某某医院门诊诊所门诊部工作规则制度岗位职责行为准则.docx

某某医院工作规那么制度、岗位职责、行为准那么“三基三严”管理考核制度医学“三基三严”是指有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。坚持严格要求、严密组织、严谨态度，强化 医学临床的基本理论、基本知识、基本技能的培训与考核。“三基三严”培训是医务人员在职教育的中心内容，为加强 卫生专业技术人员的“三基三严”管理，进一步提高医院医疗技术水平，特制定如下制度：一、培训及考核组织：由医务科、护理部、科教科共同对卫生专业技术人员进行培训与考核工作，并对各科室的“三 基三严”工作进行督导、检查；各科室质量与平安管理小组全面负责本科室卫生专业技术人员的培训、考核工作，制定 培训、考核计划，并有效落实。二、培训及考核对象：本院在岗全部卫生专业技术人员。三、培训内容：（一）“三基”培训：参考教材为医学临床“三基”训练（第四版）和临床医疗、医技科室各专'业教材。（二）医疗卫生管理常用法律、法规：参考书为医疗卫生法律知识读本。四、培训及考核形式（一）培训1、全院培训：按照层次性和实用性原那么，有组织地、有计划地制定本院各级专业人员的“三基三严”培训方案， 采取集中讲课、讲座、实践技能训练等方式，每年不少于10次。2、科室培训I：各科室要把“三基三严”培训作为医疗活动的重要内容，根据本科室实际情况，采取有力措施，保 证人员、时间和内容三落实，每月至少一次集中培训、讲座或操作规范，并定期考核。培训及考核结果应详细记录、备 案，纳入科室职工日常量化考核。（二）考核1、全院考核：理论、实践技能考核由医务科、护理部、科教科组织，统一命题，集中进行。每季度至少组织一次, 考核成绩记入卫生技术人员档案，作为技术职务评聘、晋升时的参考。考核优秀者，按医院有关规定进行奖励，对成绩 不合格者，安排补考，限期到达标准。对不达标和未参加者与科室质量考核挂钩。2、科室考核：利用早交班、查房、手术或专题考核等方式，按科室“三基三严”考核计划对科室卫生技术人员进 行考核，并有记录。主管部门每季度对科室工作进行督导检查，结果纳入科室质量考核。3、医院提供有与“三基三严”培训相适应的人力、资金支持。1、患者确定输血后，由两名护理人员（或医护各一名）持输血申请单和填好患者姓名、床号标签的试管，当面核 对患者信息：患者姓名、性别、年龄、住院号（门诊号）、科别、（病房/门诊）、床号、血型、诊断和腕带资料。2、抽血时如有疑问，不能在错误的输血科申请单和标签上直接修改，应重新核对，确认无误后重新填写（打印） 输血申请单及标签。3、血液样本采集完毕后，将试管上的数码条撕下，粘在医院输血检验报告单上，并在采样者处双人签字。4、将抽好的血样连同输血申请单等一并交给配送人员，并在交接记录本上签字，由配送人员及时送达输血科，交 接双方核对无误后，在输血科标本接收登记本上双签名。（二）配血查对1、输血科要逐项核对输血申请单、取血单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型及Rh （D）血型， 正确无误时可进行交叉配血。2、检验工程由操作人员完成后，必须由另外一人复审后方可发出。复审的内容包括查对患者相关信息、核对检验 目的和检验工程是否一致、检验结果与临床诊断是否相符、有无过度异常结果等。3、发血报告单必须由配血者和复核者双签后方可发出。4、一人值班时，发血报告单的配血者和复核者可为一人。5、配血合格后，由医护人员到输血科取血。取血与发血的双方必须共同核对患者姓名、性别、住院号、科别、床 号、血型、交叉配血试验结果、血液编号、血液有效期、血液外观质量等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。（三）输血查对1、输血前根据医嘱由两名医护人员核对临床用血发血单（交叉配血报告单）及血袋标签各项内容（受血者姓名、 性别、年龄、科别、床号、住院号、血型、交叉配血结果、配血者、审核者、血量、血液成分、血袋号、有效期等）， 检查血袋有无破损渗漏，血液外观是否正常，执行双人双核对、双签名制度。2、输血时，由两名医护人员（携带病历及临床用血发血单）共同到患者床旁确认受血者，并核对患者姓名、性别、 年龄、住院号或门急诊号、病室、床号、血型等，确认与临床用血发血单（交叉配血报告单）相符，并再次核对血液无 误后进行输注。3、输血时需注意观察，保证平安。4、输血完毕，将血袋按照相关规定送回输血科，至少保存24小时。三、饮食查对制度（一）每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。