重要评估工具的有效应用.ppt
关于重要评估工具的有效应用医学课件1现在学习的是第1页，共68页医学课件2护理程序的发展护理程序的发展19551955年年:第一次提出第一次提出护理程序护理程序的概念的概念19601960年年:包括包括评估评估、计划计划、评价评价三步骤三步骤19671967年：分年：分评估评估、计划计划、实施实施、评价评价 四部分四部分19731973年：分为年：分为评估评估、诊断诊断、计划计划、实施实施、评价评价五部分五部分现在学习的是第2页，共68页医学课件3Whats nursing?Whats nursing?现在学习的是第3页，共68页医学课件419801980年年ANAANA护理定义护理定义 护理是护理是诊断和处理诊断和处理人类对现存的和潜人类对现存的和潜在的健康问题所产生的在的健康问题所产生的反应反应。”现在学习的是第4页，共68页医学课件5 诊断诊断是通过观察、交谈、护理体格检查、是通过观察、交谈、护理体格检查、查阅病历、医疗记录、护理记录以及有关书籍资查阅病历、医疗记录、护理记录以及有关书籍资料等全面了解病人后找出病人现存的和潜在的健料等全面了解病人后找出病人现存的和潜在的健康问题，这个康问题，这个全面了解全面了解病人病人的过程的过程就是就是评估评估，评估找出的评估找出的护理问题护理问题就是就是诊断诊断，根据诊断所采，根据诊断所采取的取的护理措施实施过程便是处理护理措施实施过程便是处理，实施后得出，实施后得出的的结果便是反应结果便是反应。现在学习的是第5页，共68页现在学习的是第6页，共68页医学课件7评估诊断计划实施评价现在学习的是第7页，共68页医学课件8评估是护理工作的灵魂评估是护理工作的灵魂部、厅及院检查部、厅及院检查 标准中要求标准中要求 护士护士 “七了解七了解”，强调的就是，强调的就是护理评估护理评估 的重要的重要335335起护理不良事件分析及对策起护理不良事件分析及对策一一文中指出：主要原因是文中指出：主要原因是患者评估不足患者评估不足和和沟通不良。沟通不良。现在学习的是第8页，共68页医学课件9如何如何 开展每天开展每天 工作工作首先明确护理评估是第一步。首先明确护理评估是第一步。评估也是最重要的评估也是最重要的 一步。一步。不管你是管床责任护士，还是没有不管你是管床责任护士，还是没有 具体床位的具体床位的 总责任总责任/组长组长/办公办公 /治治 疗护士，都要用这样的方法工作。疗护士，都要用这样的方法工作。现在学习的是第9页，共68页医学课件10护理评估的实践护理评估的实践现在学习的是第10页，共68页医学课件11病人入院护理评估单日常生活能力评定量表（BI)病人跌倒/坠床危险评估病人压疮风险评估护理评估实践护理评估实践:评估工具评估工具现在学习的是第11页，共68页医学课件12入院患者护理评估单的应用入院患者护理评估单的应用入院患者护理评估单是护士对患者在入院前一入院患者护理评估单是护士对患者在入院前一段时间的身体状况，心理状态及社会适应能力段时间的身体状况，心理状态及社会适应能力的评估，它为护士收集资料起到引导，规范和的评估，它为护士收集资料起到引导，规范和约束的作用。护士对患者情况掌握的越全面，约束的作用。护士对患者情况掌握的越全面，越客观，其护理行为就越准确，越有针对性。越客观，其护理行为就越准确，越有针对性。现在学习的是第12页，共68页医学课件13入院患者护理评估单的应用入院患者护理评估单的应用目的：为加强对患者护理风险的评估，目的：为加强对患者护理风险的评估，提高对患者的护理管理及护理质量。提高对患者的护理管理及护理质量。现在学习的是第13页，共68页医学课件14入院患者护理评估单的应用入院患者护理评估单的应用方法：设计客观、合理、简要，适用于住方法：设计客观、合理、简要，适用于住院患者护理评估的评估单，包括入院患者院患者护理评估的评估单，包括入院患者护理评估单，住院患者跌倒护理评估单，住院患者跌倒/坠床危险评估坠床危险评估单，住院病人压疮风险评估与防治申报表单，住院病人压疮风险评估与防治申报表及住院患者安全告知书及住院患者安全告知书。现在学习的是第14页，共68页医学课件15入院患者护理评估单的应用入院患者护理评估单的应用结论：应用住院患者护理评估单发挥了对患者结论：应用住院患者护理评估单发挥了对患者健康评估的指导作用，强化了护士的护理安全健康评估的指导作用，强化了护士的护理安全意识，有效降低住院患者护理问题的发生率意识，有效降低住院患者护理问题的发生率。现在学习的是第15页，共68页医学课件16入院患者护理评估单的应用入院患者护理评估单的应用 入院患者护理评估项目包括基本资料，生理评估，安全评估。入院护理评估单.doc现在学习的是第16页，共68页ADL评定（Barthel指数评定量表）Barthel指数（BI）评定量表.doc医学课件17现在学习的是第17页，共68页18 现在学习的是第18页，共68页19 现在学习的是第19页，共68页20现在学习的是第20页，共68页21 现在学习的是第21页，共68页22 现在学习的是第22页，共68页23 现在学习的是第23页，共68页现在学习的是第24页，共68页25 现在学习的是第25页，共68页26 现在学习的是第26页，共68页27 现在学习的是第27页，共68页28 现在学习的是第28页，共68页29292929 现在学习的是第29页，共68页医学课件30跌倒跌倒/坠床风险评估坠床风险评估跌倒风险评估依据护理部下发的住院患者跌倒风险评估表进行评估得出分数，病人跌倒坠床危险评估申报表.doc如果评分45分，为跌倒/坠床高危患者，需进行有效的跌倒/坠床预防。