调查问卷模板 (3).doc

另附：活动调查问卷 新型农村合作医疗群众调查问卷(1)农民朋友们:你们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况、农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况、以及相关的医疗情况满意程度的调查。为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打“”或（）上写上相应的答案。1、性别：.男 .女 2年龄（ ）岁 3家庭人口是（ ）个4家庭年收入（ ）元A、5000元 B、5000元万 C、万万 D、万5你认为你和你的家人的身体状况怎么样、.很好 、.一般 、.较差 .、很差6如果您生了病，一般选择怎么地方看病？、村医 、卫生院 、市级医院7村里有没有相应的合作医疗保险宣传A、有，很全面，而且是持续性的 B、有，只有在投保的时候做过宣传C、从来没有过 D、不知道8、是通过什么途径了解到新农村合作医疗的相关信息的？A、村委会宣传 B、邻居说的 C、政府宣传海报 D、其他9、为什么会参与新农村合作医疗呢?A、反正就几块钱嘛，大家都交我们也交罗，也没想太多B、认真读过文件，觉得值得 C、亲戚朋友介绍D、没有参加其他的保险10、您觉得合作医疗的报销制度怎么样。A、太麻烦，难以顺利完成所有程序。 B、有点复杂，但是可以接受。C、很简单，非常方便。 D、不知道11、您觉得投保的赔率合适吗A、太低了，没有实际意义 B、很合适，比较公正合理C、无所谓，可以接受 D、限制因素太多，不是很方便12、投保有没有在现实生活中上减轻您的经济负担。、保险费用加重了经济负担 B、和原先没有区别C、减轻了经济负担，但是效果不是很显著 D、明显减轻经济负担13、.你是否愿意继续参加新型农村合作医疗？A、是的 B、不是新型农村合作医疗群众调查问卷(2)农民朋友们：你们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况、农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况、以及相关的医疗情况满意程度的调查。为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打“”或（）上写上相应的答案。1、性别：.男 .女 2、年龄（ ）岁。3、家庭人口是（ ）个。 4、家庭年收入（ ）元。A、5000元 B、5000元1万 C、1万2万 D、2万5、你认为你和你的家人的身体状况怎么样A、很好 B、一般 C、较差 D、很差6、如果您生了病，一般选择怎么地方看病？、村医 、卫生院 、市级医院7、村里有没有相应的合作医疗保险宣传A、有，很全面，而且是持续性的 B、有，只有在投保的时候做过宣传C、从来没有过 D、不知道8、你没有参加合作医疗的原因是A、经济负担重 B、身体健康没必要 C、不知道有这回事 D、报销手续繁琐且报销太少 E、已经参加其他的9、您打算参加新型农村合作医疗吗？A、参加 B、不参加 C、不清楚10、2007年中您是否存在有病未去就诊的情况？ A 、有 B 、无11、若有，原因是（ ）：A、可由其它途径得到药品 B、自我治疗 C、自认为病轻 D、没有时间 E、经济困难 F、医疗服务差 G、其它谢谢您的合作！对聋哑儿童受教育情况的调查问卷（老师问卷）指导语 以下问题是关于聋哑儿童受教育情况的调查，请根据您的理解和认识依次认真作答，注意避免漏答。谢谢合作!您的性别： 男 女您的年龄： 20岁以下 2035岁 3545岁 45岁以上您的学历： 小学及以下 初中 中专及高中 大专、大学及以上您来自： 农村 城镇 您的婚姻状况： 在婚 未婚 离婚1.您认为湛江市特殊教育学校的教育状况怎么样？（ ）A. 很好 B. 较好 C. 一般 D. 不好2.您觉得您学校教育的硬件设施怎么样？（ ） A. 很好 B. 较好 C. 一般 D. 不好3.您认为现有的聋哑儿童教育需要哪方面的改进？（ ）（可多选）A. 需要增设专业 B. 扩大招生 C. 提高教学质量 D. 改善学校办学条件 E. 其他4.您认为孩子的将来取决于:（ ）（可多选）A. 命中注定 B. 教育    C. 生活环境   D. 父母影响   E. 自身奋斗 F. 其他5.您认为家庭教育、学校教育、社会教育在聋哑儿童教育中最重要的是？（ ）A. 家庭教育 B. 学校教育 C. 社会教育 D. 一样重要 E. 都不重要6.您认为学校教育对聋哑儿童的哪些方面意义更大？（ ）（可多选）A. 性格的形成 B. 学习习惯的培养 C. 知识的获得 D. 道德的形成 E. 其他7.您觉得聋哑学生将来的最理想的职业是什么？（ ）A. 老师 B. 车间工人 C. 绘画家或书法家 D. 运动员 E. 手工艺 F. 按摩师 G. 做生意 I. 其他8.您学校有心理健康教育教师多少人？（ ）A. 0 B. 1 C. 2 D. 3人或以上9.当您的聋哑学生遇到较严重的心理问题时，您是怎么解决的？（ ）（可多选）A. 耐心为其做心理辅导 B. 通过同学帮忙 C. 直接通知其父母 D. 让学生自己解决 E. 其他10.您教的聋哑学生中有厌学情绪的吗？（ ）A. 基本上都有 B. 一半学生有 C. 极少数学生有 D. 没有11.您觉得聋哑学校的生活条件，生活设施怎样？（ ）A. 很好 B. 较好 C. 一般 D. 不好12.您觉得特殊教育学校的饭堂伙食质量怎样？需要改善吗？（ ）A. 很好，不需要改善 B. 较好，希望能改善 C. 一般，需要加大力度改善 D. 不好，急需改善 E. 不清楚13.饭堂每个月或每星期都有额外的营养餐吗？A. 有 B. 没有 C. 不清楚14.您对聋哑儿童教育有什么建议吗？15.你觉得学校还有什么需要改善的吗？为什么？对聋哑儿童受教育情况的调查问卷（聋生问卷）你的性别： 男 女 你的年龄： 就读年级 你来自： 农村 城镇 1.你觉得这间学校好吗？（ ）A. 很好 B. 还可以 C. 一般 D. 不好2.你觉得这里的老师对你好不好？（ ）A. 很好 B. 还可以 C. 一般 D. 不好3.你觉得学校教学设施是否要改善？（ ）A. 要 B. 不要 C. 不清楚4.学校提供的课外读物多吗？（ ）A. 很多 B. 较多 C. 很少 D. 没有5.你对自己的未来感到乐观吗？（ ）A. 乐观 B. 一般 C. 很担忧 D. 没想过6.如果在学校感冒了，你会怎么做？（ ）A. 寻找老师帮忙 B. 同学间相互帮忙C. 请假回家,让父母处理 D. 自己处理 E. 其他7.遇到不开心的事情时，你会怎么样解决？（ ）A. 寻找老师帮忙 B. 同学间相互关心C. 请假回家,向父母诉说 D. 自己解决 E. 其他8.你平常跟同学交流多吗？（ ）A. 经常 B. 较多 C. 很少 D. 没有9.你的课余活动一般是什么？（ ）（可多选）A. 运动 B. 通过各种途径等了解社会 C. 还是学习 D. 逛街 E. 上网 F. 练习手语，与同学沟通 G.其他10.你平时比较关注的事情是什么？（ ）（可多选）A. 时事政治 B. 体育新闻 C. 生活娱乐 D. 就业信息 E. 聋哑学校教育信息 F. 其他12.你平时主要通过什么途径了解社会上的事情？（ ）（可多选）A. 看电视、听广播、看报纸 B. 上网 C. 老师 D. 父母 E. 同学交流 F. 其他13.你将来的理想职业是什么？（ ）A. 老师 B. 车间工人 C. 绘画家或书法家 D. 运动员 E. 手工艺 F. 按摩师 G. 做生意 H. 其他14.是否想继续接受高等教育？（ ）A. 是 B. 否 C. 还没有想过15. 你觉得社会上对你们的关注程度足够吗？（ ）A. 足够 B. 一般 C. 不够 D. 从来没有关心过16.在学校有没有额外的技能培训？（ ）（可多选）A. 电脑技术 B. 烹饪 C. 绘画 D. 手语 E. 剪纸 F. 玻璃工艺 G. 舞蹈 H. 其他17.当你接受社会上的帮助时，你心里是怎么想的？（ ）A. 很高兴 B. 理所当然 C. 被歧视 D. 其他18.