腺样体肥大临床路径2019年版.docx

腺样体肥大临床路径（2019年版）一、腺样体肥大临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为腺样体肥大（ICD-10：J35.2）。行鼻内镜下经鼻腺样体切除术（ICD-9-CM-3:28.6x001），或腺样体切除术（ICD-9-CM-3:28.6x002），或鼻内镜下腺样体消融术（ICD-9-CM-3:28.6x005）。（二）诊断依据根据临床诊疗指南耳鼻咽喉头颈外科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）和临床技术操作规范耳鼻喉科头颈外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）。(1) 症状：鼻塞、张口呼吸、睡眠打鼾、耳闷、听力下降。(2) 体征：腺样体肥大，可伴有鼓室积液，严重者可出现腺样体面容。(3) 影像学或电子鼻咽镜/鼻内镜检查：提示腺样体肥大。（三）选择治疗方案的依据根据临床诊疗指南耳鼻咽喉头颈外科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）和临床技术操作规范耳鼻喉科头颈外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）。内镜下低温等离子腺样体切除术（四）标准住院日5天（五）进入路径的标准1.第一诊断必须符合ICD-10：J35.2腺样体肥大疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备2天1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规。（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能。（3）感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）。（4）X线胸片、心电图。2.根据患者情况可选择的检查项目：（1）鼻内镜/电子鼻咽镜检查。（2）PSG检查或睡眠血氧检测。（3）听力学检查：电测听、声导抗等。（4）影像学检查：鼻腔和鼻咽部CT。（5）ABO血型（七）抗菌药物选择与使用时机按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发201543号）合理选用抗菌药物。（八）手术时间、麻醉方式以及主要药物1.手术时间为：入院3天内。2.麻醉方式：全身麻醉。3.主要药物：术前用药主要根据患者症状应用相应药物。（九）术后恢复期间的主要监测项目、检查和药物1.根据患者的情况确定复查的检查项目。2.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发201543号）合理选用抗菌药物；酌情使用止血药，局部黏膜血管收缩剂和（或）黏液促排剂，可用含漱液漱口。（十）出院标准1. 一般情况良好，局部无感染征象。2.无需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析1. 伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等，导致住院时间延长，治疗费用增加。2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时间延长，治疗费用增加。二、腺样体肥大临床路径表单适用对象：第一诊断为腺样体肥大（ICD-10:J35.2）行鼻内镜下经鼻腺样体切除术（ICD-9-CM-3:28.6x001），或腺样体切除术（ICD-9-CM-3:28.6x002），或鼻内镜下腺样体消融术（ICD-9-CM-3:28.6x005）患者姓名：性别：年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5天时间住院第1天住院第12天（术前日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房及术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前检查与术前评估 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 签署手术知情同意书、自费用品协议书等 患者及家属交代围术期注意事项重点医嘱长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规 二级或三级护理 普通饮食临时医嘱： 血常规、尿常规、ABO血型 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能 感染性疾病筛查 X线胸片、心电图 鼻内镜/电子鼻咽镜检查 PSG检查/睡眠血氧检测 酌情行听力学检查 酌情行影像学检查长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规 二级或三级护理 普通饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 术前医嘱：明日全身麻醉下腺样体切除术/腺样体等离子消融术 术前禁食、禁水 术前抗菌药物 术前准备 其他特殊医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教、备皮等术前准备 提醒患者明晨禁水病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第23天（手术日）住院第34天（术后第1天）住院第45天（出院日）主要诊疗工作 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 注意病情变化 注意观察生命体征 了解患者鼻腔、鼻咽部状况 上级医师查房，进行手术及伤口评估 完成出院记录，出院证明书 向患者及家属交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱： 全身麻醉术后护理常规 腺样体切除术/腺样体等离子消融术*术后护理常规 一级护理 冷流质饮食 抗菌药物临时医嘱： 标本送病理检查 酌情心电监护 酌情吸氧 其他特殊医嘱 漱口液长期医嘱： 二级护理 半流质饮食或普通饮食 其他特殊医嘱临时医嘱： 其他特殊医嘱出院医嘱： 出院带药 门诊随防主要护理工作 随时观察患者病情变化 术后心理与生活护理 随时观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名*：实际操作时需明确写出具体的术式