现在学习的是第30页，共68页跌倒跌倒/坠床风险评估坠床风险评估 评估的时机：评估的时机：1、临床上有跌倒危险的病人入院时评估；、临床上有跌倒危险的病人入院时评估；2、患者病情发生变化时评估；、患者病情发生变化时评估；3、使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇、使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑抗精神病药时评估；抗焦虑抗精神病药时评估；4、45分每周至少评估分每周至少评估1-2次；次；5、患者转到其他科室时需评估；、患者转到其他科室时需评估；6、跌倒后需评估、跌倒后需评估现在学习的是第31页，共68页跌倒跌倒/坠床风险评估坠床风险评估 Morse评分表临床使用中存在的问题评分表临床使用中存在的问题 1、有跌倒有跌倒/坠床史坠床史：患者不愿说出自己跌倒过,有不服老的心理,有的因记忆力下降已忘记,因此评估时最好询问与患者长期生活在一起的家属或照顾者。2、超过、超过1个医学诊断：个医学诊断：有的患者对自己疾病并不了解或了解不全面,正确的方法是查看病历或询问医生。医学课件32现在学习的是第32页，共68页跌倒跌倒/坠床风险评估坠床风险评估 3、静脉治疗：、静脉治疗：部分护士表示不理解评估的含义,即为何患者输液治疗增加跌倒的风险,原因是患者输液增加了尿量及排尿的次数,而尿频能增加跌倒风险；患者在下床如厕时由于有输液管道约束活动受到影响,一侧肢体输液不能活动,在遇到危险时也不能保护自己,而这些原因都有可能增加跌倒的风险。4、使用拐杖助行：、使用拐杖助行：部分患者在家使用拐杖或其他助行器,只是未带入医院。医学课件33现在学习的是第33页，共68页跌倒跌倒/坠床风险评估坠床风险评估 5、扶靠家具行走：、扶靠家具行走：不能只靠询问，还要观察。有的患者自信回答不需要辅助用具可以自己行走，而让患者下床行走时,患者却一边走一边用手扶床尾和墙。6、双下肢乏力：、双下肢乏力：双下肢虚弱乏力的患者并不一定出现肌力及功能下降,而可能因年老、疾病或卧床时间长久未下地行走等原因影响体能感觉到双下肢力量不足。医学课件34现在学习的是第34页，共68页跌倒跌倒/坠床风险评估坠床风险评估 7、残疾和功能障碍：、残疾和功能障碍：包括视力、听力、智力及肢体残疾，以及暂时性的功能障碍。8、认知障碍：、认知障碍：包括对自身能力的正确评估和对宣教知识的理解记忆，以及患者的依从性。医学课件35现在学习的是第35页，共68页医学课件36预防跌倒预防跌倒/坠床发生的管理方法坠床发生的管理方法预防患者跌倒的主要措施是运用跌倒风险评估工具，识别跌倒高风险患者，以便及早采取措施降低风险，而不是在跌倒发生后再做出反应。现在学习的是第36页，共68页医学课件37根据患者整体情况及坠床/跌倒危险评分实得分，制定护理措施，预防跌倒预防跌倒/坠床发生的管理方法坠床发生的管理方法护护理理措措施施床床头头贴贴跌跌倒倒/坠坠床床标标识识加加强强巡巡视视外外出出检检查查使使用用轮轮椅椅或或平平车车使使用用床床档档病病房房设设施施安安排排合合理理对对潜潜在在的的问问题题提提出出注注意意事事项项健健康康教教育育预预防防跌跌倒倒/坠坠床床相相关关知知识识严严格格床床旁旁交交接接班班护护士士长长检检查查督督促促护护理理措措施施的的落落实实现在学习的是第37页，共68页医学课件38对存在隐患和中、高度危机的患者发放安全告知书住院告知书.jpg，详细讲解其中的内容，患者和家属理解同意后护患双方签字，认真记录护理记录和交班报告，做好交接班工作。住院期间责任护士会根据患者的个体差异有针对性的做好安全指导，病情变化时及时重新评估，并完成相关预防措施，保证患者安全。预防跌倒预防跌倒/坠床发生的管理方法坠床发生的管理方法现在学习的是第38页，共68页压疮风险评估压疮风险评估正确评估压疮相关因素并实施针对性护理，是提高护理效果的正确评估压疮相关因素并实施针对性护理，是提高护理效果的关键。关键。对病人发生压疮的危险因素做出定性，定量的综合分析。对病人发生压疮的危险因素做出定性，定量的综合分析。积极主动评估病人的情况是预防压疮的关键。积极主动评估病人的情况是预防压疮的关键。国际上常用并得到公认的评估表有：国际上常用并得到公认的评估表有：BradenBraden评估表评估表、诺顿评估诺顿评估表表、安德森评估表安德森评估表、杰克逊评估表杰克逊评估表、卡宾评估表。但应用最为卡宾评估表。但应用最为广泛的是广泛的是BradenBraden评估表。评估表。研究表明，采用研究表明，采用BradenBraden评分法针对危险因素采取措施预防压疮评分法针对危险因素采取措施预防压疮，使压疮的发生率下降，使压疮的发生率下降50%-60%50%-60%。