（二）饮食前查对饮食与医嘱是否相符。八、一次性使用无菌医疗用品使用后，须统一收集处理，禁止重复使用和回流市场。九、医院感染管理科负责对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。十、对介（植）入类的一次性使用无菌医疗器械，必须建立详细的登记、使用记录，使产品具有可追溯性。采购验 收合格后登记采购记录，临床科室使用后按规定在手术护理记录单中记录详细并粘贴条码，存入患者病历留存备查。传染病疫情报告管理制度依据中华人民共和国传染病防治法、医疗机构传染病预检分诊管理方法、医院感染管理方法、医疗 机构发热门（急）诊设置指导原那么（试行）、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理方法、青岛市 医疗机构传染病防治工作规范等法律、法规和规范性文件的要求，结合本院实际情况，制定本管理制度：一、传染病疫情报告，执行首诊医生负责制。首诊医生发现传染病必须及时上报，不漏报、不迟报、不瞒报、不谎 报。二、报告病种类严格按照传染病防治法规定的及各省市规定的传染病。三、报告时限：首诊医生发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感的 患者或疑似患者时，或发现其他传染病和不明原因疾病爆发时，应立即上报疾控科二其他传染病病种那么于当天或第二天 上午11:30以前上报疾控科，以保障疾控科于24小时内网络直报。放射科、检验科传染病阳性结果于发报告前上报疾 控科。四、疫情登记：医务人员必须认真及时填写传染病登记本、门诊日志、传染病报告卡，三本登记信息统一完整。放 射科、检验科传染病阳性结果登记完整清楚。五、医院总疫情员每天对上报的传染病卡进行审查核对。准确无误后及时将疫情信息进行网络直报，并做好总疫情 登记。六、传染病报告资料需保存3年，网络直报的疫情和相关资料定期导出备份。七、对甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感的患者或疑似患者时，或 发现其他传染病和不明原因疾病爆发时，应立即上报疾控科，疾控科立即上报院领导和区疾控中心，经疾控机构确认后, 按法定时限通过网络报告。八、对疫情信息每位医务人员都有保密的义务。九、疫情管理人员未经许可，不得转让或泄露信息报告系统操作账号和密码。突发公共卫生事件信息上报管理制度根据中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国职业病防治法、国家突发公共卫生事件应急条例、 突发公共卫生事件与传染病疫情监测报告管理方法、中华人民共和国食品卫生法等法律、法规和规范性文件的 要求，结合本院实际情况，制定本管理制度。一、突发公共卫生事件相关信息报告执行首诊负责制，由首诊医务人员负责具体上报。二、具体上报流程：首诊医务人员一一报行政总值班、科主任及疾控科报医院应急办和院领导报医院应急办主任和院长启动相应的应急预案。三、疾控科立即上报医院应急办和院领导，并于2小时内报区疾控中心，然后根据事件进展及性质，按规程报卡和 网络直报。四、首诊医生负责对就诊患者信息按各相关要求信息登记，并书写详细、完整的病历记录。五、临床医务人员应协助疾控机构人员进行标本采集、流行病学调查等工作。六、报告卡按时间顺序装订成册，并保存三年时间。医疗平安（不良）事件报告制度为进一步加强医院医疗平安与质量管理，强化医疗平安不良事件识别和上报意识，鼓励全院职工积极参与医疗平安 管理，不断提高我院医疗质量，保障医疗平安，特制定青岛市第八人民医院医疗平安（不良）事件报告制度。一、医疗平安（不良）事件的定义本制度所称医疗平安（不良）事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加 患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身平安的因素和事件， 药品不良反响、输血反响按药剂科、输血科相关要求上报，不属于本医疗平安（不良）事件报告内容之列。二、医疗平安（不良）事件分级（一）I级事件（警告事件）一一非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。（二）n级事件（不良事件）一一在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。（三）m级事件（未造成后果事件）一一虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后 果而不需任何处理可完全康复。