘脑出、内外囊和丘脑出血，其是由于豆纹动脉和旁正中动脉等深穿支动脉破血，其是由于豆纹动脉和旁正中动脉等深穿支动脉破裂所致裂所致J 脑叶出血：占脑叶出血：占10%10%，额叶、颞叶，额叶、颞叶、顶叶、枕叶均可发、顶叶、枕叶均可发生，以顶颞部多发生，以顶颞部多发 桥脑出血：占桥脑出血：占10%10%J 小脑出血小脑出血 ：小于：小于1010延髓或中脑者出血极为少见延髓或中脑者出血极为少见J 脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出血室出血 现在学习的是第6页，共38页临床症状临床症状-基底节区出血基底节区出血基底节区出血是最常见的高血压脑出血的部位基底节区出血是最常见的高血压脑出血的部位 多损及内囊，病人常有头和眼转向出血病灶侧呈多损及内囊，病人常有头和眼转向出血病灶侧呈“凝视病灶凝视病灶”状和状和“三偏三偏”症状，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲症状，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 双眼球不能向病灶对侧同向凝视双眼球不能向病灶对侧同向凝视 失语失语现在学习的是第7页，共38页临床症状临床症状脑叶出血脑叶出血1.1.脑叶出血中顶叶出血最常见脑叶出血中顶叶出血最常见2.2.根据出血部位的不同临床有不同的表现。一般除突然起根据出血部位的不同临床有不同的表现。一般除突然起病、头痛、昏迷外，常有相应脑叶的症状病、头痛、昏迷外，常有相应脑叶的症状3.3.额叶、颞叶出血常出现精神症状额叶、颞叶出血常出现精神症状4.4.额叶、顶叶出血常出现偏瘫失语等症状额叶、顶叶出血常出现偏瘫失语等症状5.5.枕叶出血常出现偏盲等症状枕叶出血常出现偏盲等症状 现在学习的是第8页，共38页脑干出血最常见部位脑干出血最常见部位立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪呼吸衰竭、四肢瘫痪多于多于4848小时内死亡小时内死亡临床症状临床症状脑桥出血脑桥出血现在学习的是第9页，共38页小脑出血小脑出血轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）重者发病时或发病后重者发病时或发病后12122424小时内出现颅小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）死亡（血肿压迫脑干之故）临床表现临床表现现在学习的是第10页，共38页临床症状临床症状脑室出血脑室出血 多数是由于大脑基底节处出血后破入到脑室，原发性脑多数是由于大脑基底节处出血后破入到脑室，原发性脑室出血少见室出血少见 小脑出血和桥脑出血也可破入到第四脑室小脑出血和桥脑出血也可破入到第四脑室 轻者轻者 头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状状 重者重者 立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡现在学习的是第11页，共38页 手术治疗手术治疗外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环手术时机：手术时机：早期或超早期（早期或超早期（6 6小时内）手术，小时内）手术，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的现在学习的是第12页，共38页外科手术治疗外科手术治疗外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。变化，打破危及生命的恶性循环。现在学习的是第13页，共38页在上述诸多因素中，最重要的也是被大家公认的在上述诸多因素中，最重要的也是被大家公认的即术前意识状况，有无意识障碍及其程度，可直即术前意识状况，有无意识障碍及其程度，可直接反映脑实质受累或受损情况接反映脑实质受累或受损情况手术适应症手术适应症现在学习的是第14页，共38页HICHHICH后意识状态的分级后意识状态的分级 分级 GCS评分 意识状态 主要体征 级 1415 清醒或嗜睡 偏瘫或失语 级 13 嗜睡或朦胧 偏瘫或失语 级 1012 浅昏迷 偏瘫，瞳孔等大 级 69 昏迷 偏瘫，瞳孔等大或不等 级 35 深昏迷 去大脑强直或四肢 软瘫，单或双瞳孔散大现在学习的是第15页，共38页基于分级的手术适应症基于分级的手术适应症级患者多为皮层下或壳核出血，且血量不多，一级患者多为皮层下或壳核出血，且血量不多，一般不需手术。但当出血量较大（般不需手术。