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外科学麻醉第1页，讲稿共69张，创作于星期日正能量一分钟正能量一分钟第2页，讲稿共69张，创作于星期日第一节第一节绪论绪论（Introduction）基本概念基本概念 1第3页，讲稿共69张，创作于星期日麻醉（麻醉（Anesthesia）运用药物或其他方法使人体局部或运用药物或其他方法使人体局部或全身暂时失去感觉全身暂时失去感觉镇痛（镇痛（Analgesia）运用药物或其他方法使病人减轻或运用药物或其他方法使病人减轻或消除疼痛消除疼痛麻醉学（麻醉学（Anesthesiology）是一门研究临床麻醉、生命机能调是一门研究临床麻醉、生命机能调控、重症监测治疗和疼痛诊疗的科学控、重症监测治疗和疼痛诊疗的科学2第4页，讲稿共69张，创作于星期日临床麻醉临床麻醉麻醉学麻醉学重症监测治疗重症监测治疗疼痛诊疗疼痛诊疗3第5页，讲稿共69张，创作于星期日19 19世纪中叶以前解决手术疼痛的办法世纪中叶以前解决手术疼痛的办法o冷冻；o转移注意力；o放血和休克；o棒击；o酒精中毒；o按压外周神经和血管；o中药和针灸；4第6页，讲稿共69张，创作于星期日A.“上臂手术上臂手术”:分散注意力分散注意力(1205年年)B.B.酒精麻醉酒精麻醉 (中世纪中世纪)5第7页，讲稿共69张，创作于星期日后汉书后汉书 .华佗传华佗传公元公元200200年年 ,华佗（华佗（“麻沸散麻沸散”）第8页，讲稿共69张，创作于星期日 1842年年3月月月月3030日：日：日：日：CrawfordW.Long家庭医师在美国家庭医师在美国Jefferson,Georgia为为为为JamesM.Venable吸入吸入乙醚切除颈部的包块，但当时没有发表。乙醚切除颈部的包块，但当时没有发表。现代麻醉学的发展现代麻醉学的发展第9页，讲稿共69张，创作于星期日 Ether Day:1846,10,16WilliamT.G.Morton(1819-1868)吸入麻醉药的使用被公认为是现代麻醉学的开端吸入麻醉药的使用被公认为是现代麻醉学的开端吸入麻醉药的使用被公认为是现代麻醉学的开端吸入麻醉药的使用被公认为是现代麻醉学的开端,迄今迄今迄今迄今162162年年年年第10页，讲稿共69张，创作于星期日临临床床麻麻醉醉方方法法分分类类o全身麻醉全身麻醉全身麻醉全身麻醉：吸入全麻、静脉全麻：吸入全麻、静脉全麻o局部麻醉局部麻醉局部麻醉局部麻醉：表面麻醉、局部浸润麻醉、：表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞。区域阻滞、神经阻滞。oo椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉：腰麻、硬膜外麻醉、腰硬联合：腰麻、硬膜外麻醉、腰硬联合：腰麻、硬膜外麻醉、腰硬联合：腰麻、硬膜外麻醉、腰硬联合oo复合麻醉复合麻醉复合麻醉复合麻醉o基础麻醉基础麻醉6第11页，讲稿共69张，创作于星期日第第二二节节 麻麻醉醉前前准准备备和和麻麻醉醉前前用用药药Preanesthetic Preparation and Medication一、麻醉前的病情评估：一、麻醉前的病情评估：一、麻醉前的病情评估：一、麻醉前的病情评估：ASA(AmericanSocietyofAnesthesiologists)ASA(AmericanSocietyofAnesthesiologists)分级与手术风险的关系。分级与手术风险的关系。分级与手术风险的关系。分级与手术风险的关系。7第12页，讲稿共69张，创作于星期日二二、麻麻醉醉前前准准备备事事项项oo一）、纠正或改变病理生理状况一）、纠正或改变病理生理状况一）、纠正或改变病理生理状况一）、纠正或改变病理生理状况：贫血、容量不足、脱水、电解质酸碱平贫血、容量不足、脱水、电解质酸碱平贫血、容量不足、脱水、电解质酸碱平贫血、容量不足、脱水、电解质酸碱平 衡失调；心衡失调；心衡失调；心衡失调；心 衰；肺部感染；高血压；糖尿病等。衰；肺部感染；高血压；糖尿病等。衰；肺部感染；高血压；糖尿病等。衰；肺部感染；高血压；糖尿病等。oo二）、心理方面的准备：二）、心理方面的准备：二）、心理方面的准备：二）、心理方面的准备：术前访视，请心理学专家会诊术前访视，请心理学专家会诊术前访视，请心理学专家会诊术前访视，请心理学专家会诊oo三）、胃肠道的准备：三）、胃肠道的准备：三）、胃肠道的准备：三）、胃肠道的准备：成人禁食成人禁食成人禁食成人禁食8-128-12h h，禁饮，禁饮，禁饮，禁饮2h2h；小儿禁食；小儿禁食；小儿禁食；小儿禁食4-8h4-8h，禁水，禁水，禁水，禁水 2-3h2-3h。