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精神分裂症防治指南精神分裂症防治指南课件课件第1页，此课件共41页哦一、精神分裂症的概念一、精神分裂症的概念 精神分裂症(Schizophrenia)是一种常见的病因未完全是一种常见的病因未完全阐明的精神疾病。多起病于青壮年，常有知觉、思维、情阐明的精神疾病。多起病于青壮年，常有知觉、思维、情感和行为等方面的障碍，一般无意识及智能障碍。病程多感和行为等方面的障碍，一般无意识及智能障碍。病程多迁延，约占精神科住院患者的一半以上，最终结局约一半迁延，约占精神科住院患者的一半以上，最终结局约一半左右患者出现精神残疾，为社会以及患者和家属带来严重左右患者出现精神残疾，为社会以及患者和家属带来严重的负担。的负担。第2页，此课件共41页哦二、精神分裂症的流行趋势二、精神分裂症的流行趋势n n精神分裂症的终身患病率大概为精神分裂症的终身患病率大概为3.83.88.4(8.4(世界卫生组世界卫生组织织),),终身患病率高达13(13(美国美国)。n n年发病率为年发病率为0.22左右左右n n精神分裂症的终身患病率为精神分裂症的终身患病率为5.69(1982年年)n n全国精神残疾率全国精神残疾率1.8，其中精神分裂症残疾率为，其中精神分裂症残疾率为1.67。n n精神分裂症自然预后较差，自然好转及痊愈患者为17.917.9，大约，大约2 23 3精神分裂症患者保留有明显的精神病性症状。第3页，此课件共41页哦三、精神分裂症的防治现状精神分裂症的防治现状中国精神分裂症的防治回顾中国精神分裂症的防治回顾n n精神分裂症的高致残率精神分裂症的高致残率,在任何国家都是重点防治的精神疾病。在任何国家都是重点防治的精神疾病。我国对早期发现及时治疗常见精神病防治主要几个阶段：我国对早期发现及时治疗常见精神病防治主要几个阶段：n n(1)(1)建国初期工作重点放在对重性精神病患者的收容、管理和建国初期工作重点放在对重性精神病患者的收容、管理和治疗上。治疗上。n n(2)20(2)20世纪世纪7070年代以来建立了防治科。年代以来建立了防治科。n n(3)20(3)20世纪世纪8080年代起年代起关于加强精神卫生工作的意见关于加强精神卫生工作的意见(1986(1986年年)。n n19911991年国家的年国家的“八五八五”计划纲要将精神病防治康复工作纳入国家发计划纲要将精神病防治康复工作纳入国家发展计划。展计划。n n20012001年又召开全国第三次精神卫生工作会议。年又召开全国第三次精神卫生工作会议。第4页，此课件共41页哦三、精神分裂症的防治现状精神分裂症的防治现状目前的严峻形势和我们的任务n n在21世纪中国疾病负担问题研讨会上，精神疾病已被列为疾病负担的第一位。n n对精神分裂症发病机理及其临床的研究尚不够n n以社区为基础的康复(CBR)与国外也存在较大差距。第5页，此课件共41页哦三、精神分裂症的防治现状精神分裂症的防治现状我们的对策n n基层精神卫生工作者的作用n n普及精神卫生知识n n新药的发现和应用第6页，此课件共41页哦四、精神分裂症发病的有关因素四、精神分裂症发病的有关因素n n生物学因素n n心理社会因素第7页，此课件共41页哦1生物学因素生物学因素有关精神分裂症发病的病因学研究，颇受人们关注的两大生物学因素n n遗传因素n n神经发育缺陷 神经病理和神经发育神经病理和神经发育 内分泌因素内分泌因素 神经免疫神经免疫第8页，此课件共41页哦2心理社会因素心理社会因素n n病前的个性特征，如“分裂性人格n n环境因素，可分为家庭和家庭以外两方面n n社会文化因素n n心理应激第9页，此课件共41页哦3精神分裂症发病机制的神经生化假说精神分裂症发病机制的神经生化假说n n多巴胺假说（多巴胺功能亢进）n n氨基酸类神经递质假说n n5-羟色胺假说n n乙酰胆碱假说n n血小板单胺氧化酶活性(MAO)低第10页，此课件共41页哦五、精神分裂症的临床评估五、精神分裂症的临床评估对精神分裂症的临床评估目的在于：n n确认精神分裂症相关症状的存在，其数量和程度；n n掌握精神分裂症发病情况、持续时间、病程特点；n n了解对患者社会功能的影响；n n探索可能的危险因素。