2022年陈宝贵治疗脾胃病临床经验总结 .pdf

1 陈宝贵主任治疗脾胃病临床经验总结天津市武清区中医院张丽胃痛又名胃脘痛，是指上腹胃脘部近心窝处发生疼痛为主症的病症。中医学认为胃痛是一个病，西医学认为胃痛是一个症状。很多疾病，如急性胃炎、慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠球部溃疡、胆汁反流性胃炎、胃下垂、胃粘膜脱垂、胃石症、胃癌、胃术后综合症、残胃炎、上消化道出血、功能性消化不良、胃神经官能症、胃幽门不全梗阻、十二脂肠炎等均可引起胃痛。可见胃痛是临床上的常见的多发的病症,研究本病具有重要的现实意义。近10 多年来，在临床上对慢性胃炎及消化性溃疡的治疗，西医以 H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂为主，辅以一些粘膜保护剂，这些方法在解除患者痛苦、短期内使溃疡愈合能有较好的疗效，但仍有不少难以解决的问题，如大约有5%10%的病人多个疗程重复治疗，均不能使溃疡完全愈合，与溃疡并存的胃窦炎症仍持续存在，已愈合的溃疡在数月内极易复发，即使维持半年的治疗，仍有25%30%的病人在10 年内复发。且长期服用上述药物，会出现头痛、口渴、反应迟钝等副作用，因胃酸过度抑制可造成上腹痛、胀气、腹泻、恶心呕吐等胃肠神经功能紊乱症状。但事实上并不是所有慢性胃炎都有高酸分泌，大部分患者胃酸分泌正常，甚至偏低，只是分泌的节律紊乱。对这部分患者也大量使用抑酸药显然是不明智的，带来的直接后果就是消化功能减退（胃蛋白酶必须在一定的酸度下，才能发挥其功能，酸刺激可促进胆汁胰液分泌），肠道菌群失调，胃肠功能紊乱。因此我们建议以循证的方法，在患者有高酸分泌的事实的基础上再使用抑酸药，否则患者的病痛不但得不到缓解，反可因医源性因素而加重。因此，如何利用中医药提高治愈率，减少复发率，重建脾胃生理能，减少副作用，是一个值得研究、探索的领域。陈宝贵主任医师结合多年临床实践，重视现代研究，对脾胃名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 21 页 -2 病治疗积累了丰富的经验，特别是在重建脾胃生理功能方面取得了很好的疗效。吾有幸拜师侍诊学习，现将其治疗胃脘痛的8 种法则及有关胃肠功能性疾病的诊治经验、临床用药思路总结如下：胃痛病名始见于内经。素问?五常政大论篇第七十有“少阳习天，火气下临，肺气上从心痛。胃脘痛。”黄帝内经第一次提出胃脘痛这个病名。汉代张仲景在伤寒论金匮要略中多次提到“心下”这个部位，大多是指胃脘而言。如金匮要略?辩腹满寒疝宿食病脉证治：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”伤寒论?辨太阳病脉证并治第135 条：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之痞硬，大陷胸汤主之。”这里的“心下痛”、“心下满痛”皆该指胃脘痛而言。唐?孙思邈干金要方?卷十三?心腹痛有九种心痛之说，即虫心痛、注心痛、风心痛、悸心痛、食心痛、饮心痛、冷心痛、热心痛、去来心痛。这里所说的心痛实际上是指胃痛。正如丹溪心法?卷四明确指出：“心痛即胃脘痛。其痛以中焦脾胃病变为主。”明?虞抟在医学正传?胃腹痛中指出：“古方九种心痛，言其所由，皆在胃脘，而实不在心也。”一、中医对胃的认识胃位于膈下，上接食管，下道小肠，胃的上口为贲门，即上脘，下口为幽门，即下脘，上下脘之间名中脘。三部分合称胃脘。胃与脾相为表里，脾为阴土，其经名足太阴，胃为阳土，其经名足阳明。两经互相络属，胃具有受纳、腐熟水谷、化生气血的功能，并有喜燥恶湿的生理特点。1、胃的解剖形态：早在五千年前的内经中就有关于胃解剖的记载。灵枢?平人绝谷中说：“胃大一尺五寸，径五寸，长二尺六寸，横屈受水谷三斗五升。”难经。二十四难中说：“胃重三斤二两，盛谷二斗，水一斗五升。”难经 内经对胃的描述是建立在原始解剖实践的基础上的，名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 21 页 -3 中医学更加注重胃的功能，这些认识对中医脾胃学说的形成起到推动作用。2、胃的生理功能（1）胃主受纳，腐熟水谷，胃主受纳腐熟水谷是指饮食入口，经过食管贮存于胃，腐熟磨化食物而言。素问?经脉别论说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”描述了胃具有消化食物，吸收食物营养并转化输送的过程。素问?五藏别论又说：“胃者，水谷之海，六腑之大源也，五味入口藏于胃以养五脏气。”明确指出胃具有容纳食物，消化食物的功能。