急诊手术按饱胃处理。急诊手术按饱胃处理。急诊手术按饱胃处理。急诊手术按饱胃处理。8第13页，讲稿共69张，创作于星期日二、麻醉前准备事项二、麻醉前准备事项纠正或改善病理生理状态纠正或改善病理生理状态纠正或改善病理生理状态纠正或改善病理生理状态o详细了解病人的服药情况（继续服药/停药）o改善营养、纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调o血压180/100mmHg o停止吸烟至少2周o血糖8.3mmol/L，尿糖(+)o控制感染第14页，讲稿共69张，创作于星期日二二、麻麻醉醉前前准准备备事事项项oo四）、麻醉设备、用具及药品的准备四）、麻醉设备、用具及药品的准备四）、麻醉设备、用具及药品的准备四）、麻醉设备、用具及药品的准备 全能麻醉机全能麻醉机麻醉车麻醉车9第15页，讲稿共69张，创作于星期日二、麻醉前准备事项二、麻醉前准备事项药品、器械准备第16页，讲稿共69张，创作于星期日三、麻醉前用药三、麻醉前用药目的：目的：1 1 1 1、镇静：、镇静：、镇静：、镇静：安定，苯巴比妥，咪达唑仑安定，苯巴比妥，咪达唑仑安定，苯巴比妥，咪达唑仑安定，苯巴比妥，咪达唑仑2 2、提高病人的痛阈和镇痛：、提高病人的痛阈和镇痛：、提高病人的痛阈和镇痛：、提高病人的痛阈和镇痛：吗啡，度冷丁吗啡，度冷丁吗啡，度冷丁吗啡，度冷丁3 3、抑制腺体分泌：、抑制腺体分泌：、抑制腺体分泌：、抑制腺体分泌：抗胆碱药如阿托品、东莨菪碱抗胆碱药如阿托品、东莨菪碱抗胆碱药如阿托品、东莨菪碱抗胆碱药如阿托品、东莨菪碱4 4、消除因手术或麻醉引起的不良反射：、消除因手术或麻醉引起的不良反射：阿托阿托阿托阿托品品品品10第17页，讲稿共69张，创作于星期日第三节第三节全身麻醉（全身麻醉（General Anesthesia）概念概念全身麻醉：全身麻醉：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入体内，产生射进入体内，产生CNS的抑制，临床表现为神志消失，全的抑制，临床表现为神志消失，全身痛觉丧失反射抑制和一定程度的肌肉松弛。身痛觉丧失反射抑制和一定程度的肌肉松弛。11第18页，讲稿共69张，创作于星期日 全 麻 要 求一个良好的全麻要求：一个良好的全麻要求：o 病人意识消失病人意识消失 o全身痛觉消失全身痛觉消失o 一定程度的肌肉松弛一定程度的肌肉松弛o 生理反射稳定生理反射稳定第19页，讲稿共69张，创作于星期日一、全身麻醉药一、全身麻醉药 （一）、吸入麻醉药（一）、吸入麻醉药（一）、吸入麻醉药（一）、吸入麻醉药oInhaled anesthesiaInhaled anesthesia：麻醉药经呼吸道吸入体内，麻醉药经呼吸道吸入体内，产生全身麻醉作用，称为产生全身麻醉作用，称为吸入麻醉吸入麻醉。oo Inhaled anesthetics：经呼吸道吸入体内产生全身经呼吸道吸入体内产生全身经呼吸道吸入体内产生全身经呼吸道吸入体内产生全身麻醉的药物称为麻醉的药物称为麻醉的药物称为麻醉的药物称为吸入麻醉药吸入麻醉药吸入麻醉药吸入麻醉药。12第20页，讲稿共69张，创作于星期日影响吸入麻醉药吸收的因素麻醉药的吸入浓度麻醉药的吸入浓度进入呼吸道的麻醉药量越大，肺泡中浓度也越高，循环血流中的量也越多肺泡分钟通气量肺泡分钟通气量肺泡通气量增多，可将更多麻醉药送达肺泡，并进入体内心输出量心输出量心输出量增多，通过肺泡血流增多带入体内的药物增多 Add your title in here麻醉药的物理特性麻醉药的物理特性血/气分配系数（Blood/gas partition coefficient,血/气）：吸入麻醉药在血液中的溶解度，指吸入麻醉药的分压在血液和空气中相等时，血液中该吸入麻醉药的浓度与空气中该吸入麻醉药的浓度比第21页，讲稿共69张，创作于星期日分配系数分配系数 (partition coefficient）oo是指在一定大气压和温度条件下，麻醉药是指在一定大气压和温度条件下，麻醉药是指在一定大气压和温度条件下，麻醉药是指在一定大气压和温度条件下，麻醉药分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓度比。分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓度比。分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓度比。分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓度比。