血滤的护理讲稿.ppt
关于血滤的护理第一页，讲稿共三十五页哦内容提要内容提要 1.CRRT的基本知识的基本知识 2.2.关于导管、血管的知识关于导管、血管的知识 3.CRRT的抗凝的抗凝 4.CRRT报警的护理干预报警的护理干预第二页，讲稿共三十五页哦内容提要内容提要 1.CRRT的基本知识的基本知识 2.2.关于导管、血管的知识关于导管、血管的知识 3.CRRT的抗凝的抗凝 4.CRRT报警的护理干预报警的护理干预第三页，讲稿共三十五页哦什么叫什么叫CRRT 连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是一种安全有效的治疗急性肾损伤的方法。CRRT是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统CRRT 技术每天持续治疗24 小时。CRRT 的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一。第四页，讲稿共三十五页哦CRRT适应症适应症 1、肾脏疾病 （1）重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。（2）慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。2、非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热102等。第五页，讲稿共三十五页哦CRRT目前主要包括技术：目前主要包括技术：1、缓慢连续超滤（SCUF）2、连续性静静脉血液滤过（CVVH）3、连续性静静脉血液透析滤（CVVHDF）4、连续性静静脉血液透析（CVVHD）5、连续性高通量透析（CHFD）6、连续性高容量血液滤过（HVHF）7、连续性血浆滤过吸附（CPFA）第六页，讲稿共三十五页哦CRRT的作用的作用 清除毒素 清除高钾 清除过多水分 纠正酸中毒7第七页，讲稿共三十五页哦分子/溶质转运机理8弥散对流吸附500 500050000HDHFHF+HP透析器高通透析器滤器灌流器第八页，讲稿共三十五页哦内容提要内容提要 1.CRRT的基本知识的基本知识 2.2.关于导管、血管的知识关于导管、血管的知识 3.CRRT的抗凝的抗凝 4.CRRT报警的护理干预报警的护理干预第九页，讲稿共三十五页哦置管部位的选择颈内静脉-no additional life threatening harzards比锁骨下置管血栓形成少，但更易感染，特别在气管切开时锁骨下静脉-short term RRT易造成锁骨下静脉及其分枝狭窄和血栓形成(硅胶管可能无此影响)，可用于短期内等待造瘘形成的患者股静脉-whenever the cardio-pulmonary condition or prolond stay in bed紧急情况必需快速置入导管时，或心肺功能脆弱患者，颈内或锁骨下静脉置管失败，或卧床患者第十页，讲稿共三十五页哦置管深度 置管途径置管途径 到达右心房的到达右心房的距离距离 cmcm 置管深度置管深度 cmcm 颈内静脉颈内静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 股静脉股静脉 15152020 10101515 30304040 右右 1515 左左 1 19 9-2020 2 25 5-3030 导管位置需经X线证实股静脉置管20cm再循环率高第十一页，讲稿共三十五页哦导管远端不同开口方式Canaud B.Kidney Int 1998,53:s142-s150静脉血流方向再循环第十二页，讲稿共三十五页哦导管性能再循环率 再循环率的计算：R%=(P-A)/(P-V)R%-再循环率P外周静脉溶质浓度A动脉溶质浓度V静脉溶质浓度同时测定肌酐、尿素氮浓度第十三页，讲稿共三十五页哦导管性能再循环率 与置管位置、置管深度、血流量有关 研究报道flow250ml/min 17 pats颈内静脉、锁骨下静脉-4.2%股静脉(24cm)-10%股静脉(15cm)-18.7%flow400ml/min 股静脉(15cm)-38%Kelber J.Am J Kindney Dis 1993,22;24-29第十四页，讲稿共三十五页哦导管性能再循环率 确定导管位置和深度 血流速血流速与再循环率 silicone and polyurethane catheters of different brandsFlow(ml/min)200250300股静脉12.8 13.2%24.5 18.0%24.7 19%锁骨下静脉-4.2 3.5%Kraus M.Blood Purif.1995,13;390第十五页，讲稿共三十五页哦小结：导管性能再循环率血流量大再循环率高 股静脉置管(特别是置管深度小时)比颈内静脉和锁骨下静脉再循环率高 将双腔管动静脉端倒接明显增加再循环率(再循环率增大20-30%)，应禁止，但对CRRT影响较小第十六页，讲稿共三十五页哦内容提要内容提要 1.CRRT的基本知识的基本知识 2.2.