但必须和脾的运化功能相配合，水谷精微才能供养全身。若胃有病变，则受纳腐熟功能异常，会出现饮食减少、腹胀，水谷不化等症。（2）胃为气血生化之源中医学认为人体气血是由饮食化生而来。灵枢?五味说：“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”灵枢?玉版谓：“胃者，水谷气血之海也。”灵枢?邪客又说：“五谷入于胃，其糟粕，津液，宗气分为三隧。宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”。描述了食物经胃消化后形成人体营卫气血津液等的化生复杂过程，表明胃具有化生气血的功能。（3）胃与脾共主肌肉而充养四肢百骸内经 认为肌肉四肢统属于脾胃，开创了后世“脾主肌肉”、“脾主四肢”之说的先河。如素问?痿论说：“脾主身之肌肉。”素问?热论说：“阳明主肉，其脉挟鼻络于目。”说明足阳明胃与足太阴脾一样，具有主属肌肉的功能。脾胃与四肢百骸的联系，充分体现在素问?玉真机藏论、太阳阳明论等有关论述中。如“脾脉者土也，孤藏以灌四旁者也。”“四肢皆禀气于胃”，这些论述表明古人早已名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 21 页 -4 发现人体肌肉丰腴，四肢健壮与脾胃健运密切相关。（4）胃主通降，以降为和通即通达，降即和解。胃主通降是指胃具有和顺之性通透下降之力，可使食物下降而输入小肠，以保证水谷道路的通畅和顺。正如叶天士所说：“细食入胃 胃宜降则和。”温热经纬曰：“胃以通降为用，胃的通降是受纳腐熟的前提。”若胃的通降功能失职则可能出现胃气不和、胃气上逆的病症。正如素问?阴阳应象大论篇所说：“浊气在上，则生嗔胀。”临床可见脘腹饱胀、恶心呕吐、暖气泛酸等症。（5）胃主脘腹胃位于膈下，上口为上脘，下口为下脘，上下脘之间名中脘。三部分全称胃脘。脘腹是指上中下三脘，系胃之所居之地，故胃主胃脘，又有“脘腹属胃”之说。胃气充足，腐纳正常，则脘腹柔软平坦，不胀不痛，反之则脘腹硬满，时有疼痛，所以灵枢?海论说：“水谷之海有余，则腹胀。”灵枢?胀论说：“胃胀者，腹满胃脘痛。”（6）胃主咽部、舌苔胃主咽部是指胃受纳水谷必须经过咽部，通过食道才能进入胃中。故灵枢?忧患无言篇说：“咽喉者水谷之道也。”灵枢?胀论又说：“胃者，太仓也，咽传送也。”说明胃是饮食的仓库，咽是主管传送饮食的通道。所以咽由胃所主，胃气和顺，通降正常，则咽部畅通，不痛不肿，无噎阻之感。若胃气不足，通降无权，则咽部噎阻不下；若胃火太盛，上熏于咽，则咽部红肿痛，甚至发为喉风喉蛾等咽部疼痛疾患。胃主舌苔，舌苔由胃气上蒸所生。通过观察舌苔的色泽、厚薄、润燥等变化可以了解胃及其他脏腑的功能正常与否。正如形色简糜舌质舌苔辨所说：“苔，乃胃气之所熏蒸，五脏皆禀气于胃，故可借以诊五脏之寒热虚实也。”胃气充足，纳磨健旺，则舌苔薄白，干名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 4 页，共 21 页 -5 湿适中，不滑不燥。若湿邪饮邪停胃，胃气阻遏，则出现白腻苔和白滑苔；如热邪或火邪犯胃，则出现黄苔或黄糙起芒刺；若食积停胃，浊气上升，则出现厚腐苔；若胃阴不足，不能蒸液生苔，则见舌光干无苔。3、胃的特性喜润恶燥是胃的特性，叶天士说：“阳明胃土，得阴自安。”胃不仅需要阳气的蒸化，更需要阴液的濡润，胃中阴液充足则有助于腐熟水谷，通降胃气，故叶天士又说：“胃喜柔润。”若胃阴不足，津液不能上承，则口干舌燥，胃中邪热内蕴，津液受伤，则见口苦而干，嘈杂似饥等症。二、胃痛的病因病机1、病因：肝气犯胃，寒邪客胃，饮食伤胃，湿热阻胃，瘀血停胃，痰饮凝胃，诸毒损胃等。2、病机：诸邪袭胃，胃的气机阻滞，胃失和降，气血凝滞不通而发生胃痛。三、诊断与鉴别诊断：1、中医诊断：上腹胃脘部近心窝处出现以疼痛为主症的病症可诊断为胃痛。2、西医诊断：可以借助于纤维胃镜和胃粘膜活组织检查、钡餐造影、胃动力学检查、胃液分析、胃肠道激素、胃电图、胃部超声、HP等理化检查，以诊断胃的相关疾病。3、鉴别诊断：胃痛应与真心痛、胁痛、腹痛等病症进行鉴别。真心痛系心经病变所引起的心痛症。灵枢?厥论篇曾经指出：“真心痛手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”心居胸中，其病变部位，疼痛程度与特征及其预后等方面，与胃痛是有明显区别的。胁痛是以两胁胀痛为名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 5 页，共 21 页 -6 主症，肝气犯胃的胃痛有时亦可功痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主症。