（四）IV级事件（隐患事件）一一由于及时发现错误，未形成事实。三、接收报告部门医疗平安（不良）事件信息表（包括纸质上报表和网络信息）统一上报至质量控制科，并同时上报相应职能部门进 一步分析处理。其中：（一）急诊及病房医疗行为引发的不良事件尚未发生纠纷的上报医务科，已有纠纷苗头的上报医患沟通办。（二）门诊医疗行为引发的不良事件上报门诊部。（三）因护理行为引发的不良事件上报护理部。（四）感染相关不良事件及医务人员感染职业暴露事件上报院感科。（五）药品不良事件上报药剂科。（六）输血不良事件上报输血科。（七）因器械、高值耗材引发的不良事件上报物资采购中心。（八）因设备故障引发的不良事件及医务人员辐射职业暴露事件上报医学装备科。（九）因环境、设施故障引发的不良事件上报后勤保障中心。（十）医疗秩序、生产平安不良事件上报安保科。（十一）信息、网络不良事件上报信息中心。（十二）服务及行风不良事件上报监察科。四、报告形式（一）书面报告，发生平安（不良）事件后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面医疗平安（不良） 事件报告表，上报至质量控制科备案，并上报相关职能科室处理，同时科内备份。（二）网络直报，利用我院医疗平安（不良）事件上报系统进行网络直报。（三）紧急 报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报，夜间及节 假日应统一上报医院总值班人员，其中涉及1人及以上死亡或者3人及以上人身损害的要求即刻上报书面报告。（四）如上报医疗平安（不良）事件涉及2个或2个以上部门，实行首接负责制，由首接职能科室上报分管领导协 调相应职能部门共同解决，必要时召开部门间联席会议。五、医疗平安（不良）事件报告、处理流程（一）当发生或者发现医疗平安（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所 在科室主任、护士长报告，同时填写书面不良事件上报登记表，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措 施等内容上报质量控制科和相关职能科室；重大事件、情况紧急者在即刻处理的同时口头或 上报相关职能科室，由 其核实结果后再上报分管院领导。（二）职能科室接到报告后立即核实、处理，并上报分管领导，调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个 环节，制定对策及整改措施，在7个工作口内提出建议，反响给科室，催促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成 的恶劣影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。（三）需上报上级主管部门的由职能科室按有关规定上报。（四）职能部门对各科室上报的事件进行界定，对处理结果（不良事件上报登记表）进行汇总，每月进行分析、 总结，将汇总情况、总结于每月8日前报质量控制科，并上报至卫生部网络系统。医疗纠纷预警制度为了提高医疗服务质量和服务水平，防范和减少医疗纠纷，在纠纷发生之前解决纠纷隐患，实行以下医疗纠纷预警方案。一、医疗纠纷预警内容医护人员在医疗工作中发现患者及家属对医疗服务质量和服务水平（诊疗、护理、服务态度等）存在异议，或医疗 工作存在某些缺陷，以及某些医疗的特定情况，有可能演变为医疗纠纷时，必须发出医疗纠纷预警。科室必须高度重视, 组织（一级预警由相应主管部门组织）全科医护人员对医疗隐患进行分析，制定方案，专人负责，在提高医疗服务质量 的同时, 加强医患沟通，力争化解医疗纠纷隐患。二、医疗纠纷预警级别医疗纠纷预警级别表示演变成医疗纠纷的可能性大小和严重程度。分级的依据：医疗纠纷隐患的严重程度；演变成纠纷的可能性；预计经科室内解释协调是否可以解决；假设演变成医 疗纠纷造成后果的严重程度。（-）三级预警：医疗纠纷隐患的严重程度较轻，有演变成纠纷的可能性，预计经科室内解释协调问题可以解决， 假设演变成纠纷有可能造成不良后果。（二）二级预警：医疗纠纷隐患的严重程度较重，预计经科室内解释协调有可能得到解决，假设演变成医疗纠纷可造 成一定的不良后果。（三）一级预警：医疗纠纷隐患严重，极有可能演变成严重的医疗纠纷，即使经科室全力解释协调问题仍将难以解 决，隐患所涉及的医疗缺陷明显，将造成严重的不良后果。三、医疗纠纷预警实施方案（一）三级预警：医务人员发现预警情况，立即报告科主任及护士长。