常见糖皮质激素及其临床合理应用精选PPT.ppt

关于常见糖皮质激素及其临床合理应用第1页，讲稿共34张，创作于星期六糖皮质激素糖皮质激素定义及临床常见药物 糖皮质激素的作用和临床应用 给药剂量和方法糖皮质激素的一般应用原则常见的不良反应第2页，讲稿共34张，创作于星期六糖皮质激素糖皮质激素（GC）是由肾上腺皮质束状带合成和分泌的一类激素的总称，其特征是具有21个碳原子的典型的固醇结构，其代表是皮质醇定义第3页，讲稿共34张，创作于星期六临床常见药物 可的松Cortisone氢 化 可 的 松Hydrocortisone内源性泼尼松 Porednisone泼尼松龙 Prednisonlone甲泼尼龙 Methylprednisolone倍他米松 Betamethasone地塞米松 Dexamethasone外源性 第4页，讲稿共34张，创作于星期六各类糖皮质激素药动学特点的比较药物名称药物名称抗炎强度抗炎强度水钠潴留水钠潴留等效剂量等效剂量短效糖皮质激素（短效糖皮质激素（t1/236h)地塞米松地塞米松203000.75倍他米松倍他米松253000.75第5页，讲稿共34张，创作于星期六各类糖皮质激素药动学特点的比较 激素名称激素名称 半衰期半衰期HPA轴抑制天数轴抑制天数血浆（血浆（min)生物生物(h)短效短效可的松可的松308-121.25-1.5氢化可的松氢化可的松908-121.25-1.5中效中效泼尼松泼尼松6012-361.25-1.5泼尼松龙泼尼松龙20012-361.25-1.5甲泼尼龙甲泼尼龙18012-361.25-1.5长效长效地塞米松地塞米松20036-722.75倍他米松倍他米松30036-723.25第6页，讲稿共34张，创作于星期六生理状态下所分泌的糖皮质激生理状态下所分泌的糖皮质激素素主要影响物质代谢过程。主要影响物质代谢过程。超生理的量应用的糖皮质激素超生理的量应用的糖皮质激素抗炎、抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制等药理作用，抗毒、抗休克和免疫抑制等药理作用，还有对血液和造血系统以及中枢神经系还有对血液和造血系统以及中枢神经系统的作用。统的作用。糖皮质激素的作用第7页，讲稿共34张，创作于星期六对水和电解质代谢的作用对水和电解质代谢的作用对脂肪代谢作用对脂肪代谢作用对蛋白代谢作用对蛋白代谢作用对糖代谢作用对糖代谢作用04030201糖皮质激素生理作用第8页，讲稿共34张，创作于星期六1、对糖代谢的作用糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一 刺激肝脏葡萄糖异生刺激肝脏葡萄糖异生 抑制外周组织对葡萄糖的利用抑制外周组织对葡萄糖的利用 增加肝糖原合成来保证糖原异生的资源增加肝糖原合成来保证糖原异生的资源 增加肝糖原、肌糖原含量增加肝糖原、肌糖原含量 减慢葡萄糖分解成减慢葡萄糖分解成COCO2 2的氧化过程的氧化过程 减少机体组织对葡萄糖的利用减少机体组织对葡萄糖的利用第9页，讲稿共34张，创作于星期六2、对蛋白代谢的作用促促进进蛋蛋白白质质的的分分解解代代谢谢，抑抑制制蛋蛋白白质质的的合合成成，导导致致负负氮氮平平衡。衡。长长期期过过量量的的糖糖皮皮质质激激素素会会引引起起严严重重的的肌肌肉肉萎萎缩缩、影影响响儿儿童的生长发育。童的生长发育。第10页，讲稿共34张，创作于星期六3、对脂肪代谢的作用糖糖皮皮质质激激素素直直接接或或通通过过增增强强儿儿茶茶酚酚胺胺和和生生长长激激素素等等的的脂脂肪肪分解作用促进脂肪分解，增加游离脂肪酸并进入血中。分解作用促进脂肪分解，增加游离脂肪酸并进入血中。由由于于糖糖皮皮质质激激素素升升高高血血糖糖的的作作用用，会会刺刺激激胰胰岛岛素素的的分分泌泌从从而促进脂肪的合成，使体内总体脂肪量增加。而促进脂肪的合成，使体内总体脂肪量增加。超超生生理理剂剂量量的的糖糖皮皮质质激激素素可可改改变变身身体体脂脂肪肪的的分分布布形形成成向向心心性肥胖和满月脸。性肥胖和满月脸。第11页，讲稿共34张，创作于星期六4、对水和电解质代谢的作用生生理理情情况况下下皮皮质质醇醇通通过过糖糖皮皮质质激激素素受受体体促促进进钠钠离离子子的的再再吸吸收收和和钾钾、钙钙、磷磷离离子子的的排排泄泄，有有保保钠钠排排钾钾,起起较较弱弱的的盐皮质类固醇的作用。盐皮质类固醇的作用。皮皮质质醇醇过过多多时时，大大量量皮皮质质醇醇可可使使11-11-羟羟类类固固醇醇脱脱氧氧酶酶的的代代谢谢能能力力达达到到饱饱和和，而而与与盐盐皮皮质质类类固固醇醇受受体体结结合合，促促进进肾肾远远曲曲小小管管钠钠、钾钾离离子子交交换换而而致致水水钠钠潴潴留留，钾钾离离子子丢丢失。失。糖糖皮皮质质激激素素超超生生理理剂剂量量时时组组织织蛋蛋白白质质分分解解，使使钾钾离离子从细胞内向细胞外释放，使钾离子丢失。子从细胞内向细胞外释放，使钾离子丢失。第12页，讲稿共34张，创作于星期六糖皮质激素的药理作用抗炎抗炎下调促炎因子，上调抑制促炎因子；改善和消除下调促炎因子，上调抑制促炎因子；改善和消除红肿热痛，减轻组织粘连和抑制瘢痕的形成。红肿热痛，减轻组织粘连和抑制瘢痕的形成。抗休克抗休克稳定溶酶体膜；减稳定溶酶体膜；减少心肌抑制因子的形成；加强少心肌抑制因子的形成；加强心肌收缩力；降低血管对缩血心肌收缩力；降低血管对缩血管活性的敏感性管活性的敏感性,改善循环。改善循环。免疫抑制免疫抑制作用于免疫过程中多个环节；作用于免疫过程中多个环节；小剂量小剂量抑制细胞免疫；抑制细胞免疫；大剂量干扰体液免疫。大剂量干扰体液免疫。抗毒抗毒增强增强机体对细菌内毒素的耐受机体对细菌内毒素的耐受力，迅速退热并缓解中毒症状，不能力，迅速退热并缓解中毒症状，不能中和毒素中和毒素,对外毒素无作用。对外毒素无作用。第13页，讲稿共34张，创作于星期六糖皮质激素的临床应用0102030405060708替代疗法皮肤病血液病急性严重感染防止某些炎症的后遗症休克自身免疫和过敏性疾病肾脏疾病0103040506070802第14页，讲稿共34张，创作于星期六临床应用1.1.替代疗法（肾上腺皮质功能不全）替代疗法（肾上腺皮质功能不全）适适用用于于脑脑垂垂体体前前叶叶功功能能减减退退症症、肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能减减退退症症(艾艾迪迪生生病病)、肾上腺次全切除术后等。肾上腺次全切除术后等。2 2.严严重重感感染染 用用于于中中毒毒性性感感染染或或伴伴有有休休克克者者，同同时时应应用用足足量量有有效效的的抗抗生生素素控控制制感感染染。对对于于病病毒毒感感染染不不宜宜应应用用，以以免免减减弱弱防防御御系系统统，还还有有促促使使病病毒毒扩扩散的危险。散的危险。3.3.防止某些炎症的后遗症防止某些炎症的后遗症 如如结结核核性性脑脑膜膜炎炎，心心包包炎炎，风风湿湿性性心心瓣瓣膜膜炎炎，损损伤伤性性关关节节炎炎及及烧烧伤伤后后疤疤痕痕挛缩等。挛缩等。对对虹虹膜膜炎炎，角角膜膜炎炎，视视网网膜膜炎炎和和视视神神经经炎炎可可消消炎炎止止痛痛，防防止止角角膜膜混混浊浊和粘连。和粘连。第15页，讲稿共34张，创作于星期六临床应用4.4.休休克克 对对各各种种休休克克均均有有一一定定疗疗效效，但但必必须须同同时时采采用用综综合合性性治治疗疗措措施施。对对感感染染性性休休克克（首首选选），在在有有效效足足量量的的抗抗生生素素治治疗疗下下及及早早大大量量突突击击使使用用糖糖皮皮质质激激素素，产产生生效效果果后后立立即停药。即停药。过过敏敏性性休休克克，本本药药起起效效慢慢，应应先先采采用用肾肾上上腺腺素素，再再合合用糖皮质激素。用糖皮质激素。5.5.自自身身免免疫疫性性疾疾病病、过过敏敏性性疾疾病病和和器器官官移移植植排排斥斥反反应应 过过敏敏性性疾疾病病：支支哮哮、血血清清病病、血血管管神神经经性性水水肿肿、过过敏敏性性鼻鼻炎炎、过过敏敏性性休休克克等等用用其其他他药药物物无无效效，加加用用糖糖皮皮质质激激素素可可缓缓解症状。解症状。器官移植排斥反应：与环孢素器官移植排斥反应：与环孢素(免疫抑制药免疫抑制药)合用可增效。合用可增效。第16页，讲稿共34张，创作于星期六临床应用6.6.