两者具有明显的区别。腹痛是指胃脘部以下，耻骨毛际以上整个位臵疼痛为主症。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处，疼痛为主症。两者仅就疼痛部位来说，是有区别的。但胃处腹中，与肠相连，因而在个别特殊病症中，胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。四、治胃八法1、疏肝和胃法临床所见胃脘痛以该型最为多见，而其他证型或多或少也常伴气滞症状。故将此型冠为首位。肝主条达七情郁结最易伤肝伤脾，况且“天无一日不寒热，人无一日不喜忧。”肝主疏泄，调畅气机、情志，协助脾胃之气升降有常,疏肝和胃法是消除胃痛的最基本方法,是治疗胃痛诸法中的一个重要方法。主症：胃脘胀痛，以胀为主，或攻窜两胁，或胃脘痞满，恼怒生气则发作或加重，嗳气则舒，胸闷叹息，纳呆腹胀，排便不畅，舌苔薄白或薄黄，脉弦。叶天士云：“肝为起病之源，胃为传病之所。”方选柴胡疏肝散为主，药用：柴胡、芍药、川芎、香附、陈皮、枳壳、甘草。方中柴胡主散能升，长于舒展气机，疏解郁结；枳壳行气导滞，与柴胡相配，一升一降，舒肝胃，导壅滞。柴胡配柔肝缓急之芍药，调肝护阴，刚柔相济，相辅相成，既除芍药之腻，又缓解柴胡之燥，体用兼顾，互为制约：芍药合甘草，缓急舒挛，止痛和中。此外，柴胡在方中还具有引诸药入肝之长。香附、陈皮行气疏肝理脾，川芎为血中之气药，善于行散开郁止痛，共成疏肝和胃之剂。临床若见肝郁化火，气火上逆，则兼有头痛头胀，目赤口苦，急躁易怒，胁肋灼痛，加丹皮、川连、左金丸；胀痛甚加元胡、沉香郁金；嗳气频作加旋复代赭汤；腹中胀满加厚朴、槟榔；胸中痞闷加佛手、香橼、砂仁、瓜蒌等。此法多用于治疗肝炎、胆道感染、胃肠神经官能症、慢性胃炎、肝硬化、肠粘连、十二指肠溃疡等。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 6 页，共 21 页 -7 2、养阴益胃法关于胃阴不足这一类型,临床所见,大致原因归纳为以下几种:（1）素体胃阴亏,脾虚不能为胃行其津液（2）患热性高度发热耗损津液而阴伤（3）患溃疡病，胃多次切除术后，胃液不能生（4）妇人产后伤血多而伤津（5）糖尿病人，津气下夺。冠心病，舌质鲜红者有之。因胃阴不足，胃失濡养而致胃痛。临床症见胃腹隐痛或灼痛嘈杂、嗳气、咽干口燥、大便干结、舌红少津或剥苔少苔，舌面有小裂纹，脉小弦或细数。治以养阴益胃，方用益胃汤合芍药甘草汤加减。药用：沙参、麦冬、生地、玉竹、石斛、芍药、甘草。胃中嘈杂返酸加左金丸；阴虚呕恶加竹茹、芦根、半夏；胃酸减少加乌梅、焦三仙；大便艰涩加瓜蒌、槟榔、大黄。3、健脾温胃法饮食不节，损伤脾胃，胃痛日久不愈，脾胃阳气虚弱，阳虚生寒，胃络失温；或脾胃素虚，均可致痛。症见胃脘隐痛，喜按，食欲不振，呃逆暖气，脘腹胀满，面色无华，四肢无力，日久可消瘦，大便稀溏，手足冷，畏寒，舌质淡，舌苔白腻，脉沉弱无力。治以温胃健脾，方用黄芪建中汤合四君子汤加减。药用：炙黄芪、桂枝、白芍、党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、甘草、生姜、大枣组成；胃脘胀重加木香、佛手；稀便加藿香、山药、肉豆寇、食欲差加砂仁、鸡内金、焦三仙；脘腹冷痛用元胡配吴茱萸；泛酸加海螵蛸或煅瓦楞、苏叶。此法多用于治疗溃疡病或慢性胃炎。4、化滞开胃法饮食不当，诸因之首，暴食多饮，饮停食滞而致胃中气机阻塞致痛。症见胃脘胀满疼痛，拒按厌食，嗳腐吞酸，恶心呕吐，吐后痛减，或大便不爽，舌苔厚腻，脉弦滑。治以消食导滞，开胃止痛，方用保和丸加减，药用山楂、神曲、半夏、陈皮、茯苓，连翘、莱菔子。方中山楂、神曲、莱菔子合用，消肉、酒、麦诸积；半夏、陈皮既有辛名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 7 页，共 21 页 -8 散开结之效，又有降浊化气之功，茯苓健脾行湿，连翘辛凉开结解郁热，共成化滞开胃之剂，积去则胃痛自止。若脘腹气多胀甚者，加枳壳、砂仁、槟榔等以行气消滞。5、泄热清胃法肝气郁结，日久化热，邪热犯胃而致胃痛。症见胃脘灼痛，心烦易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，脉弦数。方选化肝煎合左金丸加减，药用青皮、陈皮、丹皮、栀子并用，以增苦降泄热、凉血安胃之功；稍佐吴茱萸，取其辛散开郁之效，堪合辛开苦降并用之法。用白芍、甘草，则取酸甘化阴、缓急止痛之意，既防热郁大伤胃阴，也增止痛之功，呕恶酌加半夏、竹茹。吞酸酌加海螵蛸，煅瓦楞子。6、祛湿健胃法脾属阴土，喜燥恶湿，湿胜势必困脾，湿邪来源与脾阳不运是互为因果的。