医学培训 执业医师 冲刺精神第一讲.doc

第一节：神经病学概论 40分左右 一、运动系统分为上运动神经元和下运动神经元。上运动神经元，包括锥体束、锥体外系统级小脑系统。损伤为中枢性瘫痪；下远运动神经元损伤为周围性瘫痪。上是中枢，下是周围（1） 上运动神经元瘫痪1. 解剖生理：2. 临床表现：上运动神经元瘫痪（中枢性瘫痪）：病灶对侧瘫痪。 特点：患肢肌张力增高、腱反射亢进、浅反射减弱或消失，出现病理反射，无肌 萎缩和肌束震颤，但长期瘫痪后可见失用性肌萎缩，肌电图显示神经传导 速度正常，无失神经电位。（硬瘫）3.定位诊断（1） 皮质：损伤表现为对侧的一边上肢、下肢或面部瘫痪，称为对侧单瘫。对侧上肢或下肢瘫痪 刺激性病变表现为对侧躯体相应部位局灶性抽动发作，称为杰克逊癫痫。没损伤受刺激（2） 内囊：损伤引起三偏，即对侧偏瘫、偏身感觉障碍，对侧同向偏盲。内囊出血。大脑内的损伤都是对侧（3）脑干：损伤引起交叉瘫。即同侧脑神经周围性麻痹（也就是面部麻痹），对侧躯体中枢瘫。（同面对躯） 如中脑Weber综合征：病灶侧动眼神经瘫，对侧面神经、舌下神经及肢体上运动神 经元瘫；脑神经不是中枢神经，属于周围神经。脑干就是连接大脑和脊髓的部分。（4）脊髓：颈膨大以上病变出现四肢中枢瘫（硬瘫） 颈膨大（C5-T1）病变出现上肢软瘫瘫、下肢硬瘫。 胸髓损伤：双下肢硬瘫。 腰膨大（L1-S2）病变导致下肢软瘫。上软下硬颈膨大，腰软胸硬双下肢 脊髓半切综合：脊髓半切损害就是对侧浅感觉和同侧深感觉障碍.（对浅同深）运动无损伤皮层单瘫内三偏，weber脑干交叉瘫，对浅同深半切征（2） 下运动神经元瘫痪1. 临床表现：下运动神经元引起的是周围性瘫痪。 特点：肌肉的肌张力降低，腱反射减弱或消失，肌萎缩早期出现，可见肌束震颤， 无病理反射。肌电图显示神经传导速度减低和失神经电位。（软瘫）2、 定位诊断：（1）脊髓前角细胞：局限于前角的病变引起的弛缓性瘫痪，而无感觉障碍，瘫痪呈节段性分布。 慢性起者因部分损伤的前角细胞受病变刺激出现肉眼可识别的肌束震颤 （小儿麻痹）。男是运动在前，女是感觉在后（2）前根：呈节段性分布，不伴感觉障碍。带前的就是运动（3）神经丛：引起单肢多数周围神经瘫痪、感觉及自主神经功能障碍。（4）周围神经：手套和袜子感。（三）锥体外系损害临床表现：肌张力的变化和不自主的运动。1、锥体外系统肌张力增强 记住两个词：铅管样强直、齿轮样强直，2、震颤：典型的为静止性震颤-帕金森，它的病变部位在黑质。3、舞蹈样动作：指无目的无规律的不自主动作。它的病变在纹状体。4、手足徐动：佛手样慢动作。5、肌张力障碍：是由促动肌和拮抗肌不协调收缩造成的不自主运动和异常扭转姿势。颈部肌张 力障碍称为痉挛性斜颈（和落枕差不多），全身性肌张力障碍称为扭转痉挛。6、抽动症：反复突然发生的。抽了。（四）小脑损害 喝醉酒样临床表现：（1）同侧躯干共济失调，即平衡障碍，表现为站立不稳，摇晃欲倒（Romberg征阳性）， （2）言语缓慢，不连贯，呈“吟诗状言语”。 （3）辨距不良，导致动作过度，如指鼻试验阳性，写字很大。 二、感觉系统（1） 浅感觉和深感觉1、一般感觉：浅感觉：为皮肤、，粘膜感觉，如痛觉、温度觉和触觉； 深感觉：来自肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感觉，如运动觉、位置觉、振动 觉； 复合感觉：包括定位觉、两点辨别觉、图形觉和实体觉等。