“新苗公益”贫困患者保守治疗项目减免申请审核评估表doc.doc
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“新苗公益”贫困患者保守治疗项目减免申请审核评估表doc.doc
“新苗公益”贫困患者保守治疗项目减免申请审核评估表（编号：）患者姓名性别出生年月民族家庭地址邮编联系电话是否低保低保证号监护人与患者关系身份证家庭经济收入申请减免原因病情初诊（新苗医生填写）医生签名：保守治疗类型及费用形体锻炼，费用_元, 减免_比例。支具治疗，费用_元, 减免_比例。康复治疗/疗程，费用_元, 减免_比例。 收费员签名：中心副主任意见签名：中心主任意见签名：注：本申报表的递交并不代表已经评审获得医疗救助。