素质脾虚是容易停湿，或见于内伤水饮而害脾阳，而湿为之邪又能从化。倘若素质阳虚则从寒化而为寒湿，倘若内热盛者，则湿郁热化而为湿热，临证中务需详察，无论湿邪困阻脾胃，或脾胃功能失调，湿邪内生，作为病理产物及病因的湿邪在脾胃病中是不容忽视的。湿郁型胃脘痛症见：胃脘隐隐作痛，而且缠绵不愈，口淡无味或口渴而不欲饮，还可兼见倦怠、身重、肢节重痛、大便溏薄、头重如裹、眼目昏蒙、舌淡、苔腻、脉沉而濡等。治以健脾胃祛湿之法，方用二陈汤加味，药选半夏、陈皮、茯苓、甘草、川芎、苍术、厚朴、藿香等，用苍术、川芎、茯苓、芳化苦燥、淡渗并用，增藿香之芳化升提；陈皮、半夏、厚朴苦燥降浊健胃，共成祛湿健脾胃之剂。湿热蕴结加车前草、茵陈、黄连。7、化瘀调胃法胃为“水谷气血之海”，脾胃之病，易伤气及血，入胃络而致血瘀。患者临床表现为胃脘部疼痛如针刺，固定持续，昼轻夜重，经久不愈，甚或呕血、黑便、舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉沉涩或细弦涩。治以名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 8 页，共 21 页 -9 温中理胃、活血化瘀之法，方用桃红建中汤，药选：桃仁、红花、桂枝、白芍、生姜、大枣、饴糖、甘草等。方中饴糖益脾气而养脾阴，温补中焦兼可缓肝之急，桂枝温阳气，白芍益阴血，炙甘草甘温益气，既助饴糖、桂枝益气温中，又合白芍益肝滋脾；生姜温胃，大枣补脾，合而升腾中焦生发之气；桃仁、红花活血化瘀，诸药合用，共奏温中补虚，和理缓急化瘀之功，使脾气得运，气血得畅，胃气因和胃络得养，胃痛自除。若食少纳呆，加鸡内金、焦三仙；恶心呕吐加竹茹、半夏。且喜加白芨一味，其性味苦甘，入肺胃经，过血分，富有粘性，止血消肿，敛疮生肌。不仅能止血散瘀，通络缓痛，且能改善胃脘胀、痛、嘈杂等诸症，促进胃粘膜溃疡之愈合，常被选为护膜止痛之上品。若出血量较多时，常伍用云南白药内服以止痛止血。此方多用于重症，或溃疡病。8、开窍醒胃法心主神志，为五脏六腑之大主，中医向来认为“心脑相通”。吴医汇讲 提出“胃之权在心”。充分说明胃的功能活动由心脑作用在支配。素问脉解篇说：“阳明络属心”。亦表明胃与心脑相通。若心神失调（包括脑血管病后）可影响脾胃功能，痰浊困脾，致出现纳呆、脘胀、隐痛、便溏等症状，而脾胃功能的失调亦可影响心神。吾师认为，脾胃与心神的这种相互作用、相互影响的关系，对于临床指导治疗胃脘痛非常有意义，提出心（脑）胃相关理论，运用开窍醒胃法，自拟开窍醒胃汤，配合本院制剂回神颗粒剂治疗。药用：葛根，半夏、陈皮、胆星、枳壳、茯苓、菖蒲、远志、桃仁、砂仁、鸡内金、焦三仙等。回神颗粒剂具有益肾活血、祛痰开窍的作用。五、有关胃肠功能性疾病的诊治经验胃肠功能性疾病是指一大组有消化道症状，但缺乏器质性疾病的证据或不能揭示其症状的病症，临床也较常见，包括贲门失迟缓症，胃食管反流病，功能性消化不良，肠易激综合征和功能性便秘等。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 9 页，共 21 页 -10（一）生理、病理的认识中医理论认为，脾胃、小肠、大肠是人体消化食物水谷精微的主要脏器，在生理情况下，当食物入口，主要依赖胃的受纳和腐熟，脾的运化和输布，小肠的受盛化物和分清泌浊，大肠的传化糟粕。所有上述的脾胃、小肠和大肠的功能，同时又受其他脏腑的调控，如肝的疏泄和转枢，肾的温熙和滋养，才能完成食物的消化、吸收、化生为人体所需的水谷精微和气血津液，以充养五脏六腑，四肢百骸，故称“脾胃为气血生化之源”，“后天之本”。从各个脏腑的功能特点来看，主要表现为：胃主和降，脾主升清，小肠主顺达，大肠主传导，肝主疏泄，肾主关约等。由此可见，与消化系统有关的各个脏腑在生理功能上存在着相互依存和彼此制约的关系，并以经络气血为媒介相互联系和传递信息，形成一个协调统一的整体，以上这是言其生理之常，若是出现病理之变，则可以产生一系列临床症候。胃失和降则胃不受纳，浊气上逆，引起食欲减退，胃脘疼痛，脘腹胀闷，嗳气呃逆，恶心呕吐；脾失健运则脾气不升，水谷不化，引起神疲乏力，腹胀泄泻，水湿留滞，久泻脱肛；小肠欠顺达，则清气不上，浊气不下，引起腹部胀痛，恶心呕吐，便秘泄泻；大肠不传导，则糟粕不利，引起肠鸣腹痛、大便溏泄、或里急后重、大便秘结；肝失疏泄则肝胆不和，土壅木郁，引起胸肋胀满，腹痛不适，呃逆反酸，抑郁不舒，肾失关约，则火不生土，水湿泛滥，引起腹中冷痛，下利清谷，四肢水肿。（二）病机及辨证的认识中医对与胃肠功能障碍疾病的病机认识，主要是根据脾胃大小肠功能失常而导致疾病发生发展的一系列变化，主要包括脾胃、大、小肠和肝肾等脏器的本身功能或其相互关系的失调。