oo油油油油/气分配系数气分配系数气分配系数气分配系数的大小则反应吸入麻醉药的的大小则反应吸入麻醉药的的大小则反应吸入麻醉药的的大小则反应吸入麻醉药的强强强强度度度度大小。大小。大小。大小。oo血血血血/气分配系数气分配系数气分配系数气分配系数则反应吸入麻醉药则反应吸入麻醉药则反应吸入麻醉药则反应吸入麻醉药可控性可控性可控性可控性的好的好的好的好坏。坏。坏。坏。CgCbbloodgas13第22页，讲稿共69张，创作于星期日oMinimum Alveolar Concentration：指指指指在在在在一一一一个个个个大大大大气气气气压压压压下下下下，某某某某种种种种吸吸吸吸入入入入麻麻麻麻醉醉醉醉药药药药与与与与纯纯纯纯氧氧氧氧同同同同时时时时吸吸吸吸入入入入时时时时，能能能能使使使使一一一一半半半半的的的的病病病病人人人人在在在在切切切切皮皮皮皮时时时时不不不不发发发发生生生生摇摇摇摇头头头头、四四四四肢肢肢肢运运运运动动动动等等等等反反反反应应应应时时时时的的的的最最最最低低低低肺肺肺肺泡泡泡泡浓浓浓浓度度度度。oMMA AC C 是是是是吸吸吸吸入入入入麻麻麻麻醉醉醉醉药药药药比比比比较较较较的的的的效效效效价价价价指指指指标标标标。最低肺泡有效浓度最低肺泡有效浓度（MAC)14第23页，讲稿共69张，创作于星期日不同吸入麻醉药在不同组织中的溶解度即分配系数不同吸入麻醉药在不同组织中的溶解度即分配系数不同吸入麻醉药在不同组织中的溶解度即分配系数不同吸入麻醉药在不同组织中的溶解度即分配系数2.32.33030555552523636616162624949脂肪脂肪/血血1.41.4191953.953.9949498.598.58258252242246565油油/气气0.460.460.420.420.630.631.41.41.911.9113132.32.312.112.1血血/气气1051057.257.252.02.01.151.151.681.680.160.160.770.771.921.92MAC(%)MAC(%)氧化亚氮氧化亚氮地氟烷地氟烷七氟烷七氟烷异氟烷异氟烷安氟烷安氟烷甲氧氟烷甲氧氟烷氟烷氟烷乙醚乙醚15第24页，讲稿共69张，创作于星期日影响肺泡药物浓度的因素影响肺泡药物浓度的因素oo分钟通气量（分钟通气量（分钟通气量（分钟通气量（V VT T)oo吸入麻醉药浓度（吸入麻醉药浓度（吸入麻醉药浓度（吸入麻醉药浓度（F FI I）oo心输出量（心输出量（心输出量（心输出量（COCO）oo血血血血/气分配系数气分配系数气分配系数气分配系数（）oo麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（F FA-VA-V)16第25页，讲稿共69张，创作于星期日吸吸入入麻麻醉醉药药的的优优缺缺点点oo乙乙乙乙醚醚醚醚：安安安安全全全全性性性性高高高高、作作作作用用用用完完完完善善善善，但但但但易易易易燃燃燃燃易易易易爆爆爆爆、污污污污染染染染环环环环境境境境。oo氟氟氟氟烷烷烷烷：麻麻麻麻醉醉醉醉效效效效能能能能强强强强、气气气气味味味味香香香香适适适适合合合合于于于于小小小小儿儿儿儿诱诱诱诱导导导导，但但但但心心心心肌肌肌肌抑抑抑抑制制制制强强强强，与与与与肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺合合合合用用用用可可可可致致致致心心心心率率率率失失失失常常常常，反反反反复复复复使使使使用用用用者者者者可可可可致致致致肝肝肝肝损损损损害害害害。oo甲甲甲甲氧氧氧氧氟氟氟氟烷烷烷烷：麻麻麻麻醉醉醉醉效效效效能能能能强强强强，但但但但血血血血/气气气气分分分分配配配配系系系系数数数数大大大大，诱诱诱诱导导导导慢慢慢慢，可可可可控控控控性性性性差差差差，代代代代谢谢谢谢产产产产物物物物肾肾肾肾脏脏脏脏毒毒毒毒性性性性。oo七七七七氟氟氟氟醚醚醚醚：血血血血/气气气气分分分分配配配配系系系系数数数数小小小小，气气气气味味味味香香香香适适适适合合合合于于于于小小小小儿儿儿儿诱诱诱诱导导导导，但但但但化化化化学学学学性性性性质质质质不不不不稳稳稳稳定定定定，遇遇遇遇碱碱碱碱石石石石灰灰灰灰易易易易分分分分解解解解。17第26页，讲稿共69张，创作于星期日吸吸入入麻麻醉醉药药的的优优缺缺点点o地地地地氟氟氟氟醚醚醚醚：血血血血/气气气气分分分分配配配配系系系系数数数数小小小小，诱诱诱诱导导导导快快快快，但但但但沸沸沸沸点点点点低低低低，需需需需特特特特殊殊殊殊挥挥挥挥发发发发罐罐罐罐，价价价价格格格格昂昂昂昂贵贵贵贵，应应应应用用用用受受受受限限限限。