气管插管术后护理操作并发症与应急处理.doc

气管插管术后护理操作并发症与应急处理一、 声门损伤（一） 发生原因经喉插管保留数天以上的患者，容易发生不同程度的粘膜损伤。多数病人可以恢复，仅极少数遗留永久性狭窄。（二）临床表现症状通常于拔管后16周出现，这种滞后现象取决于气道受损部位的恢复过程及瘢痕组织形成的情况。80%在拔管后3个月内出现症状。拔管后立即出现症状者较少见，而迟至数年以后才出现者更罕见。吸气时呼吸困难是所有严重气道阻塞病人的主要症状。根据阻塞程度不同，呼吸困难可表现为严重体力活动时的轻微呼吸受限或轻体力活动和讲话时感到气短。对于多数患者来说，气道狭窄到小于正常气道横径的50%时，才有重体力活动时的呼吸困难。狭窄到小于正常管径的25%时，通常会导致静息时呼吸困难和喘鸣。这种病人存在不能清除呼吸道分泌物而窒息的危险。声门病变会引起声音改变。插管后喉损伤和狭窄的病人会有不同程度的嘶哑和失声。（二） 预防及处理1 插管时不宜盲目粗暴操作，避免损伤，如病情允许，宜及早拔除导管，有条件者，尽量选用经鼻气管插管。2 禁声 无论声带有无出血，治疗急性声嘶，禁声是必需的首要措施。患者在23天内不宜说话，更不能说不出话也要勉强地说。声带休息是康复的重要条件。3 声带周围药物注射 抗生素（如林可霉素600mg）、激素（如地塞米松25mg）注射于两侧声带旁，每日1次，连续35次。地塞米松可加于5%葡萄糖溶液或生理盐水500mi内，静滴，每日1次，连续23日。抗生素的应用，在于控制上呼吸道的感染，消除声带等上呼吸道炎性病变。激素，在于它的抗炎作用，消除声带充血等炎症病变；以及它的免疫抑制作用，减少组织胺、5-羟色胺及其他活性物质的形成和释放，从而减轻过敏反应，降低血管渗透性，减少炎性浸润和渗出，消除声带水肿和肿胀。此外，激素尚可提高中枢神经系统的兴奋性以及增强声带肌的收缩功能；故激素为必不可少的治疗药物。4、药物超声雾化吸入 。药物通过超声雾化成微粒，吸入雾化微粒，使之均匀分布于声带、喉腔及声门下呼吸道粘膜，起到治疗作用。药物超声雾化吸入的优点是：对不耐热的抗生素破坏性小；药物分子通过超声作用成为极细微的粒子，便于吸收，增强疗效；药物通过声带及喉粘膜直接吸收，在病变部位保持较高浓度；药物经雾化吸入后，在血液中无药物浓度，避免了全身副作用；无绝对禁忌症。常用雾化吸入药物，除抗生素和激素外，选用一些酶。通常所用的a-糜蛋白酶是一种肽链内切酶，有分解肽链作用，能清除声带、喉气管粘膜分泌物（先稀释而后消除），从而起到消除声带及喉气管炎症的作用。5、神经营养药 呋喃硫胺为维生素B1新衍生物中一种长效化合物，对组织亲和力强，脏器内浓度高，血中浓度增加快，作用迅速而持久，作用于神经系统，疗效显著。每日肌注2040mg（每次20mg），连续510天。注射治疗后，支配声带肌及声带内收肌和外展肌的功能，才能获得康复。此药亦可做局部注射，通过喉上神经进入喉内注于声带旁。6、 重度狭窄可威胁生命而需要急诊处理。应立即吸入湿化氧气，使用可减轻炎症及水肿的药物，包括肾上腺素雾化吸入，静脉应用类固醇类药物（甲泼尼龙500mg冲击）或类固醇药物吸入如二丙酸倍氯米松等。这些措施可在手术室准备行急诊支气管镜检查的同时进行。7、 声门下或气管狭窄可择期处理，包括定期扩张，激光切除，内置扩张支架，分期成形气管重建，环形切除一期吻合术或永久性气管造口术。（1）扩张术：扩张术在开始治疗时可保证安全的通气道。