1、气机阻滞名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 10 页，共 21 页 -11 六腑以通为用，胃及大小肠皆属于腑，故均以通为顺，各种内外致病因素作用于脾胃大小肠皆可导致气机阻滞，引起传化失常，出现胃失和降，脾失健运，小肠欠顺达，大肠不传化，肝失疏泄，肾失关约等一系列变化，并且可以相互影响。例如胃失和降则受纳失职，影响小肠的降浊不利。脾失健运，可招致肝气郁结，出现土壅木郁之证，所以古人云：胃脘胀痛之症，有因情意所伤，饮食失调或外感风寒等，总之无不关于气。因此治痛治胀之要，无论虚实，皆可以理气为先。当然，在气滞的基础上进一步形成湿阻，食积、火郁、痰结、血瘀诸症，则在利气的同时，结合祛湿、消食、清火、化痰和通瘀等其它治法。气机阻滞、升降失司为其主要关键，脾运胃纳，脾升胃降，两者相互为用，胃纳为脾运的基础，脾运为胃纳行其津液，若是脾气不利，胃气不降，则传化无由，津液不生，壅滞成病，不仅所进之食糜不能顺利下行，移送给小肠及大肠，而且消化之水谷精微亦不能转输全身。导致整个消化运动功能紊乱，而产生一系列疾病。2、脾虚胃弱脾胃为病，多见虚弱，其原因有二：一是先天禀赋不足，脾胃素体亏损，每当受到内外邪之侵袭，则易于发生脾虚胃弱。二是后天护理失调，如外受寒湿所伤，饮食不节，劳累过度等致使脾胃内伤。李东垣曾说过，脾胃内伤，百病由之而生。所以临床上所见之胃肠运动功能障碍性疾病，多见脾胃虚弱之证。可能病之初期可以表现为肝郁气滞证或湿热内蕴证，但病程日久，久治不愈，则发生脾气受损，由实转虚，虚实并见，或由虚转衰，气损及阳及至脾胃虚寒。脾胃属土，土因木而达，脾与肝为木土相克的关系，脾胃虚弱则必招致肝木克伐，临床上形成肝郁脾虚之证。根据文献统计，此在胃肠功能障碍性疾病中乃最常见症型之一，如患者思虑过度，精神抑郁，症见肝失疏泄，肝气郁结之证，若在肝郁的基础上，又见胸肋胀满，名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 11 页，共 21 页 -12 腹胀腹痛，嗳气呃逆，纳呆早饱，便溏无力等症，则形成肝郁脾虚。3、湿热蕴结脾主运化水湿，若运化失健，则水湿停滞，故脾喜燥恶湿，外湿困阻必致脾失健运，湿从中生，多因脾气虚弱，湿邪易生难去，每多蕴结，阻滞脾胃功能，并可寒化或热化。若湿从寒化后则表现寒湿征象，引起腹胀便溏，纳呆食少，身体困重，头蒙如裹，舌苔白腻等症。若湿从热化，则表现湿热征象，引起脘腹痞满，呕恶厌食，嗳气呃逆，舌苔黄腻等症。若湿邪留滞于大小肠，湿热或寒湿下注大肠，可致泄泻不爽，腹中满痛，肠鸣腹痛，便结难解，舌苔黄腻。脾胃湿热蕴郁日久，每可伤阴，导致阴虚湿热之复合病机。中焦寒湿困阻，易于伤阴，致使脾阳衰惫，而成阳虚寒盛之证。4、气滞血瘀脾胃气机阻滞，上下不能相通，不通则痛，不通则胀，不通则呕恶呃逆，不通则反酸反胃。气滞日久，可由气及血，由经入络，由外而里，若影响及于血分则形成气血俱病，经络不利，形成瘀血之证。瘀血是由于血行失度或血脉运行不畅而形成的一种病证。瘀血一旦形成，又可作为一种致病因子，引起种种病证。胃肠功能性疾病之瘀血多由于气机阻塞，进而波及血分所致，即所谓“初病在气，久必入血”，“气结则血凝”。脾胃病之瘀血形成常与脾胃功能受损有关，如脾胃气虚，无力推动血液运行，血必因之而发生郁阻，脾虚不摄，则血不循经而溢于经外，虽经止血仍可不得消散，蓄而为瘀，脾胃阳虚，阳虚生寒，寒凝脉络，脉络挛急，血流不畅，涩而为瘀；脾胃阴虚或肠道津亏，阴虚生内热，热煎熬津液，血流稠粘，难以流通而成瘀；脾胃内伤，运化失常，气机失宣，阻于血络，血滞成瘀等。凡此种种瘀血，多因脾胃功能失调，气机阻滞而致，一般多见气滞与血瘀并存，单纯瘀血较少。5、有关辨证的掌握名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 12 页，共 21 页 -13 有关胃肠动力障碍性疾病的辨证，老师经常告诫我们，若抓住了病机的要领，就不难对辨证分型有比较深入的认识，由于中医理论本身的灵活性和个体性，很难对辩证做到完全规范化和标准化，关键在地掌握其实质，兹依据多数文献报道，大致可归纳为肝郁气滞型，脾虚胃弱型，湿热蕴结型，气滞血瘀型等证型。其中以肝郁气滞型为疾病初发时期的基本证型。随着病情发展，则可以衍生出其他证型。或为兼证，或为并病，一般多为本虚标实，寒热错杂，其病位在脾胃大小肠，涉及肝肾，由气及血，由实而虚。总的来看，本病在内外病因的影响下，由于社会生活节奏加快，精神较为紧张，加上饮食失节，寒热不调等因素的综合作用，引起肝气郁结，情志不舒，肝木克土，脾虚木乘，继而出现脾胃升降失司，胃纳脾运不利，大小肠传导失职，最终产生整个胃肠道气机传导阻滞，导致胃肠运动功能紊乱，或表现为胃食管反流，或引起胃功能消化不良，或产生肠易激综合症等。