第11页，此课件共41页哦分裂症的临床评估n n病史 病前心理社会因素、本次发作的临床表现、病程特征、治疗情况、既往史、个人史、家族史n n临床与实验室检查 一般体检和神经科检查、精神检查、实验室检查（包括血、尿常规、胸透或胸片、血糖、肝功能、心电图等）第12页，此课件共41页哦精神检查精神检查 n n精神检查的一般原则n n精神检查的方法n n精神检查提纲n n病例分析诊断的步骤 第13页，此课件共41页哦精神分裂症的临床表现、病程及预后精神分裂症的临床表现、病程及预后临床表现n n大多数精神分裂症患者初次发病的年龄在青春期至30岁之间。起病多较隐袭，急性起病者较少。精神分裂症的临床表现错综复杂，除意识障碍、智能障碍不常见外，可出现各种精神症状。第14页，此课件共41页哦1前驱期症状前驱期症状 n n非特异性变化特异性的精神病前症状精神病；n n特异性变化对此变化的神经症性反应(症状)精神病；n n前哨综合征这些前驱症状可自动缓解，并不直接发展至精神病。第15页，此课件共41页哦2精神症状精神症状 n n思维障碍思维障碍n n情感障碍情感障碍n n意志与行为障碍意志与行为障碍第16页，此课件共41页哦3临床类型和临床症状群临床类型和临床症状群传统临床分型(1)偏执型(2)紧张型(3)青春型(4)单纯型(5)未定型按精神分裂症患病后的转归可分为缓解期、残留期、慢性期和衰退期 以及精神分裂症后抑郁 阳性、阴性症状分型I型精神分裂症(以阳性症状为主)和型精神分裂症(以阴性症状为主)第17页，此课件共41页哦3临床类型和临床症状群临床类型和临床症状群 I I型精神分裂症 型精神分裂症主要症状 阳性症状为主 阴性症状为主 神经阻滞剂反应神经阻滞剂反应 良好良好 差差认知功能 无明显改变 伴有改变预后预后 良好良好 差差生物学基础 多巴胺功能亢进 脑细胞丧失 退化 (额叶萎缩额叶萎缩)，多巴 胺功能没有变化胺功能没有变化第18页，此课件共41页哦3临床类型和临床症状群临床类型和临床症状群临床症状群描述n n根据症状的聚类，将精神分裂症临床表现分为以下5个症状群：阳性症状、阴性症状、认知症状、攻击敌意、焦虑抑郁。第19页，此课件共41页哦病程演变过程及预后病程演变过程及预后n n病程表现为间断发作或持续病程两类。病程表现为间断发作或持续病程两类。n n精神分裂症的慢性病程可以导致患者逐步脱离正常生活的轨道。个人精神分裂症的慢性病程可以导致患者逐步脱离正常生活的轨道。个人生活陷入痛苦和混乱。精神分裂症患者遭受意外伤害的几率也高于常生活陷入痛苦和混乱。精神分裂症患者遭受意外伤害的几率也高于常人，平均寿命缩短。人，平均寿命缩短。n n首次发作的精神分裂症患者中，首次发作的精神分裂症患者中，7575可以达到临床治愈，但反复可以达到临床治愈，但反复发作或不断恶化的比率较高，发作或不断恶化的比率较高，5 5年内的复发率超过年内的复发率超过8080，中断，中断药物治疗者的复发风险是持续药物治疗者的药物治疗者的复发风险是持续药物治疗者的5 5倍。倍。n n有利于预后的非治疗性因素是：起病年龄较晚，急性起病，发作短暂，有利于预后的非治疗性因素是：起病年龄较晚，急性起病，发作短暂，阳性症状为主或伴明显的情感症状，病前人格正常，病前社交与适应阳性症状为主或伴明显的情感症状，病前人格正常，病前社交与适应能力良好，病情发作与心因关系密切，家族中无典型精神分裂症患者，能力良好，病情发作与心因关系密切，家族中无典型精神分裂症患者，已婚以及家庭关系和睦等。通常女性的预后要好于男性。已婚以及家庭关系和睦等。通常女性的预后要好于男性。