黄疸的鉴别诊断及处理精选PPT.ppt

关于黄疸的鉴别诊断及处理现在学习的是第1页，共63页黄疸疾病现在学习的是第2页，共63页黄疸的定义？显性黄疸 隐性黄疸 概述现在学习的是第3页，共63页 衰老RBC 肝肾 无效造血 (占85%)细胞色素 非结合胆红素 非结合胆红素 微粒体 转移酶 结合胆红素 肠道 尿胆原 代谢 粪 粪胆原 粪胆素 肾 尿胆原 尿胆素胆道20%90%现在学习的是第4页，共63页按病因按病因、发病学分类发病学分类 溶血性黄疸溶血性黄疸 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸阻塞性黄疸 先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸 分类现在学习的是第5页，共63页 阻塞性黄疸阻塞性黄疸 肝内胆汁郁积 肝内胆管阻塞 肝外胆管阻塞按病因、发病学分类 分类现在学习的是第6页，共63页按胆红素性质分类 UCB升高为主 CB升高为主 生成过多 摄取障碍 结合障碍 肝内胆汁郁积 肝内胆管阻塞 肝外胆管阻塞 Dubin-Johnson Syndrome 分类现在学习的是第7页，共63页 血TB，UCB为主 尿Bili(-)、尿胆原 粪中粪胆原 巩膜轻度黄染 特征现在学习的是第8页，共63页 皮肤无瘙痒 可有脾大 贫血、网红 骨髓红系增生旺盛 溶血性黄疸 特征现在学习的是第9页，共63页 溶血性黄疸 先天性溶血性贫血 RBC膜缺陷 珠蛋白异常 RBC酶缺陷 病因现在学习的是第10页，共63页 溶血性黄疸 获得性溶血性贫血 自身免疫性贫血 阵发性睡眠性血红蛋白尿 异型输血、恶性疟疾等 病因现在学习的是第11页，共63页 肝细胞性黄疸 血TB，UCB为主，CB亦升高 尿Bili(+)、尿胆原 粪中粪胆原正常或略低 皮肤、巩膜黄染 特征现在学习的是第12页，共63页 肝细胞性黄疸 可有瘙痒 血清转氨酶可 肝炎病毒标记物常(+)肝活检示肝损伤 特征现在学习的是第13页，共63页 肝细胞性黄疸 病毒性肝炎病毒性肝炎 中毒性肝损伤中毒性肝损伤 肝硬化肝硬化 原发性妊娠急性脂肪肝原发性妊娠急性脂肪肝 病因现在学习的是第14页，共63页 阻塞性性黄疸 血TB ，CB为主 尿Bili(+),尿胆原或缺如 粪中粪胆原或缺如，粪呈 浅灰或陶土色 特征现在学习的是第15页，共63页 阻塞性性黄疸 皮肤、巩膜黄染皮肤、巩膜黄染 瘙痒显著瘙痒显著 血血TChTCh、ALPALP、r-GT r-GT LP-X LP-X 阳性阳性 特征现在学习的是第16页，共63页 阻塞性性黄疸 肝内胆汁郁积 胆汁郁积性肝炎 某些药物胆汁郁积 妊娠期特发性黄疸 原发性胆汁性肝硬化 病因现在学习的是第17页，共63页 阻塞性性黄疸 肝内胆管阻塞 原发性硬化性胆管炎 肝内胆管结石 华支睾吸虫病 肝癌：肝门或肝门附近 病因现在学习的是第18页，共63页 阻塞性性黄疸 肝外胆管阻塞 胆管内因素：如结石 胆管壁因素：如胆管炎、癌 胆管外因素：如胰腺癌 炎症、结石、肿瘤占80%以上 病因现在学习的是第19页，共63页 先天性非溶血性黄疸 常染色体显性或隐性遗传 肝细胞对Bili摄取、结合、排泄缺陷 特征现在学习的是第20页，共63页 无溶血证据、肝功能正常 血Bili升高呈间隙或波动性 症状轻微、预后佳 先天性非溶血性黄疸 特征现在学习的是第21页，共63页几种常见先天性非溶血性黄疸(一)Gilbert Crigler-Najjar Rotor Dubin-Johnson遗传 显性 隐性 隐性 隐性基本缺陷 摄取障碍 酶完全缺乏 贮存障碍 排泄障碍 酶缺乏 摄取障碍起病 20岁后 出生后 