重症社区获得性肺炎 (2).ppt

现在学习的是第1页，共20页一、概念和流行病学二、易患因素三、SCAP的常见病原菌四、发病机制五、临床表现六、实验室及辅助检查七、诊断八、治疗现在学习的是第2页，共20页一、概念和流行病学概念和流行病学 CAP 是指在医院外罹患的肺部疾病，包括入院后在平均潜伏期内发病的肺炎 SCAP 迄今为止还没有明确定义，目前共识为：因病情严重而需要进入重症医学科（ICU）监护治疗的CAP现在学习的是第3页，共20页流行病学美国每年CAP患病率560万人 总病死率为5%其中需住院170万人 病死率13.6%费用支出230亿美元年 SCAP病死率22-50%为感染性疾病首位，主要致死病因中第六位我国 无此方面资料，但推测应数倍于此数据 （人口比例和诊治能力）现在学习的是第4页，共20页二、易患因素二、易患因素 常见因素 COPD 慢性心脏疾病新（心衰、心瓣膜病、心肌病 等）肾衰竭 神经系统疾病 酗酒 糖尿病 高龄（65岁）其他 初始抗感染治疗不充分；免疫抑制（肿瘤、HIV、糖皮质 激素应用等）；严重营养不良；慢性误吸；肝病 菌血症 吸烟史（80支年）SCAP的易患因素现在学习的是第5页，共20页三、三、SCAPSCAP的常见病原菌的常见病原菌 常见 肺炎链球菌（包括DRSP）军团菌 流感嗜血杆菌 金葡菌 肺炎支原体 铜绿假单孢菌 少见 肺炎衣原体 呼吸道病毒 真菌 化脓性链球菌 结核分支杆菌 卡式肺孢子菌 现在学习的是第6页，共20页四、发病机制四、发病机制炎症介质（IL-1、TNF-、IL-6等）入血、持续释放SIRS内源性抗炎介质释放（PGE2、IL-4、IL-10）CARS肺部炎症肺部炎症二者平衡，炎症反应局限，机体内环境稳定SCAP的发病机制日前尚未完全清楚，多数学者认为与SIRSCARS失衡有关现在学习的是第7页，共20页 SIRSCARS失衡导致sepsis，sepsis shock、MODF概念解释：SIRS是指机体对各种损害因素，包括感染性或非感染性病因所产生的全身炎症反应，而因感染所致的SIRS又称为脓毒血症(sepsis）1991年ACCP和SCCM提出了SIRS的诊断标准：1、T38或90次/分，或低血压症（SBP40mmHg）3、RR20次/分或Paco212109或10%现在学习的是第8页，共20页 感染引起SIRS=Sepsis Severe Sepsis=Sepsis+器官功能障碍 Sepsis Shock=Severe Sepsis+低血压和组织灌注降低 MODS=Sepsis Shock+2个或以上器官功能障碍现在学习的是第9页，共20页五、临床表现五、临床表现（一）全身表现 突起畏寒、寒战、高热、头痛无力等；老年肺炎及支原体，衣原体肺炎起病缓慢或隐匿（二）呼吸系统表现 典型肺炎的五大病症：咳嗽 咳痰 咯血 胸痛及呼吸困难现在学习的是第10页，共20页（三）肺外表现 与Sepsis、Sepsis Shock及MODS的表现有关 如循环系统损害：顽固性休克、低血压、组织低灌注等 肾损害：急性肾功能不全 消化系统：肝酶增高、肠道功能衰竭 血液系统：凝血、纤溶激活、引起DIC 神经系统：神态障碍、昏迷等 现在学习的是第11页，共20页六、实验室及辅助检查六、实验室及辅助检查 血常规、生化常规 动脉血液分析 胸部影像学 1、SCAP肺部阴影进展迅速，在48小时内增加50以上 2、有助于鉴别诊断 病原学检查评估病原体、掌握耐药情况现在学习的是第12页，共20页七、诊断七、诊断 诊断程序：诊断程序：（一）（一）CAPCAP的临床诊断依据：的临床诊断依据：1 1、新进出现的咳嗽或原有呼吸道疾病症状加重并出现浓痰，伴或不、新进出现的咳嗽或原有呼吸道疾病症状加重并出现浓痰，伴或不伴胸痛伴胸痛2 2、发热、发热3 3、肺实变体征和（或）湿性罗音、肺实变体征和（或）湿性罗音4 4、WBCWBC101010109 9L L或或4 410109 9L L5 5、胸部、胸部X X线显示片状，斑片状浸润性阴影或间质性改变线显示片状，斑片状浸润性阴影或间质性改变 1 14 4项中任何一项加第项中任何一项加第5 5项，并除外肺结核、肺肿瘤、非感染性肺项，并除外肺结核、肺肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎等疾病后方可建间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎等疾病后方可建立临床诊断立临床诊断 目前SCAP仍无统一诊断标准现在学习的是第13页，共20页（二）SCAP的诊断标准 CAP诊断+下列任何一项或以上征象=SCAP 1、意识障碍 2、R30次分 3、Pao260mmHg、Pao2Fio2300 需行机械通气治疗 4、SBP90mmHg 5、并发sepsis shock 6、X线胸片显示：双侧或多肺叶受累、或入院48小时病 变扩大50%7、少尿、尿量20mlh、或80ml4h 或并发ARF需透析治疗现在学习的是第14页，共20页八、治疗八、治疗（一）制定抢救预案 生命体征及重要指标监测 强化退热、氧疗、痰液引流等措施（二）抗感染治疗（三）维持或纠正重要器官功能 1、纠正呼衰机械通气 2、循环支持液体复苏 3、肝、肾功能维护 4、营养支持 5、纠正酸碱失衡及代谢紊乱（四）糖皮质激素应用争议较多 充分评估利弊取舍现在学习的是第15页，共20页抗生素应用原则：早期、充分、足量早期、充分、足量 反对“从低到高”，或“逐级升高”的方式 1、初始经验性治疗 (1)充分评估病原体，有的放矢 (2)充分掌握耐药体现状，选择敏感抗菌药物 (3)制定合理的给药方案 （4）兼顾生理特点，力求安全与高效 （5）充分注意特定病原体的感染及合并症的发生（二）抗感染治疗现在学习的是第16页，共20页SCAP患者初始经验性抗感染治疗建议需入住ICU的SCAP A组 无铜绿感染危险因素B组 有铜绿感染危险因素 抗菌药物选择（1）头曲或头噻+大环内酯类（2）呼吸喹诺酮类+氨基糖苷类（3）内酰胺类内酰酶抑制剂+大环内酯（4）厄他培南+大环内酯（1）具有抗铜绿活性的内酰胺类+大环内酯类（或氨基糖苷类）（2）具有抗铜绿活性的内酰胺类+喹诺酮类（3）环丙沙星或左氧氟沙星+氨基糖苷类现在学习的是第17页，共20页经验性治疗反应评估：临床有效继续、过渡到针对性治疗、降阶梯缺乏临床治疗反应临床恶化无反应、恶化原因分析：（1）初始经验治疗不足：对病原菌耐药，及少见病原体感染估计不足（2）出现并发症（3）特殊病原体感染:如TB、PCP、真菌（4）非感染性疾病误诊肺炎查找原因、重新评估、核实诊断现在学习的是第18页，共20页2、针对性治疗降阶梯（依据可靠 病原学结果）高效、窄谱、低毒、价廉 转换时机 病原学依据 临床治疗反应现在学习的是第19页，共20页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第20页，共20页