第20页，此课件共41页哦精神分裂症的诊断标准与分类精神分裂症的诊断标准与分类n nCCMD-3 n n ICD-10 n nDSM一 第21页，此课件共41页哦诊断量表诊断量表 n n与DSM-配套的定式临床诊断检查提纲(SCID)；n n与ICD-10和DSM-均能配套的复合性国际诊断检查问卷(CIDI)；n n与CCMD-3、ICD-l0和DSM-均能配套的健康问题和疾病定量测试法(RTHD)等。第22页，此课件共41页哦症状量表症状量表 n n简明精神病性评定量表(BPRS)n n阳性与阴性症状量表(PANSS)n nScl-90第23页，此课件共41页哦六、精神分裂症的治疗六、精神分裂症的治疗n n1治疗目标 n n2治疗策略n n3药物治疗n n4心理治疗 n n5其他躯体治疗第24页，此课件共41页哦1治疗目标治疗目标急性期治疗n n(1)(1)缓解精神分裂症主要症状：阳性症状、阴性症状、激缓解精神分裂症主要症状：阳性症状、阴性症状、激越兴奋、抑郁焦虑和认知功能减退，争取最佳预后。越兴奋、抑郁焦虑和认知功能减退，争取最佳预后。n n(2)为恢复社会功能、回归社会作准备。为恢复社会功能、回归社会作准备。n n(3)(3)预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生。预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生。n n(4)将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度。防止严重药物不良反应的发生，如粒细胞缺乏症、恶性综合征、抗胆碱能意识障碍等。第25页，此课件共41页哦1治疗目标治疗目标恢复期恢复期(巩固期)治疗n n(1)(1)防止已缓解的症状反复；或进一步提高控制症状的疗防止已缓解的症状反复；或进一步提高控制症状的疗效。效。n n(2)促进恢复社会功能，回归社会。促进恢复社会功能，回归社会。n n(3)控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状。n n(4)(4)预防自杀。预防自杀。n n(5)(5)控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应的发生，控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应的发生，如迟发性运动障碍、闭经、溢乳、体重增加、糖脂代谢如迟发性运动障碍、闭经、溢乳、体重增加、糖脂代谢异常、心肝肾功能损害等。异常、心肝肾功能损害等。第26页，此课件共41页哦1治疗目标治疗目标维持期(康复期)治疗n n(1)预防再一次疾病的发作或预防原已比较稳定的病情恶化；进一步缓解症状。n n(2)提高药物维持治疗的依从性。n n(3)恢复社会功能，回归社会。n n(4)帮助患者及家属应对社会或躯体应激。第27页，此课件共41页哦2治疗策略治疗策略对首发患者、复发患者、急性发作患者的治疗n n早发现、早治疗；n n积极进行全病程治疗；n n根据经济情况，尽可能选用疗效确切、症状作用较为广根据经济情况，尽可能选用疗效确切、症状作用较为广泛、不良反应轻、便于长期治疗的抗精神病药物；泛、不良反应轻、便于长期治疗的抗精神病药物；n n积极进行家庭教育，争取家属重视、配合对患者的全程治疗；n n定期对患者进行心理治疗、康复和职业训练。第28页，此课件共41页哦2治疗策略治疗策略n n急性期治疗急性期治疗n n急性期患者临床症状鲜明，以阳性症状、激越冲动、认知功能急性期患者临床症状鲜明，以阳性症状、激越冲动、认知功能受损为主要表现，宜采取积极的强化性药物治疗，争取缓解症状，受损为主要表现，宜采取积极的强化性药物治疗，争取缓解症状，预防病情的不稳定性；预防病情的不稳定性；n n争取扩大基本痊愈患者的比例；争取扩大基本痊愈患者的比例；n n药物治疗疗程至少药物治疗疗程至少4 46 6周；周；n n根据病情、家庭照料情况和医疗条件选择治疗场所，包括根据病情、家庭照料情况和医疗条件选择治疗场所，包括住院、门诊、社区和家庭病床治疗；住院、门诊、社区和家庭病床治疗；n n进行家庭教育和对患者进行心理治疗。