20岁前 20岁后全身状况 良好 极差 良好 良好症状 轻微 核黄疸 轻微 轻微肝脾肿大 少见 常有 无 可有血清TB 68 M 342 M 3486 M 3486 M血清CB 10%10%50 50现在学习的是第22页，共63页几种常见先天性非溶血性黄疸(二)Gilbert Crigler-Najjar Rotor Dubin-Johnson尿胆红素 -+BSP试验 正常 正常 3050%10 无回升 有回升胆囊造影 正常 正常 正常 显影不良肝活检 正常 正常 正常 色素沉着 (黑肝)尿粪卟啉 正常粪卟啉 65%80%预后 良好 差 良好 良好现在学习的是第23页，共63页 肝功能检查 血液学检查 免疫学检查 十二指肠引流液诊断方法及注意事项 病史、体检 实验室检查现在学习的是第24页，共63页 特殊检查 诊断方法及注意事项 B超 胃肠钡餐 胆囊造影 ERCP PTC CT MRI、MRCP 核素显像 肝穿 腹腔镜现在学习的是第25页，共63页 治疗性试验 剖腹探查诊断方法及注意事项现在学习的是第26页，共63页 病史发病缓急呈进行性加重抑或波动性伴随症状：瘙痒、腹痛等尿、粪颜色服药史、输血史、有无肝炎 接触史等 方法现在学习的是第27页，共63页 体征皮肤、巩膜黄染程度皮肤有无抓痕、出血点有无肝掌、蜘蛛痣肝、脾、胆囊是否肿大、有无腹水 方法现在学习的是第28页，共63页 Liver function Bilirubin代谢 血清TB、UCB、CB 尿胆红素、尿胆原 肝细胞损伤酶谱 ALT、AST 方法现在学习的是第29页，共63页 胆汁郁积酶谱 ALP、rGT、5NT 脂类代谢总胆固醇、胆固醇酯 LPX Liver function 方法现在学习的是第30页，共63页 蛋白合成 Prothrombin time PT对vit K的反应 血浆蛋白 染料排泄试验 靛青绿（ICG）Liver function 方法现在学习的是第31页，共63页溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别(一)溶血性 肝细胞性 阻塞性 UCB CB 正常 CB/TB 30%35%尿胆红素 -+尿胆原 轻度 或缺如 ALT 正常 可 现在学习的是第32页，共63页 溶血性 肝细胞性 阻塞性 r-GT 正常 ALP 正常 PT 正常 延长 延长vitK反应 差 好 总胆固醇 正常 轻度或 血浆蛋白 正常 A、G 正常溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别(二)现在学习的是第33页，共63页 Hematologic exam.协助溶血性黄疸的病因诊断 Hemoglobin RBC形态 网织RBC、骨髓检查 尿Hb、含铁血黄素 方法现在学习的是第34页，共63页 RBC脆性试验 Coombs test Hams test协助溶血性黄疸的病因诊断 Hematologic exam.方法现在学习的是第35页，共63页协助肝细胞性与 阻塞性黄疸的诊断 Viral Marker AFP、CEA、CA19-9 免疫球蛋白、自身抗体 Immunologic exam.