现在学习的是第39页，共68页现在学习的是第40页，共68页现在学习的是第41页，共68页现在学习的是第42页，共68页卧床患者卧床患者截瘫患者截瘫患者大小便失禁患者大小便失禁患者坐轮椅患者坐轮椅患者大手术后患者大手术后患者营养不良营养不良危重病患者危重病患者意识不清患者意识不清患者BradenBraden评分法评分法适用于适用于 现在学习的是第43页，共68页测评频度测评频度 首次评估首次评估：患者患者入院后2小时内由责任护士评估记录，填写压压疮风险评估与防治申报表疮风险评估与防治申报表。评分结果12分需填写高危压疮登高危压疮登记表。记表。再次评估再次评估：评分结果10-14分每周1次评分，9分每周至少2次评分，见压疮易压疮易患风险的判定与管理患风险的判定与管理。填写压疮危险因素动态评估表压疮危险因素动态评估表病情变化时要随时评估。现在学习的是第44页，共68页评估方法评估方法(1)观察患者对疼痛刺激的反应观察患者对疼痛刺激的反应观察二便控制情况、潮湿度观察二便控制情况、潮湿度观察意识和瞳孔变化观察意识和瞳孔变化观察患者半卧位或坐轮椅时有无下滑现象观察患者半卧位或坐轮椅时有无下滑现象(5)检查患者皮肤温度，痛觉及其弹性检查患者皮肤温度，痛觉及其弹性(6)肢体在平面上的移动能力和空间范围的活动能力肢体在平面上的移动能力和空间范围的活动能力分析分析(7)(7)观察、询问病人进食情况。观察、询问病人进食情况。医学课件45现在学习的是第45页，共68页评估方法 讨论患者的主要问题讨论患者的主要问题 统计统计BradenBraden计分项的计分值计分项的计分值 判断患者压疮风险程度，采取相应护理措判断患者压疮风险程度，采取相应护理措施。施。医学课件46现在学习的是第46页，共68页医学课件47 判断压疮发生的危险性：判断压疮发生的危险性：轻度危险：15-16分（年龄70岁者分值 提升至15-18分为轻度危险）中度危险：13-14分高度危险：10-12分极高度危险：9分现在学习的是第47页，共68页应用应用Braden评分注意事项评分注意事项评分力求客观，准确。评分力求客观，准确。对高危人群及时告知患者及家属并签名，对预防措施进行合理分工，每日指导检查一次对高危人群及时告知患者及家属并签名，对预防措施进行合理分工，每日指导检查一次，不正确的及时纠正。，不正确的及时纠正。如果患者病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每周复评一次；如果计分显示无如果患者病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每周复评一次；如果计分显示无危险而且病情稳定者，可终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。危险而且病情稳定者，可终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。住院期间病情加重者住院期间病情加重者2 2小时内进行评分，按计分结果进行分级预防。小时内进行评分，按计分结果进行分级预防。当病人转科时，应需要写交接记录：当病人转科时，应需要写交接记录：BradenBraden评分结果和皮肤完好状态评分结果和皮肤完好状态BradenBraden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。动态观察计分结果，修正措施。现在学习的是第48页，共68页预预防措施防措施轻度危险（15-16分）中度危险（13-14分）高度危险（12分）每2-4小时翻身一次帮助患者进行最大限度的身体移动保护受压部位，使用减压装置处理危险因素的存在告知患者及家属报告护士长每2小时翻身一次30度角侧卧并使用泡沫敷料或软枕，保护受压部位，处理危险因素根据病情进行身体移动告知患者及家属并签名报告护士长并每周评分1次案1每1-2小时翻身一次（2）-（4）与中度危相同险填写压疮预警报告表24小时内上报护理部每周进行评分2次床头挂防压疮警示卡严格进行床边交接制度案2现在学习的是第49页，共68页效果评价临床护士应用临床护士应用BradenBraden评分是否及时评分是否及时BradenBraden评分结果是否符合患者的情况评分结果是否符合患者的情况BradenBraden评分结果是否指导临床护士采取了恰当的预防措施及评分结果是否指导临床护士采取了恰当的预防措施及措施落实情况措施落实情况BradenBraden评分评分1212分有无及时填写压疮风险评估表上报科护士长，分有无及时填写压疮风险评估表上报科护士长，科护士长科护士长核实上报的情况是否与访视情况相符核实上报的情况是否与访视情况相符患者及家属是否了解压疮预防相关知识患者及家属是否了解压疮预防相关知识进行预防措施后有无压疮的发生进行预防措施后有无压疮的发生发生压疮后有无上报并请会诊发生压疮后有无上报并请会诊对潜在的问题提出有关的注意事项对潜在的问题提出有关的注意事项现在学习的是第50页，共68页案例案例1患者男性，患者男性，8585岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4 4小时，不小时，不能行走，有糖尿病，呼吸系统疾病，食欲差，每日进食能行走，有糖尿病，呼吸系统疾病，食欲差，每日进食1 13 3量量，大小便失禁，每日更换床单，大小便失禁，每日更换床单3 3次。次。BradenBraden评分：评分：措施：措施：现在学习的是第51页，共68页1.