新冠肺炎疫情防控师生员工健康卡.docx

新冠肺炎疫情防控师生员工健康卡姓名：曹哲性别： 女 年龄：32单位（部门）：教务处在长居住（暂住）地址：香槟E3 ：暑假至今是否离开长 春：口是口否4目的地：国省市县乡返程日期：年 月 日交通方式：口私家车口火车口飞机具体航班号/车次/车牌号：返程时是否经过疫情国家、新疆、大连口是否q同行人姓名：关系：联系方式：目前身体状况：返长后及至今是否出现过以下病症口发热 口咳嗽 口流涕 口咽痛 口咳痰 口胸痛 口肌肉酸痛/关节痛 口气促 口腹泻口无上述异常病症返长后是否自行在家隔离14天口是 口否隔离期自年 月日一一年 月 日家庭成员身体状况（月 日一一月 日内，有无发热（三37.3C）、乏力、干咳等症 状？假设无，填“无”；假设有特殊情况，详细说明）：每日检测体温记录单日期体温力右锌 >乏？” ， 热>瘠青 咨布 无3咳标 有37生嘉日期体温1釐乳（物、I况，详细说明8月7日36.3无8月14日36.3无8月8日36.5无8月15日36.5无8月9日36. 5无8月16日36.4无8月10日36.2无8月17日36.6无8月11日36. 1无8月18日36.5无8月12日36.4无8月19日36.3无8月13日36. 7无8月20日36. 7无备注：1.返校前居家期间，可用电子版记录，也可按此表格用A4纸打印进行记录，返校当天 上交纸制表格。2.每天如实填写；需在表格下方手写签名确认。签名：日期：教职工健康平安承诺书本人知晓学校疫情防控期间的管理规定，现申请正常返校并 郑重承诺如下：1 .近期（自今日起前14天内），本人和家庭成员未被诊断或 确认为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者。2 .近期（自今日起前14天内），本人和家庭成员身体健康且 没有出现发烧、咳嗽、乏力等与新型冠状病毒感染有关的病症。3 .近期（自今日起前14天内），本人和家庭成员未与确诊的 新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者、发热患者、境外输入人 员等接触。4 .近期（自今日起前14天内），本人和家庭成员未到过新疆、 大连等疫情高发地区和境外。5 .我已向学校如实报告了我在返校前是否外出旅行居住的情 况，保证绝无隐瞒。6 .自觉保持个人清洁卫生、勤洗手、注意咳嗽礼仪；自觉戴 口罩，不聚餐，不聚会；自觉接受医疗机构流行病学调查，主动 配合学校进行健康监测，当出现发热（体温237.3）、乏力、干 咳等不适病症时，及时报告，并按照规范流程就诊。7 .在校期间如不遵守和落实疫情防控相应措施，学校有权按 规定给予相应处理，并据实报告有关部门和公安机关。本人完全了解上述内容，承诺遵守，并对所承诺的事项承当 法律责任。假设有任何隐瞒不报的行为，我愿意按照中华人民共 和国传染病防治法的相关规定，承当一切法律责任。承诺人:2020年 月