oo安安安安氟氟氟氟醚醚醚醚、异异异异氟氟氟氟醚醚醚醚：血血血血/气气气气分分分分配配配配系系系系数数数数小小小小，诱诱诱诱导导导导快快快快，代代代代谢谢谢谢少少少少，对对对对肝肝肝肝肾肾肾肾影影影影响响响响小小小小，应应应应用用用用广广广广泛泛泛泛。oo氧氧氧氧化化化化亚亚亚亚氮氮氮氮：血血血血/气气气气分分分分配配配配系系系系数数数数小小小小，可可可可控控控控性性性性好好好好，但但但但麻麻麻麻醉醉醉醉效效效效能能能能低低低低、易易易易缺缺缺缺氧氧氧氧，肠肠肠肠梗梗梗梗阻阻阻阻不不不不宜宜宜宜使使使使用用用用.18第27页，讲稿共69张，创作于星期日静脉麻醉将麻醉药直接经静脉注入血液循环，作用与中枢神经系统，产生全身麻醉，称为静脉麻醉。第28页，讲稿共69张，创作于星期日（二二）、常常用用静静脉脉麻麻醉醉药药oo硫硫硫硫喷喷喷喷妥妥妥妥钠钠钠钠（s s s so o o od d d di i i iu u u um m m m p p p pe e e en n n nt t t to o o ot t t th h h ha a a al l l l）超超超超短短短短效效效效巴巴巴巴比比比比妥妥妥妥类类类类静静静静脉脉脉脉全全全全麻麻麻麻药药药药 作作作作用用用用机机机机制制制制：增增增增强强强强G G G GA A A AB B B BA A A A的的的的抑抑抑抑制制制制作作作作用用用用，影影影影响响响响突突突突触触触触传传传传导导导导，抑抑抑抑制制制制网网网网状状状状结结结结构构构构的的的的上上上上行行行行激激激激活活活活系系系系统统统统。麻麻麻麻醉醉醉醉诱诱诱诱导导导导:（5 5 5 5m m m mg g g g/k k k kg g g g）麻麻麻麻醉醉醉醉维维维维持持持持：每每每每次次次次5 5 5 50 0 0 0-1 1 1 10 0 0 00 0 0 0m m m mg g g g、少少少少用用用用。脑脑脑脑保保保保护护护护：3 3 3 30 0 0 0-4 4 4 40 0 0 0m m m mg g g g。19第29页，讲稿共69张，创作于星期日oo氯胺酮氯胺酮氯胺酮氯胺酮（ketamine):ketamine):是唯一具有是唯一具有是唯一具有是唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用镇静、镇痛和麻醉作用镇静、镇痛和麻醉作用镇静、镇痛和麻醉作用的的的的静脉麻醉药。静脉麻醉药。静脉麻醉药。静脉麻醉药。作用机制：选择性抑制大脑联络径路和丘脑新皮质系统，兴作用机制：选择性抑制大脑联络径路和丘脑新皮质系统，兴作用机制：选择性抑制大脑联络径路和丘脑新皮质系统，兴作用机制：选择性抑制大脑联络径路和丘脑新皮质系统，兴奋边缘系统。奋边缘系统。奋边缘系统。奋边缘系统。分离麻醉分离麻醉分离麻醉分离麻醉静脉静脉静脉静脉1-2mg/kg,1-2mg/kg,肌注肌注肌注肌注5-8mg/kg5-8mg/kg。主要用于各种体表短小。主要用于各种体表短小。主要用于各种体表短小。主要用于各种体表短小手术、烧伤清创、麻醉诱导、静脉复合麻醉、小儿麻醉，亦手术、烧伤清创、麻醉诱导、静脉复合麻醉、小儿麻醉，亦手术、烧伤清创、麻醉诱导、静脉复合麻醉、小儿麻醉，亦手术、烧伤清创、麻醉诱导、静脉复合麻醉、小儿麻醉，亦可用于小儿镇静与疼痛治疗。可用于小儿镇静与疼痛治疗。可用于小儿镇静与疼痛治疗。可用于小儿镇静与疼痛治疗。20第30页，讲稿共69张，创作于星期日o依依托托咪咪酯酯（e et to om mi id da at te e）：短短短短效效效效催催催催眠眠眠眠药药药药，无无无无镇镇镇镇痛痛痛痛作作作作用用用用。常常常常用用用用量量量量：0 0 0 0.1 1 1 15 5 5 50 0 0 0.3 3 3 3m m m mg g g g /k k k kg g g g 适适适适用用用用于于于于年年年年老老老老体体体体弱弱弱弱和和和和危危危危重重重重病病病病人人人人的的的的麻麻麻麻醉醉醉醉。副副副副作作作作用用用用：肌肌肌肌阵阵阵阵挛挛挛挛；抑抑抑抑制制制制肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺皮皮皮皮质质质质功功功功能能能能21第31页，讲稿共69张，创作于星期日o咪咪达达唑唑仑仑(midazolam):唯唯唯唯一一一一的的的的水水水水溶溶溶溶性性性性苯苯苯苯二二二二氮氮氮氮卓卓卓卓类类类类药药药药物物物物，起起起起效效效效快快快快，半半半半衰衰衰衰期期期期短短短短。药药药药理理理理作作作作用用用用：剂剂剂剂量量量量相相相相关关关关的的的的镇镇镇镇静静静静、催催催催眠眠眠眠、抗抗抗抗焦焦焦焦虑虑虑虑、抗抗抗抗惊惊惊惊厥厥厥厥、降降降降低低低低肌肌肌肌张张张张力力力力；具具具具有有有有顺顺顺顺行行行行性性性性遗遗遗遗忘忘忘忘作作作作用用用用。常常常常用用用用量量量量：0 0.1 1-0 0.4 4mmg g/k kg g。应应应应用用用用广广广广，无无无无明明明明显显显显禁禁禁禁忌忌忌忌证证证证。常常常常主主主主张张张张小小小小剂剂剂剂量量量量，特特特特别别别别注注注注意意意意对对对对呼呼呼呼吸吸吸吸的的的的影影影影响响响响。22第32页，讲稿共69张，创作于星期日oo丙泊酚丙泊酚丙泊酚丙泊酚(propofol)propofol)是一种新型的快速、短效静脉麻醉药，苏醒迅速而完全，持是一种新型的快速、短效静脉麻醉药，苏醒迅速而完全，持是一种新型的快速、短效静脉麻醉药，苏醒迅速而完全，持是一种新型的快速、短效静脉麻醉药，苏醒迅速而完全，持续输注后无蓄积，为其它静脉麻醉药无法比拟。现应用甚广。续输注后无蓄积，为其它静脉麻醉药无法比拟。现应用甚广。续输注后无蓄积，为其它静脉麻醉药无法比拟。现应用甚广。续输注后无蓄积，为其它静脉麻醉药无法比拟。现应用甚广。主要作用为镇静、催眠、几乎无镇痛作用。主要作用为镇静、催眠、几乎无镇痛作用。主要作用为镇静、催眠、几乎无镇痛作用。主要作用为镇静、催眠、几乎无镇痛作用。静脉注射诱导剂量静脉注射诱导剂量静脉注射诱导剂量静脉注射诱导剂量2mg/kg2mg/kg，达麻醉时的血药浓度为，达麻醉时的血药浓度为，达麻醉时的血药浓度为，达麻醉时的血药浓度为2-2-5g/ml5g/ml，血药浓度在，血药浓度在，血药浓度在，血药浓度在1.5g/ml1.5g/ml以下转为苏醒。以下转为苏醒。以下转为苏醒。以下转为苏醒。可用于顽固性失眠的治疗。可用于顽固性失眠的治疗。可用于顽固性失眠的治疗。可用于顽固性失眠的治疗。可能的担忧可能的担忧可能的担忧可能的担忧：滥用、成瘾。：滥用、成瘾。：滥用、成瘾。：滥用、成瘾。23第33页，讲稿共69张，创作于星期日丙泊酚能降低脑血流量颅内压，降低脑氧代谢率剂量相关的心血管和呼吸系统抑制丙泊酚输注综合征（PRIS）对肝肾功能无明显影响第34页，讲稿共69张，创作于星期日肌肉松弛药肌肉松弛药肌肉松弛药作用于运动神经末梢与骨骼肌运动终板，干扰神经肌肉之间正常冲动的传递，使骨骼肌暂时失去张力而松弛，有利于外科手术操作。第35页，讲稿共69张，创作于星期日肌肌松松药药的的作作用用原原理理和和分分类类去极化肌松药去极化肌松药Depolarizing muscle relaxant非去极化肌松药非去极化肌松药Nondepolarizing muscle relaxant其分子结构与乙酰胆碱相似，能与终板的乙酰胆碱受体结合，引起运动终板去极化使运动终板暂时丧失对乙酰胆碱的正常反应，肌处于松弛状态其与运动终板胆碱能受体结合后，不改变运动终板的膜电位，而是妨碍乙酰胆碱与其受体的结合，使肌松弛。第36页，讲稿共69张，创作于星期日常常用用肌肌松松药药o去极化肌松药 depolarizing Muscle relaxantsn琥珀胆碱（司可林，Succinylcholine,scoline）o气管内插管剂量：1-1.5mg/kg IVo20s内出现肌肉颤搐，60s后肌肉松弛o作用持续时间:8-10mino静注后被血浆胆碱酯酶水解o应用n有利于饱胃病人的气管内插管n短小操作中维持肌肉松弛第37页，讲稿共69张，创作于星期日常常用用肌肌松松药药o去极化肌松药 depolarizing Muscle relaxantsn琥珀胆碱（司可林，Succinylcholine,scoline）o副作用n术后肌痛n心动过缓n高钾血症n升高颅内压和眼内压n恶性高热第38页，讲稿共69张，创作于星期日常用肌松药常用肌松药非去极化肌松药 Non-depolarizing Muscle relaxantsn常用药物o维库溴胺 Vecuroniumo阿曲库铵 Atracuriumo顺阿曲库铵 Cisatracuriumo哌库溴胺 pipecuronumo罗库溴胺 Pancuroniumn应用o全身麻醉时气管内插管o术中及ICU内维持肌肉松弛n拮抗药：o新斯的明 neostigmineoSugammadex罗库溴胺 的特异性拮抗剂第39页，讲稿共69张，创作于星期日常常用用肌肌松松药药24第40页，讲稿共69张，创作于星期日应应用用肌肌松松药药的的注注意意事事项项oo应进行辅助或机控呼吸应进行辅助或机控呼吸应进行辅助或机控呼吸应进行辅助或机控呼吸oo应合用镇静、镇痛药，不得单独应用。应合用镇静、镇痛药，不得单独应用。应合用镇静、镇痛药，不得单独应用。