科主任、护士长应马上了解情况，在科内通 报以引起每位同志的重视。在提高医疗服务质量的同时，加强医患沟通，以化解医疗纠纷隐患。假设科内处理不力，隐患 进一步加重，那么预警级别上升。需报三级预警的情况：如患者正常死亡、出现并发症、病情发生重大变化、病危、重大抢救、药品的严重毒副反响、 并发症及其它意外等；医护工作中不存在缺陷，但患者及家属对医院的工作有不理解或不满的预兆（包括医疗服务质量 服务态度以及后勤、检验、收费等方面的问题）；有演变为纠纷的可能性的。（二）二级预警：医务人员发现预警情况，立即报告科主任及护士长。科主任、护士长接到预警报告后，应在24 小时内上报相应主管部门备案（门诊科室上报门诊部，护理问题上报护理部，住院患者上报医患沟通办及医务科）。科 室立即制定消除隐患的方案、实施方法、明确主管人，力争化解医疗纠纷隐患，并随时将处理情况汇报。假设科内处理不 力，隐患进一步加重，那么预警级别上升为一级预警。需报二级预警的情况：患者死亡（猝死）原因不明、出现较重的并发症、病情突然恶化等情况，医护工作存在一定 的缺陷、患者及家属有不满的表现等。演变为纠纷的可能性较大，一旦演变为纠纷处理的难度较大。（三）一级预警：科室发现预警情况，科主任、护士长立即上报相应主管部门（节假日及休息时间上报行政总值班 室）。相应主管部门立即派人与科主任、护士长及相关人员共同讨论制定消除隐患的方案，并上报分管院长。在积极消 除隐患的同时，争取把握一旦转为医疗纠纷时处理的主动权。需报一级预警的情况：医护工作中存在明显的缺陷导致患者死亡、残疾、严重的并发症、患者及家属有极度不满的 表现甚至威胁、极有可能演变为医疗纠纷。（四）科室建立不良事件与医疗纠纷预警报告处理登记本，并按照要求及时上报。（五）科室建立医疗纠纷隐患预警零通报制度。医护人员每日查房交班时，必须将医疗纠纷隐患情况作为交班内容 向科主任、护士长、上级主管医师报告。（六）须上报相应主管部门的一级预警、二级预警一般采取书面材料的形式上报，如情况紧急可以口头上报，但事 后必须补充书面材料。（三）开饭时在患者床前再次查对。（四）对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。会诊制度为确保医疗平安，根据医院工作制度与人员岗位职责（卫生部医疗服务监管司主编）、二级综合医院评审标 准实施细那么（2012年版）的要求，结合我院实际情况，特修订会诊制度。一、院内会诊院内会诊为根据患者病情诊断和治疗的需要，邀请相关科室人员协助进行诊疗的一种医疗行为。会诊形式分为科内 会诊、科间会诊、多科会诊（三个及以上科室参与，包括本科室）和请外院会诊；据患者病情急缓分为急会诊和普通会 诊；还可分为指名会诊和非指名会诊等。为维护医院医疗秩序，保证会诊质量，规范会诊行为，结合医疗实际情况，特 制定以下会诊规定。（一）申请会诊：1、申请会诊必须开写医嘱并填写会诊申请单（紧急情况下可先会诊，过后补填），会诊申请书写符合病历书写 基本规范的要求。2、申请会诊科室负责将会诊申请单送达被邀请科室，交接人员在会诊登记簿上记录交接具体时间（记录到分钟） 并签名。3、普通会诊由主治及以上职称医师提出申请，并签署会诊申请单。4、急会诊应是患者病情发生急剧变化、急需其他科室协助诊疗者，各科室应严格掌握急会诊指征，由本院医师提 出申请并签署会诊申请单，可在会诊申请单上注明“急”字。急会诊可先 联系，后补填会诊单。申请急会诊的医师 必须在科室等候并陪同会诊。5、科室内会诊由经治医师提出，副主任及以上职称医师或科主任主持，本科室有关人员参加，做好记录，主持人 审阅会诊记录并签名。6、指名会诊需经科主任或医疗组长同意并在会诊申请单上签名。须先 联系专家后再送会诊申请单，在申请单中注明被邀请专家姓名。指名会诊应由申请会诊科室的医师陪同会诊。7、多科会诊为疑难危重、复杂多病患者，需要医院多个科室同时参与，须经科主任同意并上报医务科，医务科通 知被邀科室。多科会诊一般由申请会诊科室的科主任或医疗组长主持，专人记录，主持人审阅后在会诊记录上签名。必 要时由医务科组织、主持，院领导参加。（二）会诊要求：1、被邀科室值班医师或护士接受会诊申请单，及时通知会诊医师。2、会诊医师一般由住院总医师或本院主治医师及以上职称人员承当，急会诊由值班医师承当。3、严格执行会诊时限。普通会诊应于24小时内完成；急会诊必须即刻前往，最迟不得超过15分钟到达；参加多 科会诊医师应准时到达，如确因特殊情况不能前往或按时到达，应提前通知邀请会诊科室或医务科。4、会诊医师应认真书写会诊意见，记录符合病历书写基本规范的要求。5、会诊过程中，遇有特殊情况应及时向本科室主任或上级医师汇报。