（三）中医诊治的临床经验我们对胃肠动力障碍性疾病的治疗主要是依据辩证论治的原则，随证型的不同，而遣方用药，主要有以下几种法则和代表方剂。1、理气解郁法：理气解郁法具有疏通气滞，消除郁结的功能，主治气滞郁结的病证，中医认为气运行于全身，气化在生理情况下代表全身和各脏腑的功能正常，气滞在病理情况下代表功能性疾病的动力障碍，其临床症候因部位不同而表现各异，但以疼痛，胀满为主。气滞的治疗原则是理气解郁，其代表方剂有枳实导滞丸，木香顺气丸，气滞胃痛冲剂等。根据近年来的药理学实验研究证实，理气药对胃肠道的运动功能有调节作用，（1）兴奋胃肠道的药物有：枳实、木香、乌药、大腹皮、槟榔等，加强胃肠道收缩，提高其紧张性，此药理作用符合中医常用理气药治疗脘腹胀痛，纳呆早饱，恶心呕吐，便秘燥结等消化功能低名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 13 页，共 21 页 -14 下和胃肠运动减弱等症。（2）抑制胃肠道运动的药物有陈皮、香附、吴萸等，降低肠道紧张性，收缩幅度减弱和解除胃肠痉挛等。其药理作用可缓解迷走神经兴奋现象，可治疗呃逆、溏泄、绞痛等症。（3）促进胃液分泌的药物有陈皮、枳实、桔皮、佛手、沉香等。此类药物皆具有挥发油类物质，有缓和的局部刺激作用，也有排气通便作用。有的药物如枳实、厚朴、木香等，则既有兴奋胃肠道运动功能作用，又有抑制的双向作用，此为中药作用的特色之一。2、健脾和胃法健脾和胃法具有健脾助运，和胃降逆的功能，主治脾胃虚弱的病症，运用于脾失健运，胃失和降而产生的腹泻便溏，脘腹胀满纳呆食少，全身无力，四肢疲惫的症状。其代表方剂有四君子汤、补中益气汤、黄芪建中汤、吴茱萸汤、旋复代赭汤、丁香柿蒂汤、香砂养胃汤和建中汤等，其药理作用能兴奋消化功能，排除胃肠积气，反射性地促进胃机能，增强蠕动，止呕镇吐。健脾药中人参、党参、白术能补中益气，三药均能增强平滑肌的张力，白术作用平和，有缓和胃肠运动的一面，可治疗慢性泄泻，但在较大浓度时，又能增强胃肠推送能力而帮助消化，干姜、吴茱萸、肉桂、荜拔、小茴香等，性味均较辛辣，大多具有祛风和胃的降逆作用。对于脾虚湿困症患者，脾阳为湿所困，则出现食欲不振，消化不良，脘腹胀闷，舌苔厚腻等症状，常用方剂有藿香正气散、平胃散等。芳香化湿药如藿香、佩兰、厚朴、豆寇、草果等，含有芳香挥发油，有驱风排气作用，可刺激胃肠运动，加强其推进性蠕动，有助于胃肠内容物的排空，此即中医所谓的“醒脾”功能，而厚朴、苍术的苦味健胃作用，对促进食欲也有作用。对于脾虚食滞证患者，可以在健脾助运的基础上，加上消积导滞，名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 14 页，共 21 页 -15 降逆和胃的药物。主要用于宿食不消而引起的脘腹胀满、消化不良、食欲不振等症，如鸡内金、山楂、谷芽、麦芽和神曲等。根据近代药理研究这类药物含有脂肪酶，淀粉酶及多种维生素，确有促进消化、增强食欲的作用。对于脾胃虚寒患者，脾阳不足，水谷不化，可以出现腹泻便溏、脘腹胀满、全身无力、四肢厥冷，遇寒则发的症候，可以应用温中散寒的方药，其代表方剂有附子理中汤和吴茱萸汤。其中主要药物为附子、肉桂、高良姜、荜拔等。其性味均甚辛辣，能兴奋消化功能，排除胃肠积气，肉桂能刺激嗅觉，反射性促进胃机能增强蠕动，其中桂皮油能促进肠道运动，使肠管兴奋，为古人认为“肉桂暖脾胃，除积冷”之说，提供了科学依据。吴茱萸有镇吐作用，与生姜同服能增强止吐的协同效能。3、燥湿清化法燥湿清化法具有燥湿清热的功能，主治湿热蕴结型，但这种湿热不是急性发作，炽盛暴注的湿热而多是由于脾虚湿困，湿蕴化热形成湿热蕴结，病程日久，湿热交织，湿邪留恋难去，易于迁延不愈。其代表方剂为香连平胃散、葛根苓连丸、加味香连丸、左金丸等。方剂中多用黄连、黄柏、苦参、苍术、黄芩、秦皮等。胃肠湿热症中若是热性呕恶用左金丸，热性泄泻用香连丸，黄连、黄柏、黄芩、除都有抑菌作用外，黄连能缓解胃肠紧张性收缩，黄柏则能增强家兔离体肠管的收缩，使收缩幅度增高和促进胰液分泌。黄芩对犬肠管有明显抑制作用和抗乙酰胆碱作用，亦抗毛果芸香碱引起的肠运动增强，切断迷走神经，不影响其作用，说明对平滑机本身可能也有直接松驰作用，有明显的解痉作用。燥湿温化法，具有燥湿、温化的功能，主治寒湿蕴结型，由于湿从寒化，寒湿互结而形成此证。其代表方剂有胃苓汤，金不换正气散等。在健脾温中的基础上，加苍术、藿香、蔻仁、砂仁等药，既能温名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 15 页，共 21 页 -16 化寒湿，又能健脾和胃，促进脾升胃降，痛泻自止。