通过大脑思考，不考2、特殊感觉： 如视觉、听觉、嗅觉和味觉等。3、浅深感觉解剖比较，重要，考不一样的浅感觉传导束深感觉传导束感觉类型温度、痛觉、粗触觉位置、运动、震动、精细觉传导束脊髓丘脑束薄楔束、内侧丘系I脊神经节脊神经节II后角细胞薄楔束核交叉灰质前联合交叉内侧丘系交叉III丘脑核团丘脑核团（二）感觉障碍的临床表现1、抑制性症状：感觉缺失。2、刺激性症状：（1）感觉过敏 （2）感觉倒错 （3）感觉过度 （4）感觉异常 （5）疼痛：感觉障碍最常见。如放射痛、扩散性疼痛。（三）感觉系统损害的定位诊断（1）周围神经：损伤后表现为手套和袜子感。（2）脊神经后根：支配区出现节段性的感觉障碍，也可表现为剧烈的根性疼痛。（3）脊髓：脊髓后角：分离性感觉障碍，出现病变侧痛温觉障碍，而触觉和深感觉保存。 脊髓半切综合征：同侧深对侧浅。 脊髓横贯性损害：病变平面以下完全没有感觉。（4）脑干：延髓外侧或脑桥下病变时为交叉性感觉障碍。“同侧面部，对侧躯体”的感觉障碍。（5）内囊 对侧偏身感觉障碍(深浅感觉都障碍)。（6）皮质 大脑分前后：中央前回和中央后回。中央后回管感觉，受到刺激就表现为感觉性癫 痫。 三、脑神经(12对) 脑神经按功能不同分为运动性神经（第、对）、感觉性神经（第、对）和混合性神经（第、对）。（一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展 七面八听九舌咽，迷走副神舌下全）。（一）视神经1.解剖生理：视网膜视神经视交叉（就会出现在对侧）视束外侧膝状体（换神经元） 内囊后肢形成视辐射枕叶视中枢皮质。 2. 临床表现 视神经：出问题了该眼全盲 视交叉：出问题了两眼颞侧偏盲 视束以后出问题了对侧同向性偏盲 视辐射：下部受损，双眼对侧视野同向上1/4象限盲，如颞叶病变；对侧，四分之一，上下下上 上部受损，双眼对侧视野的同向下1/4象限盲。（二）动眼神经，滑车神经，外展神经 1、解剖生理（1）动眼神经：分布于上睑提肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌。（上提下斜无外直） 动眼神经管的是瞳孔缩小，受副交感神经支配。（2） 滑车神经：分布于上斜肌，受损表现为眼球向外下运动。（3）外展神经：分布于外直肌。 2、临床表现（1）动眼神经麻痹:瞳孔散大、光反射及调节反射消失；（2）滑车神经麻痹:表现眼球向外下方运动受限；（3）外展神经麻痹:眼球不能向外转动，呈内斜视。（三）三叉神经 1、解剖生理 三个叉：眼、上颌、下颌。 2、临床表现 同侧面部感觉障碍和角膜反射消失，咀嚼肌瘫痪，张口时下颌向病侧偏斜。（四）面神经1、解剖生理（1）运动 支配面上部肌肉的神经元接受双侧皮质脑干束控制， 支配面下部肌肉的神经元仅接受对侧皮质脑干束控制。（仅接受对侧皮质脑干束控 制的神经元只有舌下神经核和面神经核下(歪脖合征）（2） 感觉 分布在舌前2/3味觉。舌前面，舌后咽2.临床表现：（1）周围性面神经麻痹：鼻唇沟变浅，口角下垂等。 （2）中枢性面神经麻痹：对侧症状，常合并偏瘫。（五）舌咽神经、迷走神经 1、解剖生理 （1）舌咽神经 舌后1/3味觉，舌前面由面神经控制，舌后面由舌咽神经控制 （舌前面，舌后咽） （2）迷走神经 2.临床表现 舌咽、迷走神经损伤表现为声音嘶哑、吞咽困难、饮水反呛、咽反射消失。一 侧损害不出现球麻痹症状，双侧皮质脑干束损伤才出现构音障碍和吞咽困难， 而咽反射存在，称假性球麻痹。 第2节：周围神经疾病一、面神经炎 指原因不明、急性发作的单侧周围性面神经麻痹，也可以称作贝尔（Bell）麻痹，特发性面神经麻痹。（1） 病因 病毒感染和自主神经不稳引起神经缺血水肿和脱髓鞘。（二）临床表现 常有冷面吹风史，多发一侧面瘫，口角向健侧偏移。不会出现肢体瘫痪。面神经坏了（四）治疗 1、糖皮质激素首选； 2、抗病毒：阿昔洛韦； 3、维生素B二、三叉神经痛 （一）病因 病理原因导致三叉神经过度兴奋，累积爆发引起疼痛。 （二）临床表现 疼痛突发突止：关键词：触发点、板机点、痛性抽搐，间歇期完全正常。口角患侧偏斜。（四）治疗 药物治疗首选卡马西平（癫痫也用它），它的副作用是过敏性皮炎； 射频电凝术：破坏三叉神经的痛觉纤维，不损害触觉纤维。老年患者不宜手术首选。 三、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病又称吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre），格林-巴利综合征。主要病变是周围神经广泛的炎症性节段性脱髓鞘（神经末稍、神经节及脑神经），部分病例伴有运段轴索变性。运动障碍比感觉重。（二）临床表现1）运动障碍：为本病首发症状，四肢对称性无力，瘫痪为弛缓性。（以运动为主）2）感觉障碍 手套感袜子感；四肢无力起病，感觉障碍3）脑神经损害：双侧面神经麻痹常见，其次舌咽、迷走神经麻痹。可有腓肠肌压痛（特异）； 4）脑脊液检查：脑脊液蛋白细胞分离（蛋白高，细胞计数正常）。 （四）治疗：1）.对症支持为主，急性期用不用激素有争议； 2.）首选：主要是用血浆交换； 3.）免疫球蛋白静脉滴注； 4）呼吸肌麻痹：最危险，需抢救，及早气管切开上呼吸机。第3节：脊髓病变 一、骨髓压迫症（一）病因 最常见原因是外伤和结核病变；其次为椎间盘突出和肿瘤。 肿瘤以转移瘤最常见。 （2） 临床表现 1、刺激期：病变较小； 2、脊髓部分受压期；病变较大，出现脊髓传导束受压症状； 3、脊髓瘫痪期：完全瘫痪（截瘫）。（3） 鉴别诊断髓外髓内肌肉、感觉障碍顺序多自远端开始向心发展，常有脊髓半横断表现（脊髓半切综合征）对浅同深多自压迫水平向远端发展，可有感觉分离（深感觉浅感觉分离）脊髓碘剂造影阻塞面光滑呈杯口状脊髓呈梭形膨大MRI髓外肿块，脊髓移位脊髓呈梭形膨大 （4） 治疗 尽快手术。 二、急性脊髓炎（一）病因 多数患者病前14周有上呼吸道感染、发热、腹泻等病毒感染症状，或疫苗接种史。（二）临床表现1）运动障碍 可以出现脊髓休克，就是脊髓横贯性损害。 2）感觉障碍 病变以下所有感觉缺失，脊髓横贯性的感觉（大小便障碍） 3）脑脊液检查:脑脊液检查基本正常，以淋巴细胞为主，糖和氯化物正常。为确诊本病最 有价值的检查。（三）治疗 急性期用糖皮质激素，可加入抗生素预防感染。 第四节：颅脑损伤 一、头皮损伤（一）头皮解剖 颅盖软组织分为：皮肤层、皮下组织层、帽状腱膜、骨膜层和骨膜下层。 （2） 头皮损伤的分类、治疗、诊断 1、头皮血肿：多为钝器所伤，按血肿部位分为三类： （1）皮下血肿：发生在皮下组织层。表现为头皮下大包。一般不需要处理的。 （2）帽状腱膜下血肿：常摸到头皮下波动感，穿刺抽血+局部加压包扎；颅内压高的时候不能加压包扎 （3）骨膜下血肿：头皮肿胀仅限一块颅骨范围，边界不跨越骨缝。由于骨膜下 离颅内很近，禁忌：不能加压包扎，加压包扎容易形成脑疝。 注意：处理皮下血肿时要考虑颅骨损伤和脑内血肿可能。 2、头皮裂伤：头皮裂伤处理时，由于头皮血供丰富，其清创缝合的时限可以放宽到24小时。 一般的清创时间是6-8小时。 3、头皮撕脱伤：多因发辫受机械力撕扯导致。容易导致失血性休克。 治疗：在压迫止血、防止休克、清创、抗感染前提下行植皮术。 二、颅骨骨折（1） 分类 分为线性骨折和凹陷性骨折。 解剖：嗅神经：筛孔；颈内动脉：破裂孔；脑膜中动脉：棘孔；（2） 诊断和治疗1、 颅骨线性骨折的诊断和治疗： （1）颅盖部线形骨折发生率最高，靠颅骨X线摄片或CT确诊。 （2）凹陷性骨折的手术指征 合并颅脑损伤或骨折片陷入颅腔引起颅内压增高、中线移位者； 骨片压迫重要部位引起偏瘫、癫痫等；压到功能区的要手术 陷入非功能部位超过1cm者； 位于大静脉窦内。 开放性骨折易感染，应清除骨片，缝合硬脑膜。2、颅底骨折的诊断和治疗： （1）颅底骨折靠临床表现确诊：必考皮肤於斑 脑脊液（血）漏颅内积气 颅神经损伤脑血管损伤 脑损伤 前颅底骨折眼眶部“熊猫眼征” 鼻漏 ， 额底 中颅底骨折 颞部，耳后 鼻漏，耳漏 ，海绵窦，颈内动脉颞底，垂体 后颅底骨折 “Battle征”枕下部，咽后壁枕颈部脑脊液积液， 脑干 （2） 颅底骨折的处理： 颅底骨折本身不需要治疗，关键是看是否合并脑脊液漏。 头高位卧床休息；避免用力咳嗽打喷嚏及便秘； 预防感染；不能阻塞及冲洗耳道、鼻腔脑脊液漏停止前不作腰穿； 超过一个月，脑脊液还有漏，需要手术；合并视神经损伤，应争取在12小时内行视神经 探查减压术。三、脑损伤 分为闭合性颅脑损伤和开放性路脑损伤，区分开放性还是闭合性就看有没有脑脊液漏。造成脑损伤有两种力：接触力（加速力性损伤，冲击点伤） 物体与头部直接碰撞，导致损害部位的损伤。惯性力（减速性损伤，对冲伤）头部在运动中，脑组织大块移位与颅骨或硬脑膜褶皱碰撞造成的损伤，常见部位位是额颞叶（枕部着力）。对侧受伤。后脑勺着地最严重（一）脑震荡1.临床表现：伤后即刻发生意识障碍，程度一般不严重，持续时间不超过30分钟； 有逆行性遗忘； 三无：神经系统检查无阳性体征、脑脊液无红细胞、CT检查无异常。 有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。2、治疗：卧床休息。（二）脑挫裂伤 1.意识障碍：受伤当时出现，超过半个小时。2.局灶症状与体征：3.头痛与恶心呕吐4.颅压增高与脑疝：对颅内压增高的病人不能行腰穿放液，易引发脑疝。 皮下血肿在急性期也不能穿刺放液，易导致出血。5、 CT检查：首选。为多个点状或小片状高密度影。可了解病灶位置，及脑室、中线受压情况。6、治疗：（三）脑干损伤（严重）1）意识障碍：立即昏迷，程度深时间长；2）瞳孔改变：瞳孔大小不等、大小多变或双侧极度缩小或散大，对光反射消失。 3）其他表现：眼球位置不正或同向凝视；去大脑强直；生命体征紊乱。4）治疗：同重型脑挫伤，注意呼吸及循环紊乱。（4） 重型颅脑损伤1.重型颅脑损伤常见的死亡原因：脑疝。2.重型颅脑损伤常见的致命性并发症是消化道出血（库欣溃疡）；3.最常见的并发症是肺部感染。 四、颅内血肿（一）硬脑膜外血肿 必考1.机制：颅内出血超过，成人小脑幕上20ML，小脑幕下10ML就可以引起脑疝。 最常见的出血来源是脑膜中动脉。2.典型表现：昏迷-清醒-昏迷，“中间清醒期”两次昏迷的原因不一样，第一次是脑震荡，第二次是颅内血肿压迫造成的（小脑幕切迹疝）3.瞳孔改变：（动眼神经刺激）初期缩小后散大，小大眼先小后大；4.CT检查发现颅骨内析与脑表面之间有梭形、弓形、双凸镜形高密度影.(二)硬膜下血肿1.出血来源是脑挫裂伤：皮层动脉或静脉破裂。（特别是桥静脉）2.典型特点：没有中间清醒期，昏迷程度逐渐加深3.CT检查：颅骨内板与脑表面之间出现高密度新月形或半月形影；4.手术指证：小脑幕上者>40ml，小脑幕下者>10ml。 颅内压进行性增高； 持续恶化，甚至形成脑疝；第5节 脑血管疾病 一、短暂性脑缺血发作（一）概念、病因 短暂性脑缺血发作（TIA）:是局灶性脑缺血导致突发短暂的脑组织缺血发作持续数分钟， 通常在30分钟内完全恢复，不超过24小时，不留后遗症。（二）临床表现 颈内动脉系统 运动瘫（运动性失语）和感觉瘫（一过性黑矇） 椎基底动脉系统：眩晕、吞咽困难，饮水呛咳、共济失调。平衡和吞咽（四）治疗 1、病因治疗：控制高血压、治疗糖尿病 2、预防性药物治疗：抗血小板聚集药物，首选阿斯匹林。抗凝药物，肝素、华法林。二、脑血栓形成（一）常见病因最常见的病因是动脉粥样硬化且常伴有高血压。导致血管狭窄闭塞。最危险因素是短暂性脑缺血发作（TIA）。（二）临床分型： 1、大脑中动脉闭塞：主干闭塞 出现三偏 内囊障碍 深穿支闭塞 只有对侧偏瘫，无感觉障碍；三主侧深 2、大脑后动脉闭塞 ：出现丘脑综合征：对侧偏身感觉障碍，如偏身麻木。丘脑后动脉 3、椎基底动脉闭塞 ： 基底动脉或双侧椎动脉闭塞：前庭出问题：眩晕、呕吐四肢瘫共济失调昏迷和高热等。 小脑后下或双侧椎动脉闭塞：wallenberg延髓背外侧综合征，是脑干梗死最常见类型。 交叉性感觉障碍：三叉神经脊束核及对交叉脊髓丘脑束受损。 球麻痹：吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑 同侧小脑共济失调。 Horner综合征:瞳小球陷，同垂无汗.交球霍纳前庭晕（小脑） 脑桥基底部梗死出现闭锁综合征：只能眼动其它部位都不能动。 （3） 诊断与鉴别诊断： CT检查发现梗死区低密度灶。（四）急性期治疗与预防 1、超早期溶栓治疗，目的是溶解血栓、恢复血流灌注。（1）静脉溶栓：18-75岁，三小时内rt-PA ，MRI无明显缺血可延长至6小时。（2）动脉溶栓：尿激酶或rt-PA 3个小时内治疗最好2、早期溶栓治疗 在起病6小时间内进行溶栓。3、抗凝治疗4、血液稀释法 分水岭梗死者首选本法。三、 脑栓塞（一）病因栓子来源主要来自心脏（左心房左心耳）。活动的发病，常见病因为慢性心房颤动。多为青年人。（二）临床表现1、意识清楚或轻度意识模糊，也可短暂意识障碍。