进行家庭教育和对患者进行心理治疗。第29页，此课件共41页哦2治疗策略治疗策略恢复期治疗(巩固期治疗巩固期治疗)n n仍以药物治疗为主；以原有效药物、原有效剂量坚持继仍以药物治疗为主；以原有效药物、原有效剂量坚持继续巩固治疗；疗程至少续巩固治疗；疗程至少36个月。个月。n n治疗场所可继续住院结合试出院以适应社区生活；或治疗场所可继续住院结合试出院以适应社区生活；或出院门诊定期随访治疗；或社区治疗。出院门诊定期随访治疗；或社区治疗。n n同时配合家庭教育和对患者的心理治疗。同时配合家庭教育和对患者的心理治疗。n n向家属或患者提供帮助：向家属或患者提供帮助：向家属或患者提供帮助：向家属或患者提供帮助：告知患者及家属坚持药物治疗的告知患者及家属坚持药物治疗的重要性，如何识别及处理精神症状的反复，长期药物治疗重要性，如何识别及处理精神症状的反复，长期药物治疗可能出现的不良反应、如何减少不良反应的发生及治疗不可能出现的不良反应、如何减少不良反应的发生及治疗不良反应，减少对患者的应激和刺激，以促进患者和家属对良反应，减少对患者的应激和刺激，以促进患者和家属对疾病的认识。疾病的认识。第30页，此课件共41页哦2治疗策略治疗策略n n维持期治疗维持期治疗n n根据个体及所用药物情况，把握预防复发所需剂量；根据个体及所用药物情况，把握预防复发所需剂量；n n疗效稳定，无特殊不良反应，尽可能不换用药物；疗效稳定，无特殊不良反应，尽可能不换用药物；n n疗程视患者个体情况而定，一般不少于疗程视患者个体情况而定，一般不少于2 25 5年，治疗场所主要在年，治疗场所主要在门诊随访和社区随访治疗；门诊随访和社区随访治疗；n n加强对患者及家属的心理治疗。加强对患者及家属的心理治疗。n n维持期向家属或患者提供的帮助包括：维持期向家属或患者提供的帮助包括：帮助患者认识疾病复发的帮助患者认识疾病复发的先兆症状，以便及时处理；帮助患者认识药物的治疗作用和常见的不先兆症状，以便及时处理；帮助患者认识药物的治疗作用和常见的不良反应，提高长期用药的依从性；在恢复社会功能回归社会过程中，良反应，提高长期用药的依从性；在恢复社会功能回归社会过程中，帮助患者应对社会应激性事件；督促患者积极锻炼、增强体质，预防帮助患者应对社会应激性事件；督促患者积极锻炼、增强体质，预防躯体疾病的发生及所带来的应激反应。躯体疾病的发生及所带来的应激反应。第31页，此课件共41页哦2治疗策略治疗策略n n对慢性患者的治疗对慢性患者的治疗n n进一步控制症状，提高疗效。可采用换药、加量、合并治疗方进一步控制症状，提高疗效。可采用换药、加量、合并治疗方法。法。n n加强随访，以便随时掌握病情变化，调整治疗。加强随访，以便随时掌握病情变化，调整治疗。n n治疗场所可以在门诊、社区或医院的康复病房，或精神病康复治疗场所可以在门诊、社区或医院的康复病房，或精神病康复基地。基地。n n进行家庭教育。进行家庭教育。n n向慢性患者家属提供的帮助包括：向慢性患者家属提供的帮助包括：向家属向家属(或患者或患者)介绍疾病的性质介绍疾病的性质及可能的预后、坚持药物治疗的重要性、药物治疗可能出现及可能的预后、坚持药物治疗的重要性、药物治疗可能出现的不良反应及如何减少或治疗药物的不良反应等，强化患者的不良反应及如何减少或治疗药物的不良反应等，强化患者家属对治疗的信心，提高治疗依从性。鼓励患者积极参加活家属对治疗的信心，提高治疗依从性。鼓励患者积极参加活动，促进患者回归社会，在社会生活中有望进一步改善症状，动，促进患者回归社会，在社会生活中有望进一步改善症状，提高疗效提高疗效 第32页，此课件共41页哦2治疗策略治疗策略难治性精神分裂症患者的治疗n n重新审定诊断，进一步了解患者既往用药史，及掌握有关影响因素，着重考虑用药个体化，必要时监测药物血浆浓度；n n重新制定治疗方案，更换合适的药物，足量足疗程治疗。药物治疗建议按治疗程序(见后)进行，疗程一般不少于25年。