6、会诊医师应根据患者病情主动进行随访。7、在遇有重大抢救、保健及应急事件时，所有人员必须随叫随到任何人不得以任何理由延误、拒绝。（三）监督管理：1、科室质量与平安管理小组对本科室院内会诊制度执行情况进行自查并记录。2、医务科、门诊部负责对科室院内会诊制度执行情况进行监督管理。遇有重大问题提交医院医疗质量与平安管理 委员会。3、医务科每月对本制度的落实执行情况在院内进行通报，纳入科室和个人考核。二、院外会诊根据患者病情需要或患者要求等原因，可邀请院外专家会诊。经治科室事先应向患者、其近亲属、委托人、监护人 介绍会诊医师和费用等情况，征得患者（患者不具备完全民事行为能力时,应征得其近亲属、委托人或者监护人）同意 并在知情同意书上签字，科主任签字，会诊邀请函及知情同意书报医务科审批并由医务科负责联系，需手术者由医务科 通知手术室会诊事宜。会诊由申请科室主任主持，并安排好陪同会诊人员，主管医师报告病史和做好会诊记录工作。需 手术和其他有创性操作时，手术者应该亲查患者并谈话，签署手术知情同意书。未经审批擅自请外院专家手术者，手术 室有权拒绝手术并通知医务科。医务科对于外院专家会诊效果每半年进行一次追踪评价，用于改进会诊工作。三、外出会诊（一）严格执行卫生部医师外出会诊管理暂行规定。（二）我院执业医师外出会诊由医务科统一管理，任何科室和个人不得擅自外出会诊。（三）外出会诊医师应为持有我院医师执业注册证书，原那么上具有副高或以上专业技术职称的医师。外出会诊人员 根据科室排班执行，点名会诊由科主任安排，科主任外出会诊在医务科备案。（四）为不影响我院工作正常进行，每位医师外出会诊，原那么上每周只安排一次；每月不得超过二次。主管有危重 患者、术后尚未脱离危险患者的医师、术后三日内主刀医师及主管医师不得外出会诊，科室同时外派医师人数不得超过 本科医师的三分之一。（五）外出会诊程序：1、邀请会诊的医疗机构通过书面会诊邀请函与我院医务科联系（个人接受院外会诊邀请时均应告知医务科），医 务科审批并通知科主任安排会诊医师；指名会诊也需经专业科主任同意。2、科主任或主持工作的副主任外出会诊，须安排好科内工作；本科室所有科主任不得同时外出。3、急症会诊可经科主任及医务科同意，会诊结束后补办手续。4、正常工作时间之外，只接受急症会诊，由医院行政总值班人员管理并记录，过后报医务科备案，事后会诊医师 到医务科补办手续，手续不全者视为私自外出会诊。（六）外出会诊不得携带我院的设备和器械。擅自携带我院医疗器械者，并视情节给予严肃处理。（七）医务科负责对会诊制度执行情况进行监督管理，建立医师外出会诊管理登记，每半年总结、上报、反响，对 于外派会诊人员反响不理想者，取消其外出会诊资格。（八）擅自外出会诊属违纪行为，相关责任完全自负，一经查实，根据情节给予纪律和行政处分。（九）对违反国家和我院规定的，一经查实，除按国家规定进行处理外，追回其全部会诊费，根据情节扣发当月奖 金，当年年度考核不得评为优秀；每年度擅自外出会诊23次或导致不良后果者，除上述处理外，当年年度考核不合格, 取消6个月外出会诊资格；经教育仍不改正者，由人力资源部、纪委分别给予行政处分和纪律处分。（+）擅自外出会诊其间发生的医疗纠纷、个人意外伤害等不良后果，均由个人全部承当，医院不承当任何责任。病例讨论制度为确保医疗平安，根据医院工作制度与人员岗位职责（卫生部医疗服务监管司主编）、二级综合医院评审标 准实施细那么（2012年版）的要求，结合我院实际情况，特修订病例讨论制度。一、疑难危重病例讨论凡遇疑难危重（诊治、抢救困难）病例应随时举行，讨论可以一科举行，也可多科举行。专业学科讨论可以由科主 任、医疗组长或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关人员（包括医疗、护理、医技人员、 临床药师、营养师等）进行讨论。（一）讨论程序：1、参加人员查看患者；2、经治医师汇报病历；3、责任主治医师或科主任补充说明；4、医技科室讲解报告；5、临床医师从低年资到高年资讨论发言；主持人做归纳总结。（二）讨论记录：讨论时由经治医师负责如实、详细地记录每一位医师的发言内容，讨论完毕整理书写成疑难危重 病例讨论记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。主持人审阅后签名。疑难危 重病例讨论记录的内容格式符合病历书写基本规范的要求，单独立页，书写在病历附页上，归入病历。（三）各科室建立疑难危重病例讨论记录本，并如实记录讨论内容。二、死亡病例讨论死亡病例讨论是由科主任或副主任医师及以上职称人员主持，有关医务人员参加，对死亡病例进行讨论、分析。