大学医疗费用零星报销个人承诺书.docx

大学医疗费用零星报销个人承诺书本人XXX （身份证号码：XXX）XXX年 XX月XX日至XXX年X月X日在XXX医院就诊发生属于情况 的医疗费用：情况一：因没有在我市医保定点医院直接结算，医疗费用全额自 付，本人承诺今后将严格按照医保规定，办理相关医保手续, 费用在定点医院直接结算。情况二：因受伤，本人承诺本次所受外伤（中毒）不属于“犯罪、 打架、斗殴、酗酒、涉毒、自（残）杀、自伤自残、交通事故、 医疗事故、工伤所发生的意外及属于第三方责任的情况”范 畴，上述受伤（中毒）经过详尽、属实，所提供的外伤（中 毒）证明材料完全真实可靠，并对以上内容真实性负责；假设 有隐瞒、虚报或者被举报、投诉，经查实有虚报、冒领、骗 取医疗保险基金的行为，本人立即将报销费用退还基本医疗 保险基金，并按照社会保险法相关规定承当法律责任。现申请办理本次住院费用报销业务，本人保证符合业务 办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，由此产生的 一切法律责任均由本人承当。承诺人（签名、指印）:联系 ：单位盖章： 日期: