2022年小楼镇卫生院医保工作制度 2.pdf

-1-小楼镇卫生院医保相关制度医保办二一一年一月名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 9 页 -2-小楼镇卫生院医保相关制度目录1、小楼镇卫生院医保领导小组工作职责3 2、小楼镇卫生院医保办工作职责4 3、小楼镇卫生院临床科室医保业务管理小组工作职责5 4、小楼镇卫生院医保管理财务科工作职责6 5、小楼镇卫生院医保管理信息科工作职责7 6、小楼镇卫生院医保管理药械科工作职责8 7、小楼镇卫生院医保管理病案室工作职责9 8、关于调整我院医保领导小组的通知9、关于成立临床科室医保业务管理小组的通知10、小楼镇卫生院医保信息系统应急处理流程11、小楼镇卫生院医疗费用合理控制办法12、小楼镇卫生院医保考评及奖惩制度13、小楼镇卫生院医保投诉处理制度13、小楼镇卫生院便民、惠民措施14、小楼镇卫生院病历评审制度15、小楼镇卫生院社会保险责任医师管理规定名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 9 页 -3-一、小楼镇卫生院医保领导小组工作职责1、全面负责全院医保管理工作；贯彻执行国家有关政策法规；代表医疗机构签医疗保险服务协议；负责院内医保重大事项的决策。2、负责制定全院性的医保管理方案，指导、协调各科室做好医保管理工作，审查及督促各科室完成医保工作的各项指标、计划、措施等。3、督导医保办开展工作。4、监督、检查各科室对医保政策的执行情况。5、审核新制订和修订的医保管理规章制度。6、对医院医保管理工作中出现的争议性问题进行分析、裁决。7、参与研究、制定医院有关医保管理的策略及规划。8、参与并完成省、市医保行政主管部门及经办机构安排的相关工作和组织的活动。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 9 页 -4-二、小楼镇卫生院医保办工作职责1、根据医保政策，制定医保管理规章制度，做好政策培训、宣传工作2、制定临床科室医保考核指标，督导、监控各科室及医务人员落实执行。3、制定医保相关工作人员的岗位职责。4、负责协调院内相关部门执行社会医疗保险相关工作。5、牵头组织“三个目录”的匹配、维护等工作。6、对医保病人诊疗过程实时监控，对医疗费用进行合理调控，及时纠正各类违规行为。7、保持与各级医保管理部门及经办机构的联系与沟通，积极配合上级医保行政管理部门及经办机构的监督检查工作。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 4 页，共 9 页 -5-三、小楼镇卫生院临床科室医保业务管理小组工作职责1、协助医保开展医保政策的宣传工作。2、临床科室应设置医保专管员1 名，保持与医保办的联系与沟通，积极配合医保办的监督检查工作。3、负责参保病人的全面管理和费用监控工作。4、协助开展医保病人的就医解释工作，如就医流程、收费标准、“三大目录”查询等。5、密切注意医保病人就医报销情况，核实参保人身份，发现参保人骗保行为的，及时上报医保办。6、协助医保办开展其他医保工作名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 5 页，共 9 页 -6-四、小楼镇卫生院医保管理财务科工作职责1、指定赖桂枝负责医保财务管理工作。2、负责医保政策宣讲、解释及咨询工作。3、负责做好医保收费记账和结算工作。4、负责申报医保月度结算、年终清算、核对医保费用拨付并将有关情况向医保办反馈，每月10 日前上交报表至医保管理中收。5、负责医保POS机的管理。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 6 页，共 9 页 -7-五、小楼镇卫生院医保管理信息科工作职责1、指定陈燕辉负责医保信息管理工作。2、按市医保经办机构相关要求配置相应的计算机软、硬件设备。3、按市医保以办机构的具体要求完成通信链路的联通，协助完成系统升级等工作。4、定期检查和维护医保信息系统（PJ3）运行情况，及时解决解故障，确保系统正常动行。5、负责医保信息系统（PJ3）运行操作记录，定期对数据进行备份。6、负责内部有关人员的系统操作技能培训。7、参与制订信息系统应急方案，实施应急处理。8、协助市医保经办机构进行信息系统测试工作。9、协助相关部门进行“三大目录”维护技术工作。10、负责为相关部门提供医保信息统计数据。11、负责医保服务设施目录、诊疗项目目录的匹配和维护。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 7 页，共 9 页 -8-六、小楼镇卫生院医保管理药械科工作职责1、指定曾罗木负责医保药械管理工作。2、负责药品目录匹配、维护。3、负责按相关规定配备医保药品。4、负责医保处方管理、点评。5、负责医保外配处方的审核和确认。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 8 页，共 9 页 -9-七、小楼镇卫生院医保管理病案室工作职责1、负责医保有关档案资料的管理工作。2、负责向医保管理部门提供相关病案资料及统计数据。3、负责医保病人临床诊断的ICD 编码管理。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 9 页，共 9 页 -