此后，当原发损伤的急性炎症吸收，瘢痕渐渐形成之后，定期扩张可能对维持气道通畅有作用，但除了长度极短的狭窄（0.5cm）以外，即使有成功者，也很少能仅用扩张就能恢复足够通畅气道。（2）激光切除：近年来利用激光治疗多种气道病变逐渐增多。然而对于良性狭窄来说，激光切除的疗效几乎总是暂时性的。只有极短的狭窄才适用激光治疗。这种病灶通常呈斑片状，用激光十字切开即可成功治疗。声门下狭窄是激光切除的禁忌证，因为可能损伤下方的环状软骨。（3）内置支架：内置支架种类很多，T形硅酮管是用得最多的气管支架。支架可以用于;避免重复扩张的一种暂时措施以等待炎症消退，或等待病人全身情况好转后进行彻底的手术治疗。对不适合手术切除一期吻合的患者，用内置支架代替永久性气管造口术。在维持足够气道湿度和正常讲话功能上，内置硅酮管明显比开放性的气管切开好。声门下狭窄时，应在T管的近端臂开口末端恰好置于声带之上，T管放在这种位置可被很好地耐受。“咽下发音”对于一般讲话是足够的。误吸是常见的问题，但通常数月或数周内即可完全解决。然而有些老年或有伴随疾病患者可能例外。（4）气管分期成形重建：气管分期成形重建是耳鼻喉科大夫常用的方法，最多见于声门下狭窄的处理。主要方法是垂直切断声门下区前后壁（环状软骨），然后在切开的软骨之间填入自体移植组织。这种方法试图使声门下区得到永久性扩展。移植物有多种来源，包括游离骨或软骨块，以及多种成分的带蒂组织移植。最近，1991年McCaffrey报告了用肋软骨移植于甲状软骨和环状软骨前壁垂直切开处的治疗结果，21例单纯声门下狭窄患者中，16例（76%）术后效果满意，另5例（24%）仍无拔除气管插管。（5）节段性切除一起吻合术：对于多数症状明显的插管后狭窄，最好行节段性切除后一期吻合。多数插管后狭窄仅累及较短一段气管（14cm），不需借助特殊技术使气管上下端游离，即可比较容易地予以环形切除及端端吻合。有时，涉及范围太长，切除长度可达成人气管的一半，此时则需作声门和隆突下松解术。二、气管插管脱出气管插管脱出时气管插管护理的严重并发症，如发生于严重呼吸衰竭患者而又未能及时采取适当措施，常导致病情加重，严重者可因缺氧导致心脏骤停。（一）发生原因气管插管脱出的原因，包括病人方面的原因和护理过程中的失误。1、 病人方面的原因：由于对气管插管不耐受，或因疾病的因素使病人处于烦躁、谵妄状态，头部大幅度摆动，气管插管又和呼吸机紧密连接而不能随之移动而脱出，也有病人自行拔管者。2、 护理过程中的失误：为病人做口腔护理或更换气管插管的固定胶布时，没有采取确实可靠的措施防止气管插管脱出；为病人翻身或抬高、放低床头时，幅度过大，而又没有同时相应移动呼吸机管道，导致导管脱出。（二）临床表现随气管插管脱出的程度（部分或全部脱出）可出现程度不同的呼吸困难和缺氧表现。轻则呼吸急促，紫绀；重则呼吸浅慢或极度急促，血氧饱和度迅速下降，心率逐渐减慢直至心脏骤停。（三） 预防与处理1、 对烦躁、谵妄者给予充分镇静，必要时使用约束带固定双上肢。2、 口腔护理、更换气管插管的固定胶布时，必须用手固定气管插管，防止脱出；为病人翻身及其他涉及变动病人体位的操作时，必须使呼吸机管道随之相应移动，以避免气管插管被牵拉脱出。3、 一旦气管插管脱出，必须马上通知医生重新插入。如医生不在场或不熟悉气管插管技术，病人出现严重缺氧症状时，可用面罩连接呼吸机双手托起病人下颌角进行经面罩呼吸机通气，根据病情选择给氧浓度，增加潮气量。处理得当常可保证足够的氧供。