（脑出血有意识障碍）2、颈动脉系统发生于前循环，大脑中动脉最常见，（运动瘫感觉瘫：偏瘫、失语）3、椎基底动脉系统（眩晕）的表现；4、不会出现脑膜刺激征；5、 脑脊液里没有红细胞。（三）治疗改善脑循环，减轻脑水肿、减少梗死范围。 最主要的就是溶栓，心源性脑栓塞3小时内首选。同时要治疗原发病。四、脑出血（一）常见病因最常见病因为高血压病合并动脉粥样硬化。 这里要注意的脑血栓是先有动脉硬化，然后堵了，再出现的高血压。（二）病理 绝大多数高血压性脑出血发生在基底节的壳核及内囊区，最主要受累的血管是大脑中动 脉的豆纹动脉。（三）临床表现1、基底节区出血 ：是脑血出最常见的类型，其中最常见部位壳核其次是丘脑。只要提到基底节区出血，就想到两个字“对侧三偏”2、脑桥出血：中枢性的高热+ 交叉瘫+针尖样瞳孔=天真热 中脑3、小脑出血 ：共济失调4、脑室出血（脑死） 表现：四肢弛缓性瘫痪及去大脑强直发作，也会出现针尖样瞳孔。少量为脑膜刺激征。最危险 （四）诊断与鉴别诊断 CT 急性期可见高密度血肿（脑血栓和栓塞是低密度）中老年高血压病患者在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状。（五）急性期治疗方法 1、对症治疗：（1）尽可能就近治疗，不宜长途搬运（2）保持呼吸道通畅（3）高血压处理 一般不用降压药特别是强力降压药如：禁用利血平，防止脑缺血。 降压可以用速尿和硫酸镁。（4）降颅压治疗 用甘露醇。（6） 手术适应证： 1、小脑出血>10ml可考虑手术，血肿>20ml或脑干受压应紧急清除血肿；壳核出血>40ml； 2、重症原发性出血或丘脑内侧出血大量破入脑室。 五、蛛网膜下腔出血（一）病因最常见的病因：颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，动脉瘤好发于脑底Willis动脉环。 （二）临床表现 1、出血症状：发病前有诱因，如：情绪激动、用力、排便、咳嗽等。发病突然、剧烈头痛， 恶心呕吐、面色苍白。脑膜刺激征：颈部抵抗、克氏征、布氏征、拉赛格征都阳性。2、脑神经损害 一侧动眼神经麻痹最常见；3、偏瘫 4、视力视野障碍 眼底检查可出现玻璃体膜下片块状出血（特异）（三）检查、诊断与鉴别诊断 1、头部CT：显示脑沟、脑池密度增高；脑沟脑池出血加脑膜刺激征就是蛛血 2、脑血管造影（DSA）：确定蛛网膜下腔出血病因的重要手段（金标准） 3、腰椎穿刺：脑脊液有红细胞。（四）治疗原则1、一般治疗 急性期绝对卧床，可用止血剂，止痛剂及脱水剂2、病因治疗 开颅动脉瘤夹闭，动静脉畸形或脑肿瘤切除，或介入.第六节 颅内肿瘤（一） 颅内肿瘤的分类 最常见的是神经上皮性肿瘤。 其中神经胶质细胞瘤占所有颅内肿瘤的40%-50%（二）临床表现1、颅内压增高症状 ；2、定位症状 ：(1)额叶肿瘤: 精神症状，人格改变、记忆力减退 (2)颞叶肿瘤: 精神运动性癫痫发作 (3)枕叶肿瘤 视野改变。（三）诊断与鉴别诊断：首选CT，而MRI更优越。（四）治疗：手术切掉 第七节 颅内压增高症（一） 病因成人的正常颅内压为70200mmH2O （0.7-2.0KPa）；儿童为50100mmH2O。原因可分为三类：颅内正常的内容物增加 如脑体积增加、脑脊液增加、脑血容量增加 颅内占位性病变如脑内肿瘤。