痹类风湿关节炎中医临床路径.doc

风湿科中医临床路径 痹类风湿关节炎中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为类风湿关节炎的患者。一、尪痹（类风湿关节炎）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为尪痹（TCD 编码：BNV070）。 西医诊断：第一诊断为类风湿关节炎（ICD-10 编码为：M06.991）。（二）诊断依据1 疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标 准（ZY/T001.1-94）。（2）西医诊断标准：参照 1987 年美国风湿病学会（ARA）修订的类风湿关节炎分 类标准和 2009 年 ACR/EULAR 类风湿关节炎分类标准。2证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组尪痹（类风湿关节炎）诊疗方案”。 尪痹（类风湿关节炎）临床常见证候： 风湿痹阻证寒湿痹阻证 湿热痹阻证 痰瘀痹阻证 气血两虚证 肝肾不足证（三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组尪痹（类风湿关节炎）诊疗方案”及中华中医药学会中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T114-2008）。1诊断明确，第一诊断为尪痹（类风湿关节炎）。2患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为21 天。（五）进入路径标准1第一诊断必须符合尪痹（TCD 编码为：BNV070）和类风湿关节炎（ICD10 编码为： 5 M06.991）的患者。2. 患者已使用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物，维持原剂量，病情稳定后逐渐减 量，可进入本路径。3当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1 必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规（2）肝功能、肾功能、血糖（3）ESR、CRP、RF、IgA、IgG、IgM，C3、C4、CH50（4）AKA、APF、CCP（5）抗核抗体谱（6）心电图（7）双手、胸部 X 线片2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如组织非特异性抗核抗体谱、抗中性 粒细胞抗体、抗心磷脂抗体、HLA-B27、电解质、肌酶谱、血脂、血尿酸、乙肝五项、 抗结核抗体、尿沉渣分析、大便潜血、主要受累关节 X 线片、心脏彩超、腹部超声、骨 密度、CT、MRI、关节超声以及其他合并系统损害的相关检查等。（八）治疗方案1辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）风湿痹阻证：祛风除湿，通络止痛。（2）寒湿痹阻证：温经散寒，祛湿通络。（3）湿热痹阻证：清热除湿，活血通络。（4）痰瘀痹阻证：活血行瘀，化痰通络。（5）气血两虚证：益气养血，活络祛邪。（6）肝肾不足证：补益肝肾，蠲痹通络。2辨证选择静脉滴注中药注射液。3. 针灸疗法：辨证选穴，或根据疼痛肿胀部位采取局部取穴或循经取穴。针刺时 根据寒热虚实不同配合针刺泻法、补法。4.外治法：中药外敷、中药离子导入、中药泡洗、中药熏治、中药全身浸浴、中药穴位贴敷等。5.手法治疗：按摩等。6.其他疗法：如关节腔穿刺、长圆针闭合手术、关节康复治疗。7手术治疗：如关节矫形手术。8. 调摄与护理。（九）出院标准1.关节肿胀、疼痛、晨僵等症状改善。2.疾病活动度指标有所改善。（十）有无变异及原因分析1治疗过程中如发生病情变化，需进一步明确诊断，导致住院时间延长,费用增加。2本病常并发多系统受累，可能需要同时处理而致住院时间延长,费用增加，严重 者需进行相应疾病的治疗。3化验检查异常，需要复查，从而延长治疗时间和增加住院费用。4.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。二、尪痹（类风湿关节炎）中医临床路径住院表单时间 年 月 日（第 1 天） 年 月 日（第 27 天） 年 月 日（第 814 天）主要询问病史、体格检查中医四诊信息采集诊疗下工达作医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录完成住院记录完成初步诊断和病情评估治疗前讨论，确定治疗方案向患者及家属交代病情和注意 事项上级医师查房，根据病情， 确定治疗方案完成当日病程和查房记录中医四诊信息采集完善必要检查完善疾病活动性的评估防治并发症上级医师查房，根据病 情调整治疗方案中医四诊信息采集完善必要检查防治并发症重点长期医嘱内科护理常规分级护理普食口服中药汤剂口服中成药中药注射液针灸治疗外治法医嘱其他治疗临时医嘱血常规、尿常规、便常规肝功能、肾功能、血糖ESR、CRP、RF、IgA、IgG、IgM， C3、C4、CH50AKA、APF、CCP抗核抗体谱心电图腹部超声双手、胸部 X 线片其他检查长期医嘱内科护理常规分级护理普食口服中药汤剂口服中成药中药注射液针灸治疗外治法其他治疗临时医嘱必要时复查异常项目根据患者具体情况，确定 其他检查对症处理长期医嘱内科护理常规分级护理普食口服中药汤剂口服中成药中药注射液针灸治疗外治法其他治疗临时医嘱根据患者具体情况，确 定其他检查对症处理适用对象：第一诊断为尪痹（类风湿关节炎）（TCD 编码： BNV070、ICD10 编码：M06.991） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日21 天实际住院日： 天主要做入院介绍护理工作进行入院教育一般状况评估介绍各项检查前注意事项饮食、日常护理指导按照医嘱执行诊疗护理措施尪痹专科护理指导按照医嘱执行诊疗护理措 施尪痹专科护理指导关节功能锻炼指导饮食、日常护理指导健康教育按照医嘱执行诊疗护 理措施尪痹专科护理指导关节功能锻炼指导饮食、日常护理指导健康教育病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无有，原因：1.2.责任 护士 签名医师 签名时间年月日（第 1521 天）年月日（出院日）主要上级医师查房，根据病情调整治疗方案，诊疗确工定作出院时间中医四诊信息采集完善必要检查或复查防治并发症指导患者出院后饮食及生活调摄交代出院注意事项、随诊日期开具出院诊断书完成出院记录通知出院重点长期医嘱中医内科护理常规分级护理普食口服中药汤剂医嘱口服中成药中药注射液针灸治疗外治法其他治疗临时医嘱根据患者具体情况确定其他检查或必要 复查对症处理长期医嘱停止所有长期医嘱临时医嘱开具出院医嘱出院带药主要 护理 工作按照医嘱执行诊疗护理措施尪痹专科护理指导关节功能锻炼指导饮食、日常护理指导健康教育介绍出院后饮食及生活调摄交代出院后注意事项协助办理出院手续送病人出院病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.责任护士 签名医师签名