应合用镇静、镇痛药，不得单独应用。oo严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内高压者禁用司可林。严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内高压者禁用司可林。严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内高压者禁用司可林。严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内高压者禁用司可林。oo吸入麻醉药可增强肌松作用，低温使其作用延长。吸入麻醉药可增强肌松作用，低温使其作用延长。吸入麻醉药可增强肌松作用，低温使其作用延长。吸入麻醉药可增强肌松作用，低温使其作用延长。oo有神经肌肉接头疾患者，禁用非去极化肌松药有神经肌肉接头疾患者，禁用非去极化肌松药有神经肌肉接头疾患者，禁用非去极化肌松药有神经肌肉接头疾患者，禁用非去极化肌松药oo非去极化肌松药的组胺释放作用。哮喘、过敏者慎用。非去极化肌松药的组胺释放作用。哮喘、过敏者慎用。非去极化肌松药的组胺释放作用。哮喘、过敏者慎用。非去极化肌松药的组胺释放作用。哮喘、过敏者慎用。25第41页，讲稿共69张，创作于星期日oo吗啡（吗啡（吗啡（吗啡（morphine):morphine):镇静、镇痛；呼吸抑制、欣快感。镇静、镇痛；呼吸抑制、欣快感。镇静、镇痛；呼吸抑制、欣快感。镇静、镇痛；呼吸抑制、欣快感。5-10mg5-10mg皮下或肌内注射。皮下或肌内注射。皮下或肌内注射。皮下或肌内注射。oo哌替啶（哌替啶（哌替啶（哌替啶（pethidine)pethidine)镇痛、安眠、解痉；呼吸抑制、欣快感。镇痛、安眠、解痉；呼吸抑制、欣快感。镇痛、安眠、解痉；呼吸抑制、欣快感。镇痛、安眠、解痉；呼吸抑制、欣快感。1mg/kg1mg/kg肌内注射。肌内注射。肌内注射。肌内注射。oo芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼(fentanyl):(fentanyl):其独特的优点：镇痛作用强、应用广，可大剂量用于心脏其独特的优点：镇痛作用强、应用广，可大剂量用于心脏其独特的优点：镇痛作用强、应用广，可大剂量用于心脏其独特的优点：镇痛作用强、应用广，可大剂量用于心脏手术（手术（手术（手术（10-50g/kg10-50g/kg）。）。）。）。注意注意注意注意：减慢心率、肌肉僵硬、与剂量相关的呼吸抑制。：减慢心率、肌肉僵硬、与剂量相关的呼吸抑制。：减慢心率、肌肉僵硬、与剂量相关的呼吸抑制。：减慢心率、肌肉僵硬、与剂量相关的呼吸抑制。（四）、（四）、麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药26第42页，讲稿共69张，创作于星期日oo瑞芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼(remifentanil):(remifentanil):超短效镇痛药，减慢心率、抑制呼吸，主要用于超短效镇痛药，减慢心率、抑制呼吸，主要用于超短效镇痛药，减慢心率、抑制呼吸，主要用于超短效镇痛药，减慢心率、抑制呼吸，主要用于TCITCI靶控输注靶控输注靶控输注靶控输注（0.025-1.0g/kg/min0.025-1.0g/kg/min）。）。）。）。oo舒芬太尼（舒芬太尼（舒芬太尼（舒芬太尼（sufentanilsufentanil）：）：）：）：芬太尼的衍生物，镇痛作用为后者芬太尼的衍生物，镇痛作用为后者芬太尼的衍生物，镇痛作用为后者芬太尼的衍生物，镇痛作用为后者5-105-10倍，持续时间约为后者倍，持续时间约为后者倍，持续时间约为后者倍，持续时间约为后者2 2倍，对循环干扰更小。倍，对循环干扰更小。倍，对循环干扰更小。倍，对循环干扰更小。（四）、（四）、麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药26第43页，讲稿共69张，创作于星期日二二、气气管管插插管管术术(intubation)o目目的的：oo保保保保持持持持呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道通通通通畅畅畅畅o人人人人工工工工或或或或机机机机械械械械通通通通气气气气o吸吸吸吸入入入入麻麻麻麻醉醉醉醉o呼呼吸吸骤骤停停的的抢抢救救28第44页，讲稿共69张，创作于星期日气管插管所需器械气管插管术器械第45页，讲稿共69张，创作于星期日气道的结构气道的结构喉作用：发声及保护下气道第46页，讲稿共69张，创作于星期日（一一）、经经口口腔腔眀眀视视插插管管：示示意意图图29第47页，讲稿共69张，创作于星期日第48页，讲稿共69张，创作于星期日（一）、经口腔眀视插管：模型练习（一）、经口腔眀视插管：模型练习30第49页，讲稿共69张，创作于星期日（一一）经经口口腔腔眀眀视视插插管管：实实际际操操作作第50页，讲稿共69张，创作于星期日（二）经鼻腔盲探插管（二）经鼻腔盲探插管o注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：收缩鼻腔粘膜血管收缩鼻腔粘膜血管 