（二）临床表现 头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高三大主征。视乳头水肿是最重要的客观体征。 还可以出现意识障碍和生命体征的变化即库欣三联征：即血压升高，脉压增大、心率减 慢、呼吸不规则。 （三）治疗：（1）首选CT，X线片可以看到骨缝分离；（2）腰穿：禁忌症：穿刺部位有感染不穿；容易出血的不穿；后颅窝有肿瘤可导致脑疝，所以 不穿；休克者不穿；视盘水肿不穿；脑脓肿。（四）治疗 1、一般处理：对症； 2、降低颅压治疗：用甘露醇，一般持续7-10天；速尿； 3、辅助治疗：肾上腺皮质激素 降温治疗：复温时应先逐步撤除冰袋，待体温恢复1-2天后再停降温药（不 能同时停） 脑脊液分流术：有脑积水者用，脑室外引流、脑室-腹腔分流目前最为常用。 第8节 脑疝 一、病因及分类（一）常见病因 1、外伤性颅内血肿 2、脑脓肿 3、颅内肿瘤尤其是颅后窝、中线部位及大脑半球的肿瘤4、颅内寄生虫 5、医源性因素：不适当的腰穿。（二）分类小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝、海马钩回疝）。内容物是颞叶沟回。枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）大脑镰下疝（扣带回疝） 二、小脑幕切迹疝（一）解剖 图。 大脑是疝内容物（二）临床表现 1、颅内压增高剧然头痛、呕吐。 2、意识障碍进行性加重3、瞳孔改变病变同侧瞳孔改变，先缩小后散大，因为早期是动眼神经受刺激，所以瞳孔反射性的缩小，晚期受动眼神经而麻痹，所以散大。 4、肢体运动障碍 出现上神经元瘫痪 二、枕骨大孔疝（1） 解剖 图。（二）临床表现 枕骨大孔疝要比小脑幕切迹疝严重得多： 1、病人剧烈头痛。频繁呕吐，颈项强直 生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。 2、最容易呼吸骤停而死亡的疝。 3、瞳孔可忽大忽小（特异） 脑干损伤 四、脑疝处理原则及方法（1） 处理原则： 快速静脉输注高渗降颅内压药物，以缓解病情，同时手术；（二）处理方法： 尽快手术去除病因，如清除颅内血肿或切除脑肿瘤（1)脱水剂降颅内压：甘露醇 是首选的抢救措施 （2)侧脑室体引流术（最有效的措施）： 注意引流过快会引起小脑切迹上疝。 第九节 帕金森病（一） 概念帕金森病又名震颤麻痹,是一种黑质纹状体为主的中枢性疾病，以运动减少、肌张力强直、静止性震颤和体位不稳为主要表现。（二）生化改变 主要是黑质纹状体系统多巴胺能通路损害（简称多巴胺受损）； 左旋酪氨酸酪氨酸羟化酶左旋多巴多巴胺脱羧酶多巴胺壳核尾状核。（三）临床表现1、震颤 表现是静止性震颤2、运动减少：表现为随意动作减少，包括始动困难和运动迟缓，手指作精细动作如扣钮、系鞋带等困难；书写时字越写越小，叫小写征。3、强直: 面肌强直呈面具脸，肢体强直呈现铅管样、齿轮样强直体位不稳以极小的步伐向前冲，越走越快，不能停步或转弯，称“慌张步态”（四）治疗无特效药，只能控制症状。1、效果最好的： 美多巴、息宁（息宁效果最好）2、症状轻、年轻的:先不用左旋多巴，用多巴胺受体激动剂和单胺氧化酶抑制剂 症状重，老纪大:则要用左旋多巴，从小剂量开始，缓慢递增，尽量以较小剂量取得较满意。