第33页，此课件共41页哦3药物治疗药物治疗 抗精神病药物治疗原则n n(1)根据临床症状群的表现，可选择一种第二代抗精神病药物如利培酮、奥氮平或奎硫平，也可选择第一代抗精神病药物如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇或舒必利，如经68周疗效不佳，可选用第二代抗精神病药物氯氮平。以单一用药为原则。n n(2)无效者，酌情加量或考虑换药。治疗应个体化，因人而异。第34页，此课件共41页哦3药物治疗药物治疗n n换药注意问题：疗效不满意可缓减原药，缓加新药。不良反应不能耐受者的处理：减少剂量、对症处理、换药n n换药方法：骤停原药换药法骤停原药加新药缓减原药、缓加新药第35页，此课件共41页哦抗精神病药物的种类抗精神病药物的种类 第一代抗精神病药物第一代抗精神病药物(典型抗精神病药物典型抗精神病药物),),主要作用于中枢主要作用于中枢DADA受体受体的抗精神病药物的抗精神病药物 ,主要作用于脑内主要作用于脑内D2D2受体，为受体，为D2D2受体阻断剂受体阻断剂 .氟氟哌啶醇属于高效价抗精神病药，是目前对哌啶醇属于高效价抗精神病药，是目前对D2D2受体选择性最强、受体选择性最强、最纯的阻断剂。最纯的阻断剂。局限性局限性n n(1)(1)不能改善认知功能不能改善认知功能n n(2)(2)对核心的阴性症状作用微小对核心的阴性症状作用微小 n n(3)(3)约有约有3030的患者其阳性症状不能有效缓解。的患者其阳性症状不能有效缓解。n n(4)(4)引发锥体外系和迟发性运动障碍的比例较高。引发锥体外系和迟发性运动障碍的比例较高。n n(5)(5)患者用药的依从性不好。患者用药的依从性不好。n n(6)(6)药物对患者工作能力的改善作用较小。药物对患者工作能力的改善作用较小。第36页，此课件共41页哦抗精神病药物的种类抗精神病药物的种类n n第二代抗精神病药物(非典型抗精神病药物)称多巴胺(DA)-5-HT受体拮抗剂(SDAs)，对中脑边缘系统的作用比对纹状体系统作用更具有选择性，包括氯氮平、利培酮、奥氮平和奎硫平。这类药物由于临床作用谱广、引发EPS比率较小或不明显。第37页，此课件共41页哦常见不良反应常见不良反应n n1 1过度镇静过度镇静 n n2体位性低血压n n3流涎 n n4锥体外系不良反应n n5泌乳素水平泌乳素水平n n6 6体温调节紊乱体温调节紊乱(下丘脑体温调节的影响)n n7 7抗胆碱能作用引发的症状n n8体重改变n n9肝脏肝脏 n n10心血管系统心血管系统第38页，此课件共41页哦严重不良反应严重不良反应1 1、恶性综合征恶性综合征恶性综合征恶性综合征(NMS)2、诱发癫痫发作、诱发癫痫发作、诱发癫痫发作、诱发癫痫发作3、血液系统改变、血液系统改变、血液系统改变、血液系统改变4、猝死、猝死、猝死、猝死 5、其他不良反应、其他不良反应/过敏过敏/甲状腺激素水平轻度降低甲状腺激素水平轻度降低/致致致致胎儿肢体畸形胎儿肢体畸形胎儿肢体畸形胎儿肢体畸形 6 6、超量中毒、超量中毒 第39页，此课件共41页哦4心理治疗n n目的：目的：不是去改变幻觉妄想和其他精神症状，而是提高不是去改变幻觉妄想和其他精神症状，而是提高患者对疾病的认识水平，提高自我保健的能力，在有效患者对疾病的认识水平，提高自我保健的能力，在有效预防复发的基础上，力争社会功能的全面康复。预防复发的基础上，力争社会功能的全面康复。n n心理治疗方式：心理治疗方式：急性期急性期（支持性心理治疗）；恢复期恢复期恢复期恢复期（集体心理治疗、心理咨询与技能训练、认知疗（集体心理治疗、心理咨询与技能训练、认知疗法、家庭治疗和行为治疗进行治疗）法、家庭治疗和行为治疗进行治疗）；慢性期慢性期慢性期慢性期（行为治疗、集体心理治疗、工娱治疗、音乐治疗和支持性心理治疗）。）。第40页，此课件共41页哦5其他躯体治疗n n电抽搐疗法(ECT)n n胰岛素昏迷疗法(ICT)n n精神外科治疗第41页，此课件共41页哦