4、活血祛瘀法活血祛瘀法具有疏通血液瘀滞，增强血循环的作用，主治各种病因引起的瘀血证，临床上单纯瘀血证比较少见，多和其他证型并存，故活血祛瘀法也可分为益气祛瘀、行气祛瘀、利湿祛瘀、清热祛瘀等法，代表方剂有血府逐瘀汤、核桃承气汤、调胃承气汤等。方药中桃仁、红花、三棱、莪术、元胡、郁金等能比较规律性的引起肠管兴奋，加强收缩，提高张力。桃仁、红花合用的作用比单用为好，三棱、莪术合用既能提高肠管张力，又能保持一定的收缩幅度，具有两者的优点。另一方面，理气药与活血药同用，如枳实与三棱、桃仁结合，既有活血药的提高张力的作用，又保持有效收缩的作用，川芎、丹参、赤芍和五灵脂等能对抗乙酰胆碱作用，解除肠肌痉孪性疼痛，乳香、没药、元胡有较强的镇痛作用。总的来看，活血药大多具有提高肠管张力的作用，而理气药大多具有双向调节作用，因此对于胃肠运动机能亢进的气滞作痛，多用理气药为宜，对于胃肠运动功能降低的瘀血作痛宜用行气化瘀药为宜。以上就胃肠运动功能障碍性疾病的中医病机、辩证和治疗的经验做了一个概要的阐述，由于这类疾病概括的病种较多，发病机制复杂，个体差异较大，治疗灵活多变，很难一一细述。要结合临床，掌握病机，灵活运用，定会收到事半功倍的效果。针对胃病病因病机的差异性及兼夹症的多变性和复杂性，在用药组方，治疗上提出如下几点体会：1、陈宝贵老师治疗胃脘痛，一直强调“谨守病机、各司其属。”审病辩证，辩证治病。胃脘痛是多种胃病的主要症状，中医辩证与西医辨病相结合，重视现代研究，才能进一步提高中医药疗效。他十分强调恢复重建脾胃的生理功能，脾主健运，其性升清，为阴脏，喜燥名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 16 页，共 21 页 -17 恶湿，病多从寒化；胃主受纳腐熟，其气主降，为阳脏，喜润恶燥，病多从热化。脾胃受病，升降失司，寒热失调，运化失职，则见湿邪困阻，湿热蕴结，痰食交结，在临床上出现胃脘痛胀，痞满嘈杂，泛酸等症。治疗目的在于重建脾胃生理功能，使阴阳相合，升降相因，润燥相济。（1）调整气机升降：如中虚气陷或气滞气逆并见，嗳气呕恶，少腹胀坠，大便溏泄，甚则脱肛，常用升麻配沉香，柴胡配枳壳，藿香配半夏，荷叶配茯苓，菖蒲配厚朴等。（2）兼顾活血和络：胃病初病多在气，久病入络，此为常理，然而吾师治胃病在气分者亦加入一、二味血分药物，如丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花、当归等。因慢性胃炎的胃粘膜充血、水肿或伴糜烂出血，胃壁组织缺氧，营养降碍，中医学认为气主煦之、血主濡之，气药少佐血药，有利于改善供血状况，促进康复。（3）消补并用，润燥相宜，动静结合：把握补脾不滞气，如黄芪配陈皮、白术配枳壳；养胃不助湿，胃燥脾湿并现，则用石斛配藿香、麦冬配半夏，花粉配薏苡仁、芦根配荷叶等。同时在运用辛温香燥药物时，掌握疏肝不忘安胃，理气慎防伤阴的原则。对于虚寒相兼，实多虚少，宜用扁豆、山药、太子参等平补之品，实症用消法，也每权衡轻重缓急，体现了用药轻灵，顾护脾胃的特点。（4）胃以通降为顺，治胃勿忘通降胃腑：六腑以通为用，气血凝滞不通则痛，胃痛是由于胃脘通降失司，胃气阻滞所致，治宜通降胃气，即恢复胃的气血通畅和食浊下降的生理功能。这里的“通”不仅是通腑之意，而是广义的“通”，对气滞而言，疏肝理气是通，对瘀血而言，活血化瘀是通，对食积而言，消积导滞是通，对寒凝而言，温胃散寒是通。2、在药物的选择上也很有讲究，如和胃常用白芍、荷叶、陈皮等，益胃常选石斛、玉竹、沙参等；养胃常用麦冬、佛手、藿香等；清胃名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 17 页，共 21 页 -18 常用青皮、丹皮、黄连等；温胃常用桂枝、吴萸、细辛等；健胃常用白术、茯苓、山药、苍术等；开胃常用砂仁、厚朴、草蔻等。3、他还十分强调“治中焦如衡，非平不安”的重要性。具体体现于临床，一方面必须根据患者的虚、实、寒、热等的偏胜偏衰，以药物偏性纠正病理之偏性，使脾胃功能达到正常的平衡状态；另一方面，必须针对中焦脾胃在生理特性和功能上矛盾对立统一的特点，用药时予以兼顾而不失之偏颇，陈宝贵老师指出，每个病例的具体病情虽然有异，但是通补兼施，升降同调，润燥兼顾，寒热并用以及气血同治，动静结合等乃是应当遵循的组方原则。4、脉象之虚实，舌苔之厚薄，对临床治疗用药，亦有重要参考价值。倘若患者临床表现多为虚象，但诊其脉滑数，在用补药中应加入清热化滞之味；倘若临床表现以实象为主，而诊其脉缓不足者，应于其方药中加入补气之味；虚人舌苔黄厚腻，此乃胃肠夹滞热与湿，应先以消导为主，体胖人舌苔白、质淡，用辛热药止痛无碍。