方法现在学习的是第36页，共63页 Ultrasound 简便、无创伤，常为首选 超声内镜（EUS)更直接，尤对胰腺和胆总管末端病 变的诊断，优于体表超声 方法现在学习的是第37页，共63页 Computed tomography 较准确判断肝外胆管有无 阻塞、阻塞部位与范围，对胰腺及肝占位性病变的 诊断准确性高 螺旋CT所得图像对胆道的 显示更为清晰 方法现在学习的是第38页，共63页 Endoscopic retrograde cholangiopancreatography 对诊断慢性胰腺炎、胰腺癌 及了解胆道情况有重要帮助 可区别肝外或肝内胆管阻塞 及阻塞部位 方法现在学习的是第39页，共63页 Endoscopic retrograde cholangiopancreatography 通过十二指肠镜可直接 察见乳头部有无病变 并可作活组织检查 方法现在学习的是第40页，共63页 Percutaneous transheptic cholangiography 能清楚显示肝内、外整个 胆道系统 对胆管阻塞的部位、程度 病变范围等能准确了解 方法现在学习的是第41页，共63页 为创伤性检查 并发症相对较高 仅适用于ERCP失败者 Percutaneous transheptic cholangiography 方法现在学习的是第42页，共63页 Magnetic resonance cholangiopancreatography 可多平面、多维成像显示 胆胰系统 结合MRI而较准确地诊断 胰胆管的病变部位与性质 方法现在学习的是第43页，共63页 非创伤性 无并发症 无X线辐射 适应症广 Magnetic resonance cholangiopancreatography 缺点显像的空间分辨率较ERCP低 方法现在学习的是第44页，共63页 Nuclein imaging 非创伤性 可动态反映肝胆系统的功能 主要用于阻塞性和肝细胞性 黄疸鉴别 方法现在学习的是第45页，共63页 Liver biopsy 协助诊断肝细胞性黄疸、肝内胆汁郁积、Dubin-Johnson syndrome等 疑胆管机械阻塞者慎用 方法现在学习的是第46页，共63页 Laparoscopy 可观察肝、胆、脾 可直视下肝活检 方法现在学习的是第47页，共63页 治疗性试验 强的松(龙)试验 10-15mg Tid 5-7d 苯巴比妥试验 30-60mg Tid 7d 方法现在学习的是第48页，共63页 剖腹探查 疑肝外胆管阻塞 难以诊断 治疗4周黄疸不退 方法现在学习的是第49页，共63页胆总管结石CT现在学习的是第50页，共63页ERCP胆总管结石现在学习的是第51页，共63页PTCMirrizessyndrome现在学习的是第52页，共63页MRCP胆总管结石现在学习的是第53页，共63页黄疸诊断的一般程序黄疸诊断的一般程序(一一)胆红素代谢试验病史、体检 黄疸 获得黄疸病因获得黄疸病因 的的初步印象初步印象 现在学习的是第54页，共63页 初步确定 黄疸类型 黄疸诊断的一般程序(一)选择作有关辅助检查黄疸病因诊断现在学习的是第55页，共63页黄疸诊断的一般程序(二)黄疸血清胆红素测定UCB升高为主CB升高为主现在学习的是第56页，共63页 病因治疗是最根本病因治疗环节 药物性黄疸停用有关药物 胆管阻塞性黄疸多需手术 或经内镜介入治疗 治疗现在学习的是第57页，共63页 药物治疗 肾上腺皮质激素 苯巴比妥 熊去氧胆酸 腺苷蛋氨酸（思美泰）治疗现在学习的是第58页，共63页 介入治疗 内镜下胆管引流术 Endoscopic biliary drainage(EBD)治疗现在学习的是第59页，共63页 介入治疗 外引流 经内镜鼻胆管引流（ENBD）内引流 经内镜放置胆道支架 (塑料或可膨式金属支架)治疗现在学习的是第60页，共63页 介入治疗 PTCD 可作外引流或和内引流 可在阻塞部位置入支架 引流效果同EBD 治疗现在学习的是第61页，共63页 瘙痒治疗 消胆胺 苯巴比妥 5-HT3受体拮抗剂 阿片类受体拮抗剂 治疗现在学习的是第62页，共63页感谢大家观看现在学习的是第63页，共63页