（一）凡死亡病例，均应进行讨论，一般应在死后及时讨论，不得超过一周。尸检病例，可待病理结果报告后进行, 但不迟于二周。由科主任或副主任医师及以上职称人员主持，医护和有关人员参加，必要时，医务科派人参加。讨论情 况记入病历。（二）讨论内容主要是对患者疾病诊断、治疗和病情开展、转归、抢救过程的分析，重点分析死亡的原因和影响因 素。（三）经治医师汇报病史及诊疗经过，临床医师从低年资到高年资发言，主持人归纳总结。（四）死亡病例讨论记录：讨论时由经治医师负责记录，讨论完毕整理、书写成死亡病例讨论记录，内容包括讨论 日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。要详细记录每一位医师的发言内容及参加讨论者的姓名、 专业技术职务、讨论日期等，最后由主持人审阅修改后签名。死亡病例讨论记录的内容格式符合病历书写基本规范 的要求，单独立页，书写在病历附页上，存放于病历中。（五）各科室建立死亡病例讨论记录木，并如实记录讨论内容。值班、交接班制度为确保医疗平安，根据医院工作制度与人员岗位职责（卫生部医疗服务监管司主编）、二级综合医院评审标 准实施细那么（2012年版）的要求，结合我院实际情况，特修订值班、交接班制度。医师值班与交接班制度（一）科室在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。（二）科室医师在下班前应将危重患者的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危患者应作 好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。（三）值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理；对急诊入院患者及时检查填写病历，给予必要的 医疗处置。（四）值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。（五）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向 值班护士说明去向。（六）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救患者未得休息时，应根据情况给予适当补休。（七）每日晨，值班医师应对所有患者情况进行交接班，将患者情况重点向主治医师或主任医师报告，对重点患者 如新入出院患者、危重患者、医疗服务有争议的患者和其他特殊患者，必须进行床前交接。（八）接班医师提前半小时到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。接班医师严格执行医师值班制度，遇有医疗 疑难问题时，应及时报告并请示上级医师协助处理。其他方面的问题可请行政总值班、医务科或有关科室处理。（九）医务科将不定期地参加临床医师交接班，并组织有关人员对医师交接班的质量进行检查评估，检查结果在院 内进行通报，并纳入科室综合目标管理。（十）如因违反本规定引发延误患者诊治及其他严重后果，由当事人负责。病房管理制度一、病房管理在科主任领导下，护士长负责管理，医护人员积极协助。二、及时向患者宣传讲解卫生、预防知识，根据情况可选出患者小组长，协助做好患者思想、生活管理工作。三、病房应保持整洁、舒适、平安、肃静，防止噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。四、统一病房设置，室内物品和床位要定位摆放整齐，不得任意搬动。五、保持病房清洁卫生，注意通风，保持空气新鲜。患者的床头柜上、床下、窗台上不得乱放东西，每口至少清扫 2次，每周彻底清扫1次，严禁吸烟和随地吐痰。六、医护人员着装整洁、规范，无菌操作时戴口罩。七、患者被服、用具按基数配备使用，出院时清点收回。八、护士长全面负责保管病房财产、设备，并指派专人管理，建立帐目，每年清点，如有遗失应及时查明原因，并 按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。九、每月召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。十、病房内不接待非住院患者，不会客，医师查房时间不接私人 ，患者不得离开病房。十一、加强陪护人员的管理，严格执行探视陪伴制度。附一：病房工作人员守那么1、主动向新入院的患者介绍医院的有关制度和病房环境，进行入院评估，了解患者的要求，使他们尽快适应环境, 接受治疗。