但当出血量较大（30ml30ml）时也可考）时也可考虑血肿清除，以加速或有利于恢复虑血肿清除，以加速或有利于恢复级患者由于已处于晚期，手术很难奏效，故很少级患者由于已处于晚期，手术很难奏效，故很少考虑考虑级患者最适宜手术治疗级患者最适宜手术治疗级级 级患者绝大多数也适于手术，级患者绝大多数也适于手术，但但级如出级如出血量不多也可先采取内科疗法，根据病情变化再定血量不多也可先采取内科疗法，根据病情变化再定级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝，级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝，估计预后不佳者，也可考虑手术估计预后不佳者，也可考虑手术现在学习的是第16页，共38页 手术禁忌症手术禁忌症出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷的的发病后血压过高，发病后血压过高，200/120mmHg200/120mmHg、眼底出血、病前、眼底出血、病前有严重心、肺、肾功能障碍者有严重心、肺、肾功能障碍者脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者脑干出血者脑干出血者现在学习的是第17页，共38页高血压脑出血外科手术方法方法1.1.开颅血肿清除术开颅血肿清除术:小骨窗小骨窗;大骨窗大骨窗2.2.锥颅或钻孔引流术锥颅或钻孔引流术:软通道软通道;硬通道硬通道3.3.立体定向血肿排空术立体定向血肿排空术:定位框架式定位框架式;神经导航系神经导航系统统4 4内镜下血肿清除术内镜下血肿清除术现在学习的是第18页，共38页大骨瓣开颅减压术大骨瓣开颅减压术（骨窗（骨窗7x8 cm 7x8 cm 2 2以上以上;15x15cm;15x15cm2 2)多用于出血部位不深，出血量大。中线移位多用于出血部位不深，出血量大。中线移位大于大于10MM10MM，环池受压消失。病情分级，环池受压消失。病情分级级以上，级以上，并有脑疝形成迹象者并有脑疝形成迹象者小脑出血也多采用此法小脑出血也多采用此法手术入路主要包括：颞部入路，额颞入路和外手术入路主要包括：颞部入路，额颞入路和外侧裂入路侧裂入路现在学习的是第19页，共38页现在学习的是第20页，共38页大骨瓣开颅减压术评价大骨瓣开颅减压术评价优点优点:血肿与切口距离血肿与切口距离近近 直视直视 血肿清除干净血肿清除干净 易止血易止血 颅内高压颅内高压,充分减压充分减压缺点缺点:手术时间长手术时间长 伤口大伤口大,脑损伤重脑损伤重目前开展最多的手术方式目前开展最多的手术方式现在学习的是第21页，共38页小骨瓣开颅减压术小骨瓣开颅减压术-（骨窗（骨窗4x5cm4x5cm以下以下)多用于病情较轻，出血量不大的皮丘下或壳核出血多用于病情较轻，出血量不大的皮丘下或壳核出血还可结合小骨窗还可结合小骨窗+内窥镜，小骨窗手术内窥镜，小骨窗手术+引流术治引流术治疗疗HICHHICH现在学习的是第22页，共38页现在学习的是第23页，共38页小骨瓣开颅减压术评价小骨瓣开颅减压术评价优点优点:手术时间短手术时间短,伤口相对小伤口相对小,脑损伤轻脑损伤轻,血肿清除相对干净血肿清除相对干净缺点缺点:颅内高压颅内高压,充分充分减压不够减压不够彻底止血难彻底止血难对不稳定岀血手术难对不稳定岀血手术难现在学习的是第24页，共38页硬通道颅内血肿排空术硬通道颅内血肿排空术评价评价:硬通道颅内血肿排空术硬通道颅内血肿排空术,因为盲穿因为盲穿,易岀血易岀血,无法止血无法止血,金属管在颅内预留时间太长金属管在颅内预留时间太长,目前很少使用目前很少使用现在学习的是第25页，共38页软通道颅内血肿排空术软通道颅内血肿排空术现在学习的是第26页，共38页软通道硬通道颅内血肿排空术软通道硬通道颅内血肿排空术 肢体肌力肢体肌力3 3级或伴有较重的意识障碍级或伴有较重的意识障碍 脑叶出血脑叶出血30ml30ml 壳核出血壳核出血20ml20ml 丘脑出血丘脑出血10ml10ml 小脑出血小脑出血10ml10ml 自发性自发性(原发、继发性）脑室出血造成梗阻性脑积原发、继发性）脑室出血造成梗阻性脑积水、或脑室铸型水、或脑室铸型现在学习的是第27页，共38页现在学习的是第28页，共38页现在学习的是第29页，共38页 软通道颅内血肿清除术评价软通道颅内血肿清除术评价优点优点:简便简便损伤小损伤小时间短时间短易掌握易掌握任何医院均可进行任何医院均可进行.缺点缺点:盲穿盲穿不能止血不能止血,颅内高压颅内高压,充分减压不够充分减压不够不稳定血肿难不稳定血肿难现在学习的是第30页，共38页立体定向颅内血肿排空术立体定向颅内血肿排空术立体定向系统（有框架定向仪、无框架导航仪立体定向系统（有框架定向仪、无框架导航仪-Neuro-Neuro-Navigation)Navigation)立体定向血肿排空术示意图立体定向血肿排空术示意图Lekell-GLekell-G型定向仪型定向仪现在学习的是第31页，共38页立体定向血肿排空术评价立体定向血肿排空术评价:优优 点点:简便，准确，安全，手术侵袭小，病人易耐受简便，准确，安全，手术侵袭小，病人易耐受 缺点缺点:繁琐繁琐,盲穿盲穿,不彻底不彻底,无法止血无法止血 立体定向脑内血肿排空术在抢救危重病人的生命及促立体定向脑内血肿排空术在抢救危重病人的生命及促进功能恢复方面具有一定优越性进功能恢复方面具有一定优越性现在学习的是第32页，共38页内镜颅内血肿排空术内镜颅内血肿排空术优点优点:损伤小损伤小,深部血肿深部血肿,脑室血肿脑室血肿缺点缺点:器械影响手术器械影响手术,时间长时间长,术野小术野小,操作空间小操作空间小,不清晰不清晰,应急手术应急手术 能力差能力差.