作鼻腔表面麻醉作鼻腔表面麻醉作鼻腔表面麻醉作鼻腔表面麻醉 保留自主呼吸：保留自主呼吸：据呼出气流判断导管口位置。据呼出气流判断导管口位置。30第51页，讲稿共69张，创作于星期日（三三）口口鼻鼻结结合合的的气气管管插插管管法法31第52页，讲稿共69张，创作于星期日（四四）纤纤支支镜镜气气管管插插管管法法32第53页，讲稿共69张，创作于星期日（五五）判判断断导导管管在在气气管管内内的的方方法法oo按压胸部导管口有气流按压胸部导管口有气流按压胸部导管口有气流按压胸部导管口有气流o人工通气时，双侧胸廓起伏对称，听人工通气时，双侧胸廓起伏对称，听诊双肺呼吸音清晰。诊双肺呼吸音清晰。o导管呼气时可见白雾。导管呼气时可见白雾。o呼末呼末PETCOCO2 2曲线。曲线。33第54页，讲稿共69张，创作于星期日（六六）气气管管内内插插管管的的并并发发症症o损伤：损伤：牙齿、粘膜损伤牙齿、粘膜损伤牙齿、粘膜损伤牙齿、粘膜损伤oo浅麻醉下的心血管反应浅麻醉下的心血管反应浅麻醉下的心血管反应浅麻醉下的心血管反应oo气管导管本身引起的并发症气管导管本身引起的并发症气管导管本身引起的并发症气管导管本身引起的并发症o气管导管插入过深、过浅引起的并发症气管导管插入过深、过浅引起的并发症o最严重的并发症：最严重的并发症：最严重的并发症：最严重的并发症：误入食管误入食管误入食管误入食管34第55页，讲稿共69张，创作于星期日（七）全身麻醉的实施（七）全身麻醉的实施全麻四要素全麻四要素o镇静镇静o镇痛镇痛o肌松肌松o拮抗应激反应拮抗应激反应35第56页，讲稿共69张，创作于星期日1）全全身身麻麻醉醉的的诱诱导导oo全全全全身身身身麻麻麻麻醉醉醉醉的的的的诱诱诱诱导导导导：指指指指病病病病人人人人接接接接受受受受全全全全麻麻麻麻药药药药后后后后，由由由由清清清清醒醒醒醒状状状状态态态态到到到到神神神神志志志志消消消消失失失失，并并并并进进进进入入入入全全全全麻麻麻麻状状状状态态态态后后后后进进进进行行行行气气气气管管管管内内内内插插插插管管管管的的的的阶阶阶阶段段段段。oo吸吸吸吸入入入入诱诱诱诱导导导导：开开开开放放放放点点点点滴滴滴滴；面面面面罩罩罩罩吸吸吸吸入入入入法法法法:浓浓浓浓度度度度渐渐渐渐增增增增法法法法、高高高高浓浓浓浓度度度度吸吸吸吸入入入入法法法法；一一一一口口口口气气气气法法法法。第57页，讲稿共69张，创作于星期日2）全麻的维持）全麻的维持oo目目目目的的的的：合合合合理理理理使使使使用用用用麻麻麻麻醉醉醉醉药药药药物物物物，维维维维持持持持一一一一定定定定的的的的麻麻麻麻醉醉醉醉深深深深度度度度，保保保保证证证证病病病病人人人人生生生生命命命命安安安安全全全全，满满满满足足足足手手手手术术术术需需需需要要要要。oo维维维维持持持持方方方方法法法法：oo全全全全凭凭凭凭静静静静脉脉脉脉麻麻麻麻醉醉醉醉 （t to ot ta al l i in nt tr ra av ve en no ou us s a an ne es st th he es si ia a,T TI IV VA A)oo吸吸吸吸入入入入麻麻麻麻醉醉醉醉维维维维持持持持oo静静静静吸吸吸吸复复复复合合合合麻麻麻麻醉醉醉醉维维维维持持持持38第58页，讲稿共69张，创作于星期日3 3）全全麻麻维维持持期期间间应应注注意意的的问问题题oo镇镇镇镇静静静静、镇镇镇镇痛痛痛痛、肌肌肌肌松松松松药药药药的的的的合合合合理理理理选选选选择择择择oo密密密密切切切切配配配配合合合合手手手手术术术术进进进进程程程程oo加加加加强强强强气气气气道道道道管管管管理理理理oo防防防防止止止止苏苏苏苏醒醒醒醒延延延延迟迟迟迟oo及及及及时时时时处处处处理理理理术术术术中中中中可可可可能能能能出出出出现现现现的的的的问问问问题题题题39第59页，讲稿共69张，创作于星期日4 4）麻醉深度的判断）麻醉深度的判断oo乙乙乙乙醚醚醚醚麻麻麻麻醉醉醉醉深深深深度度度度分分分分期期期期：oo第第第第一一一一期期期期（镇镇镇镇痛痛痛痛期期期期）：从从从从诱诱诱诱导导导导开开开开始始始始到到到到意意意意识识识识消消消消失失失失。