2、工作认真负责，语言文明，态度诚恳，防止恶性刺激。对个别患者提出的不合理要求应耐心劝解，既要体贴关 怀又要掌握原那么。3、注意保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由负责医师或上级医师向患者进行解释。4、尊重患者，注意保护患者隐私。5、在检查、治疗和处理中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，选用合适的器械，不增加患者痛苦。进行有关检 查和治疗时，如灌肠、导尿等，应注意保护患者隐私。6、条件允许时，对危重和痛苦呻吟的患者应分别安置。患者死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力防止影响其他患 者。7、保持病房安静整洁。合理安排工作时间、防止噪杂。6： 00前、21:00后（夏季时间22:00后）及午睡时间，尤 其应保持病房安静，不得大声喧哗。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待患者醒后施行。8、保持病房空气流通、清洁卫生。生活垃圾、医用垃圾分类放置、及时处理。9、重视患者的心理护理，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决，并定时向患者征求 意见，改进工作。附二：病房管理要求1、病房保持空气新鲜，安静整洁，有消防疏散图及标示。2、病室内床单位无杂乱物品，无悬挂衣物；桌面、窗帘保持清洁、无破损、无污迹；床号、门号按规定位置粘贴。3、仪器存放整齐、清洁、有专人保管，设有使用说明、使用及维修记录本，按规定检查保持完好。4、各室内家具摆放整齐、固定、整洁无灰尘。5、各抽屉、柜内物品按要求放置，干净、整齐。6、配膳室水池中不要随意堆放饭盒、碗筷。7、病房走廊清洁，无多余物品。8、禁止随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条等。9、紧急通道及公共阳台不堆放杂物，保证通道畅通。10、垃圾桶及时清理，无溢出。患者管理制度一、护理人员应以高度的同情心，对患者进行耐心细致的护理，应向患者详细介绍病房的环境和制度，使患者能够 迅速适应医院环境，处于能够接受医疗的最正确生理和心理状态。二、病房应组织定期（每月一次）和临时的患者代表会议，主要向患者宣传住院守那么、规章制度和卫生知识。三、主治医师和护士长负责听取患者的意见和要求，及时反响改进工作。同时还要表扬患者和陪床家属的好人好事, 充分调动其主观能动作用。四、严格执行作息制度，保证患者睡眠，夜间灯光不宜强，21点后改开壁灯或地灯。五、危重患者应安排在单人房间，如无条件也须以屏风遮挡，并对患者家属予以抚慰。六、患者入院须知：（一）患者应自觉地遵守医院的各项规章制度。（二）特殊病种患者的饮食须经医师决定，不得随意改动。未经医护人员允许，不得带入食品。（三）在查房、治疗、检查时间，患者不得离开病房。为保证患者的平安，住院患者不得随便外出或在院外住宿， 如擅自外出发生病情变化或其他意外，一律由本人负责。（四）患者不得进入护士办公室翻阅病历。（五）患者不得擅自请院外医师会诊，不得随便在院外购药服用，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规 定。（六）传染患者须严格遵守隔离消毒制度。（七）保持病室的清洁、舒适、整齐、安静，患者不得互串病区，不得在病室大声喧哗、吸烟。（八）保护公物，节约用水、电，如损坏公物，应按制度赔偿。（九）出院患者必须结清帐目，向病房值班护士交代清楚方可出院，未办妥出院手续者不得擅自离院。危重患者管理制度一、认真执行首诊医师负责制、主诊医师负责制、三级医师负责制、病例讨论制度、会诊制度 等核心制度，建立完善各专业急危重症患者的救治预案，对于危重患者在入院时、手术前后、特殊诊疗前后按照病情 评估管理制度及时进行病情评估。二、危重患者的抢救，见危重患者抢救制度。三、危重患者收治原那么上应以主要病情责任科室为主，出现两个及以上重要脏器衰竭或损伤，危及患者生命的，原 那么上转入重症医学科（ICU）进行进一步救治。必要时转上级医院进一步治疗。四、患者入院后病情发生变化，出现危及生命的病情超出所在科室诊治范围的，应及时联系相关科室会诊，参与会 诊医师应及时向科主任汇报会诊意见，意见一致后尽快转入相应科室。确因病情复杂，难以确定转诊科室时，由医务科 组织相关科室讨论确定。确定原那么：（一）首先考虑危及患者生命首要病症所属专业；（二）内科危重患者需要手术时，如病情允许那么转入相应手术科室进行手术治疗，如涉及多个手术科室，原那么上应 首先考虑危及患者生命首要病症所属专业。