危险化学品经营许可证附表.doc

危 险 化 学 品经 营 许 可 证 申 请 书申请企业 经 办 人 联系电话 填写日期 企业名称注册地址邮政编码企业类型非法人类别分公司口 办事机构口 销售部口经济性质全民所有制口 集体所有制口 私有制口主管单位登记机关主要负责人职工人数专职安全管理人数经营场所地 址产 权自有口 租赁口 承包口储存设施地 址建筑结构储存能力产 权自有口 租赁口 承包口主要管理制度名称主要消防安全设施、工、器具配备情况（可另附页）名 称型号、规格数量状 况备注申 请 经 营 危 险 化 学 品 范 围（可另附页）剧毒化学品成品油(液化气)其他危险化学品品名规模用途品种规模用途种类规模用途申请经营方式批发口 零售口 化工企业外设销售网点口申请企业意见 （公章） 主要负责人签字： 年 月 日发证机关审批意见 （公章）负责人： 年 月 日许可经营危险化学品范围剧 毒 化 学 品成 品 油(液化气)其 他 危 险 化 学 品品 名规 模用 途品 种规 模用 途种 类规 模用 途批准经营方式 批发口 零售口 化工企业外设销售网点口发证日期 年 月 日 有效期 年 月 日至 年 月 日 登记编号附件2 危 险 化 学 品经营许可证变更申请书申请企业原证编号原证有效期经 办 人联系电话填写日期核准事项原核准内容变更内容企业名称主要负责人注册地址变更储存设施及监控措施情况简要描述新、改、扩建储存设施情况简要描述申请企业主要信息企业名称注册地址邮政编码企业类型非法人类别分公司口 办事机构口 销售部口主管单位登记机关主要负责人职工人数专职安全管理人员经营场所地 址产 权 自有口 租赁口 承包口储存设施地 址建筑结构储存能力产 权自有口 租赁口 承包口经 营 危 险 化 学 品 范 围剧毒化学品成品油(液化气)其他危险化学品品名规模用途品种规模用途种类规模用途经营方式批发口 零售口 化工企业外设销售网点口发证日期 年 月 日 有效期 年 月 日至 年 月 日 登记编号申请企业意见 （公章）主要负责人签字 ： 年 月 日发证机关审批意见 （公章） 负责人： 年 月 日附件3 危 险 化 学 品经营许可证延期申请书申请企业原证编号原证有效期经 办 人联系电话填写日期企业名称注册地址邮政编码企业类型非法人类别分公司口 办事机构口 销售部口经济性质全民所有制口 集体所有制口 私有制口主管单位登记机关主要负责人职工人数专职安全管理人数经营场所地 址产 权自有口 租赁口 承包口储存设施地 址建筑结构储存能力产 权自有口 租赁口 承包口主要管理制度名称遵守有关安全生产的法律、法规和本细则的情况是否发生过生产安全死亡事故安全标准化等级及有效期主要消防安全设施、工、器具配备情况（可另附页）名 称型号、规格数量状 况备注申 请 经 营 危 险 化 学 品 范 围（可另附页）剧毒化学品成品油(液化气)其他危险化学品品名规模用途品种规模用途种类规模用途申请经营方式批发口 零售口 化工企业外设销售网点口申请企业意见 （公章） 主要负责人签字： 年 月 日发证机关审批意见 （公章）负责人： 年 月 日许可经营危险化学品范围剧 毒 化 学 品成 品 油(液化气)其 他 危 险 化 学 品品 名规 模用 途品 种规 模用 途种 类规 模用 途批准经营方式 批发口 零售口 化工企业外设销售网点口发证日期 年 月 日 有效期 年 月 日至 年 月 日 登记编号附件4危险化学品经营许可证审查意见表经营企业名称经营场所地址储存场所地址主要负责人经营方式经营范围储存品种申请类别首次申请 变更申请 重新申请 延期申请原登记编号所在地乡（镇）、街道意见：负责人（签字）： (公章) 年 月 日附件6危险化学品经营许可证复核意见表单位名称经营范围申请类别类别材 料 复 核 内 容复核情况申请材料1、申请经营许可证的文件和申请书是否齐全2、是否有健全的安全生产责任制、安全管理制度和岗位安全操作规程3、是否设立安全管理机构或配备专职安全管理人员4、主要负责人、安全管理人员、特种作业人员是否取得上岗资格，其他从业人员是否培训考核合格5、是否有经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件6、是否有经营、储存场所位置图和平面布置图7、本单位事故应急救援预案是否备案8、是否有工商营业执照或工商预核准通知书9、是否有危险化学品建设项目安全设施竣工验收意见书10、带储存设施经营企业，其专职安全管理人员是否具备相应学历（职称、资格）11、是否有重大危险源备案证明材料12、经营剧毒化学品的单位是否有剧毒化学品的管理内容和制度13、新设立带储存设施从事仓储经营的，其储存设施是否在地方政府规划的专门区域内14、储存设施与相关场所、设施、区域的距离是否符合有关法律、法规、规章和标准的规定15、经营和储存场所与周围建、构筑物的安全距离是否符合要求安全评价16、是否依照有关规定进行安全评价，安全评价报告是否符合危险化学品经营企业安全评价细则的要求审查情况17、征求意见是否为同意，有无公章和签字18、审查书是否符合要求复核意见：经办人(签字)： 年 月 日附件7危险化学品经营许可证材料补正意见表复核人： 反馈日期： 序号单位名称存在问题补正情况补正人(签字)： 补正日期： 附件8危险化学品经营企业经营、储存场所产权证明经营企业名称经营、储存场所地址产 权单 位证 明同意将位于上述地址的房屋（土地）提供给该单位使用。使用期限：自 年 月 日起至 年 月 日。产权单位盖章：产权人签字： 年 月 日产 权情 况证 明 兹证明位于上述地址的房屋（土地）产权属该单位所有。 证明单位公章： 年 月 日危险化学品经营企业经营、储存场所产权证明填写说明一、经营单位的经营、储存场所产权为自有但不能提供房屋所有权证或土地使用证，或是经营、储存场所产权非自有的应提交本证明。二、经营、储存场所产权为自有但不能提供房屋所有权证或土地使用证的，应由产权证发放单位、当地政府或其派出机构、或是其他经营许可证颁发管理机关认可的部门在“需要证明情况”栏内说明情况，并加盖公章。三、经营单位的经营、储存场所产权非自有的，应由产权单位在产权单位证明栏出具意见，并分别出具以下证明：1.产权单位如有产权证应另附产权证复印件，并在复印件上加盖产权单位公章或由产权人签字。2.产权单位无产权证的，应由产权证发放单位、当地政府或其派出机构、或是其他经营许可证颁发管理机关认可的部门在“需要证明情况”栏内说明情况，并加盖公章。附件9危险化学品经营许可证推迟申报申请表经营企业名称经营企业地址许可证编号有效期企业延期申报原因：本单位承诺即日起停止危险化学品经营活动，待取得新证后再恢复经营。负责人（公章）：年 月 日发证机关承办机构意见： 建议延期至 年 月 日申报。 负责人（公章）：年 月 日发证机关意见：负责人（公章）：年 月 日备注：1、本表中单位名称、地址及许可证编号、有效期必须与原经营许可证一致，否则无效。2、本表一式两份，发证机关留存一份，交经营企业一份。- 17 -