你觉得学校还有什么需要改善的吗？为什么？对聋哑儿童受教育情况的调查问卷（社会人群）指导语 以下问题是关于聋哑儿童受教育情况的调查，请根据您的理解和认识依次认真作答，注意避免漏答。谢谢合作!您的性别： 男 女 您的年龄： 20岁以下 2035岁 3545岁 45岁以上您的学历： 小学及以下 初中 中专及高中 大专、大学及以上您来自： 农村 城镇 您的婚姻状况： 在婚 未婚 离婚1.您经常与聋人群体来往吗？（ ）A. 经常 B. 较多 C. 较少 D. 没有2.您觉得聋哑儿童在接受教育过程中面对的最大困难是什么？（ ）（可多选）A. 与人交往、沟通能力 B. 学习能力C. 心理问题 D. 学校教育条件 E.其他3.您赞同聋哑儿童继续接受高等教育吗？（ ）A. 赞同B. 反对 C. 无所谓 4.您觉得聋哑儿童在的个体发展中起主要作用的是？（ ）（可多选）A. 家庭教育 C. 学校教育 B. 政府政策D. 社会帮助 E. 个人因素 F. 其他 5.聋哑儿童接受教育、促进身心发展最有效的方法是？（ ）（可多选）A. 与康复中心合作 B. 上特殊学校 C. 在家生活、学习 D. 其他6.您觉得聋哑儿童教育已经得到社会足够关注了吗？（ ）A. 足够 B. 一般 C. 不够 D. 不清楚7.假如您是一位聋哑儿童的父母，您觉得有必要让孩子接受学校教育吗？（ ）A. 有必要，接受教育人人平等 B. 没必要，家庭教育足以让孩子成才C. 没必要，在学校学不了什么东西 D. 不清楚，孩子怎样就怎样了8.您了解聋哑学校的运作情况吗？（ ）A. 了解 B. 不了解 C. 没兴趣9.您觉得教育带给聋哑儿童的好处是什么？（ ）（可多选）A. 性格的形成 B. 学习习惯的培养 C. 知识的获得 D. 道德的形成 E. 职业技能的培训 F. 其他10.您是通过什么方式关注聋哑儿童的？A. 看电视、听广播、看报纸 B. 上网 C. 亲戚朋友 D. 到特殊教育学校了解 E. 其他11.您觉得社会对聋哑人的包容力强吗？A. 很强 B. 较强 C. 不强 D. 不清楚12.您愿意和聋哑人共事吗？A. 愿意 B. 勉强可以 C. 不愿意 13.您对聋哑教育有什么宝贵的看法和建议。对聋哑儿童受教育情况的调查问卷（广东医学院学生问卷）指导语 以下问题是关于聋哑儿童受教育情况的调查，请根据你的理解和认识依次认真作答，注意避免漏答。谢谢合作!你的性别： 男 女 你来自： 农村 城镇你的年龄： 1619岁 2023岁 24岁以上 你 是： 大三 大四 1.请问你参加过多少次聋哑学校的义务教学活动？（ ）A. 0次 B. 1次 C. 2次 D. 3次或以上2.你觉得聋哑儿童在接受教育过程中面对的最大困难是什么？（ ）（可多选）A. 心理问题 B. 与人交往、沟通能力C. 学习能力 D. 学校教育条件 E. 其他3.您赞同聋哑儿童继续接受高等教育吗？（ ）A. 赞同 B. 反对 C. 无所谓 4.您觉得聋哑儿童在个体发展中起主要作用的是？（ ）（可多选）A. 家庭教育 C. 学校教育 B. 政府政策 D. 社会帮助 E. 个人因素 F.其他5.聋哑儿童接受教育、促进身心发展最有效的方法是？（ ）（可多选）A. 与康复中心合作 B. 上特殊学校 C.在福利院生活 D. 在家生活、学习 E. 其他6.您觉得聋哑儿童教育已经得到社会足够关注了吗？（ ）A. 足够 B. 一般 C. 不够 D. 不清楚7.您了解聋哑学校的运作情况吗？（ ）A. 了解 B. 不了解 C. 没兴趣8.你觉得教育带给聋哑儿童的最大好处是什么？（ ）（可多选）A. 性格的形成 B. 学习习惯的培养 C. 知识的获得 D. 道德的形成 E. 职业技能的培训 F. 其他9.作为一个医学生，你们能对聋哑学校教育做哪些力所能及的事情？（ ）（可多选）A. 支持聋哑学校/福利院义务教学活动 B. 利用医学常识为聋哑儿童宣传C. 经常举办送医送药、送温暖活动 D. 呼吁社会更多关注聋哑儿童E. 作为一名大哥哥、大姐姐经常过学校陪聋哑儿童聊天、玩耍等 F. 其他10. 请你发表一下对聋哑学校教育的宝贵意见和建议。- 6 -