关于导管、血管的知识关于导管、血管的知识 3.CRRT的抗凝的抗凝 4.CRRT报警的护理干预报警的护理干预第十七页，讲稿共三十五页哦CRRT抗凝要求与标准抗凝要求与标准 尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应 长期保持滤器与体外血路的开放功能 最低的出血风险和发生率第十八页，讲稿共三十五页哦抗凝技术与方法抗凝技术与方法 1.全身肝素抗凝法 2.局部肝素化法 3.低分子肝素法 4.无肝素抗凝法 5.前列环素抗凝法 6.局部枸橼酸盐抗凝法第十九页，讲稿共三十五页哦全身肝素抗凝法 最常用，常规首剂负荷量为20U/kg，维持量515U/（kg.h），或500U/h.监测：每6小时监测一次PTT，维持PTT4045秒。第二十页，讲稿共三十五页哦局部肝素化法 于动脉端输注肝素，速度为1000U/h，同时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间在130秒左右。鱼精蛋白1mg可对抗肝素100U 鱼精蛋白有过敏现象应注意。第二十一页，讲稿共三十五页哦无肝素抗凝法 1.主要用于高危出血倾向的重症患者 2.血滤器以生物相容性高者为宜 3.治疗前用5000U/L的肝素生理盐水预冲体外血路与滤器1015分钟，然后应用无肝素生理盐水冲洗。第二十二页，讲稿共三十五页哦关于封管液 1.我院使用费森尤斯机型，通常是将一支肝素稀释至10ml，动静脉端各2ml。2.湘雅附一则用1：100的肝素液封管，即将一支肝素稀释至100ml，动静脉端各2ml。注意：不论采用何种方法封管，上机前均需将封管液抽出弃去。第二十三页，讲稿共三十五页哦内容提要内容提要 1.CRRT的基本知识的基本知识 2.2.关于导管、血管的知识关于导管、血管的知识 3.CRRT的抗凝的抗凝 4.CRRT报警的护理干预报警的护理干预第二十四页，讲稿共三十五页哦治疗中常见警报治疗中常见警报 压力报警 平衡报警 空气报警 漏血报警 自检失败报警 温度报警 其他报警 第二十五页，讲稿共三十五页哦动脉压力呈极端负值 原因动脉管道夹住或扭结动脉导管内凝血导管在静脉内位置偏移患者身体移动动脉管道夹住或扭结动脉导管内凝血导管在静脉内位置偏移第二十六页，讲稿共三十五页哦动脉压力报警动脉压力报警1.理顺管路，松开管路夹2.冲洗盐水，检查插管是否通畅3.调整插管位置，观察血流量是否改善4.必要时动静脉位置反接预防：上机前评估导管（5秒钟内顺利抽出20ml血），评估导管合格后才上机，避免非计划性下机。第二十七页，讲稿共三十五页哦静脉压力超出正压上限 体外循环静体外循环静脉端凝血脉端凝血静脉插管阻塞，静脉插管阻塞，有血栓形成有血栓形成导管在静脉导管在静脉内位置偏移内位置偏移静脉管道静脉管道夹住或扭结夹住或扭结血流速加快，血流速加快，改变体位改变体位原因原因第二十八页，讲稿共三十五页哦静脉压力报警静脉压力报警1.按释放静脉夹键2.理顺管路，松开管路夹3.冲洗盐水，检查静脉导管是否通畅注意：冲洗的盐水应及时排出。第二十九页，讲稿共三十五页哦TMPTMP报警报警 滤器正在阻塞中 TMP增加幅度：比最初值增加150mmHg P增加幅度：比最初值增加100mmHg 滤器凝血 当TMP达到450mmHg或P达到250mmHg 第三十页，讲稿共三十五页哦跨膜压报警 TMP 太高跨膜压缓慢上升 滤器缓慢堵塞 减少后稀释，增加前稀释，增加血流速，降低脱水量跨膜压快速升高 导管打结或夹闭 理顺管路，松开管路夹开始时高跨膜压 血流速与液体的交换比例高 增加血流速处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗。第三十一页，讲稿共三十五页哦漏血报警 滤器膜破损，滤液有血 停止治疗 漏血壶未放到位 正确放置小壶 清洁漏血探测器、废液管 第三十二页，讲稿共三十五页哦其他报警 置换液空 透析液空 抗凝剂空 废液袋满 第三十三页，讲稿共三十五页哦报警处理SOP 静音 检查原因 解除原因 继续 任何报警处理时要注意不能让血泵停止太久第三十四页，讲稿共三十五页哦 护理目标 最大程度的发挥治疗方法的效能 最大程度的减低治疗方法的危险第三十五页，讲稿共三十五页哦