oo第第第第二二二二期期期期（兴兴兴兴奋奋奋奋期期期期）：大大大大脑脑脑脑皮皮皮皮层层层层受受受受抑抑抑抑制制制制，皮皮皮皮层层层层下下下下中中中中枢枢枢枢失失失失去去去去控控控控制制制制。此此此此期期期期禁禁禁禁止止止止任任任任何何何何手手手手术术术术。oo第第第第三三三三期期期期（手手手手术术术术麻麻麻麻醉醉醉醉期期期期）：皮皮皮皮层层层层下下下下中中中中枢枢枢枢受受受受抑抑抑抑制制制制。oo第第第第四四四四期期期期（延延延延髓髓髓髓麻麻麻麻醉醉醉醉期期期期）：深深深深麻麻麻麻醉醉醉醉期期期期，循循循循环环环环严严严严重重重重抑抑抑抑制制制制。绝绝绝绝对对对对避避避避免免免免40第60页，讲稿共69张，创作于星期日oo临床麻醉深度应综合判断：临床麻醉深度应综合判断：临床麻醉深度应综合判断：临床麻醉深度应综合判断：血压、心率变化、汗腺和泪腺分泌情况、血压、心率变化、汗腺和泪腺分泌情况、血压、心率变化、汗腺和泪腺分泌情况、血压、心率变化、汗腺和泪腺分泌情况、吞咽反射、体动等吞咽反射、体动等吞咽反射、体动等吞咽反射、体动等oo麻醉深度监测：麻醉深度监测：麻醉深度监测：麻醉深度监测：BIS(bispectralindex)BIS(bispectralindex)：AEP(auditoryevokedpotential).AEP(auditoryevokedpotential).1001006060清醒；清醒；清醒；清醒；60604040意识逐渐消失；意识逐渐消失；意识逐渐消失；意识逐渐消失；40403030适宜的麻醉深度；适宜的麻醉深度；适宜的麻醉深度；适宜的麻醉深度；3030以下较深麻醉以下较深麻醉以下较深麻醉以下较深麻醉4）麻醉深度的判断）麻醉深度的判断41第61页，讲稿共69张，创作于星期日5）全全麻麻并并发发症症及及处处理理oo（1 1）反流误吸）反流误吸）反流误吸）反流误吸(countercurrent;aspiration)(countercurrent;aspiration)oo（2 2）呼吸道梗阻）呼吸道梗阻）呼吸道梗阻）呼吸道梗阻(airwayobstruction)(airwayobstruction)oo上呼吸道梗阻：机械性梗阻，舌后坠、分泌物阻塞、喉头水上呼吸道梗阻：机械性梗阻，舌后坠、分泌物阻塞、喉头水上呼吸道梗阻：机械性梗阻，舌后坠、分泌物阻塞、喉头水上呼吸道梗阻：机械性梗阻，舌后坠、分泌物阻塞、喉头水肿等肿等肿等肿等oo下呼吸道梗阻：气管异物、分泌物、支气管痉挛等下呼吸道梗阻：气管异物、分泌物、支气管痉挛等下呼吸道梗阻：气管异物、分泌物、支气管痉挛等下呼吸道梗阻：气管异物、分泌物、支气管痉挛等42第62页，讲稿共69张，创作于星期日呼吸系统并发症上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻Most common cause:tongue and/or 第63页，讲稿共69张，创作于星期日舌 后 坠双手托下颌法第64页，讲稿共69张，创作于星期日口咽通气道口咽通气道42第65页，讲稿共69张，创作于星期日不准确的放置不准确的放置不准确的放置不准确的放置Too short第66页，讲稿共69张，创作于星期日5）全全麻麻并并发发症症及及处处理理oo（3 3）通通通通气气气气不不不不足足足足(h hy yp po ov ve en nt ti il la at ti io on n)oo（4 4）低低低低氧氧氧氧血血血血症症症症(h hy yp po ox xe emmi ia a)：吸吸吸吸空空空空气气气气时时时时S Sp pOO2 2 9 90 0，P Pa aOO2 2 6 60 0mmmmHHg g或或或或吸吸吸吸纯纯纯纯氧氧氧氧时时时时P Pa aOO2 2 9 90 0mmmmHHg g.oo（5 5）低低低低血血血血压压压压(h hy yp po ot te en ns si io on n)oo（6 6）高高高高血血血血压压压压(h hy yp pe er rt te en ns si io on n)oo（7 7）心心心心律律律律失失失失常常常常(a ar rr rh hy yt th hmmi ia a)oo（8 8）高高高高热热热热、惊惊惊惊厥厥厥厥和和和和抽抽抽抽搐搐搐搐(f fe ev ve er r,c co on nv vu ul ls si io on n)43第67页，讲稿共69张，创作于星期日案例分析oo患患患患者者者者男男男男,7 76 6岁岁岁岁.体体体体重重重重4 45