5、顾及相关脏腑，不忘整体观念：内经云“论心痛，未有不兼五藏为病者”，“病在中，傍取之”，有胃痛者，常法治疗，胃痛不减，须按兼夹症状，病因病机及相关脏腑的联系详尽分析，如有因积劳积损，忧思不遂，心脾郁结，又犯寒气，或饮食不调，胃脘隐痛连绵，经久不愈，按揉、熨火缓解，伴心悸少寐，可用归脾汤加减。似嘈非嘈，心烦懊恼，饥劳更甚，得食稍安，腰酸倦怠，形色青黄，脉缓虚弱，可用甘温养血，补肾培土，和中安胃法，选用熟地黄、枸杞子、当归、杜仲、川断、肉桂等。肝阳上亢兼见眩晕、心悸、心下空悬，加生白芍，酸枣仁，珍珠母、钩藤、白蒺藜等。6、在选用药物上，特别重视药性的轻灵、平和。因脾胃为气机升降的枢纽，胃脘痛患者每每可见气机阻滞，逆乱等异常表现，用药上唯其轻灵平和才能达到调整气机的作用。同时，药物本身亦有赖于脾胃的消化、吸收，若用药过于滞重，反会加重脾胃的负担，不利于疾名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 18 页，共 21 页 -19 病的治愈、好转。为此陈宝贵老师提出补勿过腻，攻勿过峻，热勿过燥，寒勿过苦，疏勿过散，敛勿过涩的用药原则。此外，在药味、药量方面，提倡方药对症，量适力专、不主张大而全的用药方法。7、护膜抑酸，病证互参，胃脘痛病人中胃、十二指肠溃疡病人占1/3左右，溃疡的形成是由于胃、十二指肠粘膜的保护因子和攻击因子的平衡失调所致，胃溃疡的发病以粘膜的保护因子作用减弱为主，而十二指肠溃疡的发病则以攻击因子的作用为主，其中高酸分泌起主要作用。辨病与辨证互参，护膜和抑酸同用。护膜可加强粘膜的屏障作用，抑酸则减弱了粘膜的损伤因素，两者均能促进溃疡面的愈合，且能止血、止痛。视溃疡部位不同，护膜与抑酸应有所侧重，一般胃溃疡的护膜为主，活动期辅以抑酸；十二指肠溃疡则以抑酸为主，佐以护膜。护膜者选用凤凰衣、木蝴蝶、白芨等；抑酸者，属寒用煅乌贼骨、白芨，属热用瓦楞子、白芨等，其中白芨抑酸、护膜、止血具备，为治溃疡病之要药。8、在用药的同时，辅以心理治疗。现代医学认为，紧张、焦虑、恐惧等强烈感情与不良的情绪使大脑皮层兴奋过度，可引起神经细胞衰竭，以至发生超限制性抑制，从而使皮层产生停滞性兴奋灶。而皮层中枢神经发生紊乱，尤其是自主神经（植物神经）中枢失常可引起胃肠功能障碍，使胃肠机能失调，随后可发展为胃或十二指肠溃疡病。待溃疡已经形成，则病灶又可通过体内感受器不断向大脑了皮层发出不良信号，加深皮层功能的损害，造成恶性循环。如果高级中枢神经损害不严重，没有引起器质性病变，有时导致胃肠分泌与运动机能的紊乱，成为胃肠神经官能症状。在胃部主要表现为反酸、嗳气、厌食、上腹饱胀，疼痛等症状，所以在治疗用药的同时，一般都要考虑其有无情志不和的病因，适当给予心理疏导。典型病例一：周某，男，45 岁，2002 年 3 月 12 日初诊。胃脘部疼痛反复发作名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 19 页，共 21 页 -20 15 年，常因受凉或者劳累而加重，经纤维胃镜检查，诊断为慢性浅表性胃炎。近1 个月来，又因受凉后复发。症见胃脘胀满、刺痛、痛有定处，陈发性加剧，痛无规律，痛得温则减，纳食减少，神疲乏力，大便稍溏，舌苔有瘀斑，苔薄白，脉弦细。此为脾胃虚弱，脾阳不足，中焦虚寒，健运失司。而久病不愈又致气机不畅，瘀血内结，治宜温中补虚。化瘀止痛。方用桃红建中汤加味。药用：桃仁 10g、红花 10g、桂枝 10g、白芍 20g、生姜 3 片、大枣 5 枚、饴糖 30g、炙甘草 10g、鸡内金 10g、焦三仙各10g，7 剂后胃脘疼痛明显减轻，纳食增多，精神转佳。原方再进7 剂，诸症明显好转，舌质红润。效不更方，调治半个月，服药15 剂，胃脘痛完全消失。经纤维胃镜复查，病已治愈，随访一年，未再复发。典型病例二：刘某，男 75 岁，2003 年 8 月 18 初诊。主诉纳呆、口粘、胃脘胀满隐痛，偶有呃逆，曾多方治疗，无明显疗效，舌质暗、苔薄白，脉弦滑。于一年前曾患脑梗塞。患者病属脑中风后，痰浊困阻脾胃所致，治以开窍醒胃，佐以活血，方用自拟开窍醒胃汤。药用：葛根20g、菖蒲 20g、砂仁 10g、半夏 10 g、陈皮 10 g、焦三仙各10 g、鸡内金10 g、莱菔子10 g、灵芝 5 g、桃仁 10 g、佛手 10g、香橼 10g、甘草 10g，7 剂后口粘明显减轻，纳食稍有增加，仍偶有呃逆，于上方加连翘 15 g、郁金 10g，以增加行气散结之效。7 剂后症状明显好转，无明显胃脘隐痛胀满感，纳食正常，无口粘，呃逆诸不适，舌质淡红，苔薄白，脉弦，效不更方，继服7 剂后，同时服用本院制剂回神颗粒