感知能力感知能力患者男性，患者男性，8585岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4 4小时，不能行小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1 13 3量，大小便失禁量，大小便失禁，每日更换床单，每日更换床单3 3次。次。完全受限：完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。大部分受限：大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻呤，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损1/2体表面积。轻度受限：轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。无损害：无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。现在学习的是第52页，共68页2.潮湿程度潮湿程度患者男性，患者男性，8585岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐坐4 4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食进食1 13 3量，大小便失禁，每日更换床单量，大小便失禁，每日更换床单3 3次。次。持续潮湿：持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物，尿液等浸湿非常潮湿：非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。偶尔潮湿：偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。罕见潮湿：罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。现在学习的是第53页，共68页3.活动能力活动能力患者男性，患者男性，8585岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐坐4 4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1 13 3量，大小便失禁，每日更换床单量，大小便失禁，每日更换床单3 3次。次。卧床卧床：被限制在床上。坐椅子：坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重和或必须借助椅子或轮椅活动。偶尔步行：偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子上。经常步行：经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。现在学习的是第54页，共68页4.移动能力移动能力患者男性，患者男性，8585岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4 4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1 13 3量，大小便失禁，每日更换床单量，大小便失禁，每日更换床单3 3次。次。完全受限：完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。非常受限：非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。轻微受限：轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。不受限：不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。现在学习的是第55页，共68页5.营养摄取能力营养摄取能力患者男性，患者男性，8585岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4 4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食，食欲差，每日进食1 13 3量，大小便失禁，每日更换床单量，大小便失禁，每日更换床单3 3次。次。非常差：非常差：从未吃过完整的一餐;罕见每餐所吃食物1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食和或一直喝清流质或静脉输液5天。可能不足：可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或鼻饲饮食。充足充足：大多数时间所吃食物1/2所供食物；每日所吃蛋白质共达4人份；偶尔少吃一餐，但常常会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。丰富：丰富：每餐均能吃完或基本吃完；从不少吃一餐；每天通常吃4人份的肉类；不要求加餐。现在学习的是第56页，共68页6.摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力患者男性，患者男性，8585岁，有脑中风，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤岁，有脑中风，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4 4小时，不能行走，小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1 13 3量，大小便失禁，每日量，大小便失禁，每日更换床单更换床单3 3次。次。存在问题：存在问题：需要协助才能移动病人；移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起会发生摩擦力；病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。潜在问题：潜在问题：很费力地移动病人会增加摩擦；在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单，椅子，约束带或其他装置所产生的阻力；在床上或椅子上大部分时间能保持良好的体位，但偶尔有向下滑动。不存在问题不存在问题：在床上或椅子里能够独立移动；移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；在床上和椅子上的所有内都能保持良好的体位。现在学习的是第57页，共68页案例1患者男性，患者男性，8585岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4 4小时，小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1 13 3量，大量，大小便失禁，每日更换床单小便失禁，每日更换床单3 3次。次。BradenBraden评分：评分：9 9分分措施：措施：高度危险预防护理措施高度危险预防护理措施 补充营养补充营养 控制血糖，避免疾病的发生控制血糖，避免疾病的发生现在学习的是第58页，共68页案例2患者女性，患者女性，4747岁，肺部感染，岁，肺部感染，型呼吸衰竭，型呼吸衰竭，现呈昏迷状态，现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便失禁，每日失禁，每日3 3次，有导尿管，骶尾部有压疮。次，有导尿管，骶尾部有压疮。BradenBraden评分：评分：措施：措施：现在学习的是第59页，共68页1.感知能力感知能力患者女性，患者女性，4747岁，肺部感染，岁，肺部感染，型呼吸衰竭，型呼吸衰竭，现呈昏迷状态，非常虚现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便失禁，每日弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便失禁，每日3 3次，有导尿管，骶尾部有压疮。次，有导尿管，骶尾部有压疮。完全受限：完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。大部分受限：大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻呤，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损1/2体表面积。轻度受限：轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。无损害：无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。现在学习的是第60页，共68页2.潮湿程度潮湿程度患者女性，患者女性，4747岁，肺部感染，岁，肺部感染，型呼吸衰竭，型呼吸衰竭，现呈昏迷状态，非常现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便失禁，每虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便失禁，每日日3 3次，有导尿管，骶尾部有压疮。次，有导尿管，骶尾部有压疮。持续潮湿：持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物，尿液等浸湿。非常潮湿：非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。偶尔潮湿：偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。罕见潮湿：罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。现在学习的是第61页，共68页3.活动能力活动能力患者女性，患者女性，4747岁，肺部感染，岁，肺部感染，型呼吸衰竭，型呼吸衰竭，现呈昏迷状态，现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便失禁，每日失禁，每日3 3次，有导尿管，骶尾部有压疮。次，有导尿管，骶尾部有压疮。卧床卧床：被限制在床上。坐椅子：坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重和或必须借助椅子或轮椅活动。偶尔步行：偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子上。经常步行：经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。现在学习的是第62页，共68页4.移动能力移动能力患者患者4747岁，肺部感染，岁，肺部感染，型呼吸衰竭，型呼吸衰竭，现呈昏迷状态，非常虚现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便失禁弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便失禁，每日，每日3 3次，有导尿管，骶尾部有压疮。次，有导尿管，骶尾部有压疮。完全受限：完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。非常受限：非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。轻微受限：轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。不受限：不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。现在学习的是第63页，共68页5.营养摄取能力营养摄取能力患者患者4747岁，肺部感染，岁，肺部感染，型呼吸衰竭，现呈昏迷状态，非常虚弱型呼吸衰竭，现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，鼻饲肠内营养液，有大便失禁，有气管插管，通过静脉补液，鼻饲肠内营养液，有大便失禁，每日每日3 3次，有导尿管，骶尾部有压疮。次，有导尿管，骶尾部有压疮。非常差：非常差：从未吃过完整的一餐;罕见每餐所吃食物1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食和或一直喝清流质或静脉输液5天。可能不足：可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或鼻饲饮食。充足充足：大多数时间所吃食物1/2所供食物；每日所吃蛋白质共达4人份；偶尔少吃一餐，但常常会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。丰富：丰富：每餐均能吃完或基本吃完；从不少吃一餐；每天通常吃4人份的肉类；不要求加餐。现在学习的是第64页，共68页6.摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力患者女性，患者女性，4747岁，肺部感染，岁，肺部感染，型呼吸衰竭，现呈昏迷状态，非常型呼吸衰竭，现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便失禁，每日虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便失禁，每日3 3次，有导尿管，骶尾部有压疮。次，有导尿管，骶尾部有压疮。存在问题：存在问题：需要协助才能移动病人；移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起会发生摩擦力；病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。潜在问题：潜在问题：很费力地移动病人会增加摩擦；在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单，椅子，约束带或其他装置所产生的阻力；在床上或椅子上大部分时间能保持良好的体位，但偶尔有向下滑动。不存在问题不存在问题：在床上或椅子里能够独立移动；移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；在床上和椅子上的所有内都能保持良好的体位。现在学习的是第65页，共68页案例2患者女性，患者女性，4747岁，肺部感染，岁，肺部感染，型呼吸衰竭，型呼吸衰竭，现呈昏迷状态，非现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便失常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便失禁，每日禁，每日3 3次，有导尿管，骶尾部有压疮。次，有导尿管，骶尾部有压疮。BradenBraden评分：评分：9 9分分措施：措施：高度危险高度危险 预防护理措施预防护理措施 大便失禁的护理大便失禁的护理 积极处理骶尾部的压疮积极处理骶尾部的压疮现在学习的是第66页，共68页医学课件67你今天做了那些事情？你今天做了那些事情？护理程序护理程序现在学习的是第67页，共68页医学课件68收获：整体护理能力提高收获：整体护理能力提高现在学习的是第68页，共68页