现在学习的是第33页，共38页术后处理术后处理1.1.降低颅内压：降低颅内压：脱水药的使用是非常重要脱水药的使用是非常重要。其主要。其主要有：甘露醇，山梨醇，复方甘油注射液，等等有：甘露醇，山梨醇，复方甘油注射液，等等2.2.控制血压：主要是对过高的血压采用降压治疗，是控制血压：主要是对过高的血压采用降压治疗，是防止再次出血的重要措施。而血压过低由于脑血流不防止再次出血的重要措施。而血压过低由于脑血流不足则加重脑组织的缺氧，反而加重脑水肿。而因为脑足则加重脑组织的缺氧，反而加重脑水肿。而因为脑出血的病人，病前都有高血压病史，所以，控制血压出血的病人，病前都有高血压病史，所以，控制血压在一定范围（在一定范围（150/90150/90mmHgmmHg）是十分重要的是十分重要的3.3.并发症的治疗：肺部感染，应急性溃疡，心功能不并发症的治疗：肺部感染，应急性溃疡，心功能不全，及褥疮等的预防，对脑出血患者的愈后，有积极全，及褥疮等的预防，对脑出血患者的愈后，有积极的作用的作用现在学习的是第34页，共38页术后护理术后护理1 1、绝对卧床，使头部抬高、绝对卧床，使头部抬高1515松解衣服，注意保暖。松解衣服，注意保暖。2 2、保持呼吸道通畅，加强吸氧预防肺炎并发症，做雾化吸入、保持呼吸道通畅，加强吸氧预防肺炎并发症，做雾化吸入3 3、注意床铺平整，皮肤清洁，防止发生褥疮。、注意床铺平整，皮肤清洁，防止发生褥疮。4 4、体温、体温38.538.5者给予降温处理。者给予降温处理。5 5、尿潴留病人可留置导尿管，禁止加压排尿。、尿潴留病人可留置导尿管，禁止加压排尿。6 6、大便干燥给予泻药或开塞露或低压灌肠等。、大便干燥给予泻药或开塞露或低压灌肠等。7 7、严密观察生命体征的改变，每半小时测一次，有异常及时报告医生。、严密观察生命体征的改变，每半小时测一次，有异常及时报告医生。8 8、有血肿腔引流的病人应观察引流量颜色，引流袋每、有血肿腔引流的病人应观察引流量颜色，引流袋每2424小时更换一次。小时更换一次。9 9、观察肢体活动情况。、观察肢体活动情况。1010、不能进食者术后、不能进食者术后3-53-5天开如鼻饲，严密观察有无消化道出血，特别用激素患者，应注天开如鼻饲，严密观察有无消化道出血，特别用激素患者，应注意有无腹胀、血下降、肠鸣音亢进。消化道出血者可鼻饲止血药。意有无腹胀、血下降、肠鸣音亢进。消化道出血者可鼻饲止血药。1111、保证各种药物按时输入。、保证各种药物按时输入。1212、特别注意血压情况，血压超过、特别注意血压情况，血压超过21/1321/13kPa(160/100mmHg)kPa(160/100mmHg)应给予降压处理，血压下降应注意补应给予降压处理，血压下降应注意补充液体入量，注意有无心脏合并症及消化道出血等。充液体入量，注意有无心脏合并症及消化道出血等。1313、输液速度不宜过快以免增加心脏负担，影响颅内压，每天入量不宜超过、输液速度不宜过快以免增加心脏负担，影响颅内压，每天入量不宜超过20002000mlml，注意注意水电平衡，酸碱平衡。水电平衡，酸碱平衡。现在学习的是第35页，共38页 高血压脑出血的康复高血压脑出血的康复急性脑出血所致的功能障碍主要为运动障碍及语言急性脑出血所致的功能障碍主要为运动障碍及语言障碍障碍脑出血后的功能恢复，在其病后的前脑出血后的功能恢复，在其病后的前3 3个月内，个月内，特别是最初几周内变化最快特别是最初几周内变化最快6 6个月时基本达到最大恢复个月时基本达到最大恢复发病发病2 2年后，不会有明显变化年后，不会有明显变化所以早期的功能锻练，特别是急性期患者的康所以早期的功能锻练，特别是急性期患者的康复是否得当复是否得当。现在学习的是第36页，共38页疗效评价疗效评价1.1.治愈：症状基本消失，瘫肢肌力达级以上，语言治愈：症状基本消失，瘫肢肌力达级以上，语言恢复，生活基本自理。恢复，生活基本自理。2.2.好转：症状好转，瘫肢肌力提高好转：症状好转，瘫肢肌力提高级，生活级，生活部分自理。部分自理。3.3.未愈：症状稍好转，瘫肢改善不足未愈：症状稍好转，瘫肢改善不足级，语言未级，语言未恢复，生活不能自理。恢复，生活不能自理。现在学习的是第37页，共38页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第38页，共38页