如病情危重不允许转科的，仍在内科科室保守治疗；（三）经会诊讨论仍难以确定转入科室的，由医务科根据专家会诊意见决定收治科室，任何科室不得推诿、拒绝。五、转诊科室一经确定，转入科室会诊医师应立即向科主任汇报，协调确定床位，转出科室迅速完善本科工作，保 证患者及时、平安转科。六、确定转诊科室后，如转入科室以各种理由拒绝收治患者，延误患者治疗，对医院造成不良影响的，将视情节严 重，按照相关规定给予当事人及科主任通报批评或经济处分；如因此引发医疗纠纷，那么拒绝转入科室为纠纷责任科室， 当事人为医疗纠纷责任人，根据医疗事故、医疗纠纷处理及责任追究制度对科室进行加倍处分。七、经积极救治，转入患者病情缓解，无危及生命征象者，应及时转出，具体参照转院、转科制度。八、各有关科室遇有危重患者的检查、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。不 得因抢救而忽视正规操作和传染患者的消毒隔离以免造成事故和交叉感染。九、凡遇重大抢救、群死群伤、集体中毒、涉外抢救、特殊人物的抢救及传染病疫情爆发或市卫生局安排的紧急任 务时，医院全体职工应服从医院统一组织安排，准备待命，随叫随到。院内急诊接收的突发群体损害危重患者，科室应 严格按照医院临时安排进行收治，不得以任何理由拒绝参与抢救和收治患者。危重患者抢救制度为确保医疗平安，根据医院工作制度与人员岗位职责（卫生部医疗服务监管司主编）、二级综合医院评审 标准实施细那么（2012年版）的要求，结合我院实际情况，特修订危重患者抢救制度。一、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师、护士长负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副） 主任医师不在时，由在场职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊患者或需跨 科协同抢救的患者应及时报请医务科、护理部或院领导，以便组织有关科室共同进行抢救工作。五、本制度自公布之日起执行，由医务科负责解释。医师执业活动的相关规定根据中华人民共和国执业医师法、卫生部关于取得医师资格但未经执业注册的人员开展医师执业活动有关问 题的批复（卫政法发2004 178号）、关于印发2004年全省医疗质量管理效益年活动方案的通知（鲁卫函2004 36号）和国家有关法律法规的规定，为提高我院医疗质量，保证医疗平安，确保我院从事临床一线工作的医师持证上岗、 依法行医。结合我院实际，对医师执业工作做出如下规定：一、我院医师执业严格执行国家的相关法律法规。二、在我院实习的本科生、硕士生、博士生，进修医师以及试用期人员，不能单独从事医师执业活动，但可以通过 医务科授权后，在本院执业医师的指导下进行医疗活动。三、已取得医师资格，由于出国、上学、外出进修等原因尚未办理注册的本院医师，在回院工作后由科室向医院提 出申请后办理注册。未注册之前，不得单独从事医师执业活动。四、因故中止医师执业活动满两年，按照相关规定对其进行注销注册。五、已在外院注册的新进入员，由科室向医院提出申请后办理变更手续，未完成变更注册之前不得在我院单独从事 医师执业活动。对所有调入人员，相关部门要严格把关，做好医师资格与医师执业注册的审查工作。六、科室负责人对本科室医师的行医资格和使用要严格依法管理，对其医师执业注册、变更负有告知、催促、审查 的责任，因违规使用未在我院注册的人员，造成不良后果的，由科室承当相应的责任。七、未在我院注册，并未取得授权，擅自从事医师执业活动的人员，在行医过程中造成患者人身损害的，除依照相 关法律法规追究责任外，医院将严肃处理，相关科室承当管理责任。八、医师注册相关工作由医务科承当，相关事宜解释权归医务科。卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度一、医师、医技类人员资格准入管理制度（一）严格按照中华人民共和国执业医师法和国家中医药管理局制定的中医师、土管理方法（试行）执行 医师注册执业管理。（二）医务科严格审杳医师资质，未取得医师执业资格者及未经医师执业注册者不得独立从事医疗工作。（三）严格遵守医师执业范围，严禁超范围执业；严格执行医疗技术准入与手术分级管理相关制度，严禁越级开展 手术。二、各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及 以上人员如因其他医疗工作需要无法