肾脏疾病肾脏疾病大部分原发性肾小球疾病大部分原发性肾小球疾病部分继发性肾小球疾病部分继发性肾小球疾病 狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、血管炎和血管炎相关性肾炎狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、血管炎和血管炎相关性肾炎间质性肾炎间质性肾炎 药物导致的急性间质性肾炎药物导致的急性间质性肾炎 部分特发性间质性肾炎部分特发性间质性肾炎 肾移植排异反应肾移植排异反应第17页，讲稿共34张，创作于星期六临床应用7.7.血血液液病病：能能改改善善症症状状，停停药药后后易易复复发发。如如治治疗疗急急性性淋淋巴巴细细胞胞性性白白血血病病、再再障障、粒粒细细胞胞减减少少症症、血血小小板板减减少少症症、过敏性紫癜。过敏性紫癜。8.8.皮肤病皮肤病：接触性皮炎，湿疹，银屑病，神经性皮炎等接触性皮炎，湿疹，银屑病，神经性皮炎等第18页，讲稿共34张，创作于星期六GCs的给药剂量和方法1.每日投药法 一般炎症和变态反应性疾病，当病情明显活跃时，一旦决定使用 GCs，首先使用强的松 1 2mg/kg d-1，分 3 次投药 病情一旦缓解，即应尽快逐渐减少剂量，如每日总量30mg，即 可改为每日一次顿服 如病情仍属稳定，便可逐渐减少每日顿服的量 当剂量减至（接近）能够维持缓解状态的最低剂量时，可加用些 辅助性药物（非类固醇抗炎药物用于结缔组织性疾病，色甘酸钠 用于支气管哮喘和雷公藤用于类风湿性关节炎等），往往可使激 素的减量更为顺利 地塞米松因其血浆半衰期长，即使每日投药一次，也可对 HPA 产生抑制作用，故不宜用于每日晨间口服疗法第19页，讲稿共34张，创作于星期六GCs的给药剂量和方法2.隔日投药法 隔日投药法是指每 48 小时给予一剂中效GCs，使既能达到抑制疾病的活动性，又能避免毒副作用的目的 隔日投药的时间为早晨，因此时内源性皮质激素的水平正处于高峰，并通过负反馈机制抑制 ACTH 分泌，故此时给予外源性激素不至于对 ACTH 的正常分泌产生明显的影响。傍晚内源性激素减少，同时患者血中外源性激素亦处于低值，从而保证了体内 ACTH 的正常分泌和次晨内源性皮质激素的产生，使患者在不服药当日仍保持正常的内分泌功能 隔日疗法在投药日患者所能耐受的最大剂量为120mg，在实际临床应用中，一般掌握在 80100mg 增加投药日剂量的同时开始撤减不服药日的剂量，最初每次减少 510mg，当减至每日20mg时应每次减少 2.5mg，直至不服药日完全停用为止第20页，讲稿共34张，创作于星期六GCs的给药剂量和方法3.3.每周五日投药法每周五日投药法 为了避免大剂量长疗程皮质激素治疗所引起的严重副作用，并能为了避免大剂量长疗程皮质激素治疗所引起的严重副作用，并能 使病情迅速和长期得到缓解，近年来对许多变态反应性疾病多采使病情迅速和长期得到缓解，近年来对许多变态反应性疾病多采 用每周用每周 5 5日投药法日投药法 强的松的周剂量一般为强的松的周剂量一般为 100 100 200mg 200mg 左右，日剂量左右，日剂量 20 20 40mg40mg，周周 1 1，2 2，3 3，5 5，6 6 服药；周服药；周 4 4、日停药、日停药 6 6 周为一疗程，每周为一疗程，每 6 6 周调整剂量一次，直至达到控制病的最低维周调整剂量一次，直至达到控制病的最低维 持剂量持剂量 如病情十分活跃，或疗效不满意，可在上述方案的基础上，每周如病情十分活跃，或疗效不满意，可在上述方案的基础上，每周 1 1 再再加加用用地地塞塞米米松松 10 10 20mg 20mg 静静脉脉推推注注一一次次加加强强治治疗疗，可可使使症症状状迅迅速速得得到到缓解；然后根据病情缓解的情况，逐渐减去并停用地塞米松缓解；然后根据病情缓解的情况，逐渐减去并停用地塞米松第21页，讲稿共34张，创作于星期六GCs的给药剂量和方法4.4.给药剂量给药剂量 小剂量小剂量 小剂量替代疗法：小剂量替代疗法：5mg5mg 小剂量维持疗法：小剂量维持疗法：10mg10mg 中剂量中剂量 短短疗疗程程或或中中程程疗疗法法：20 20 60mg 60mg 的的治治疗疗阶阶段段 减减量阶段量阶段 停药停药 长长程程疗疗法法：2060mg 2060mg 的的治治疗疗阶阶段段 减减量量阶阶段段 维持阶段维持阶段 停药停药第22页，讲稿共34张，创作于星期六GCs的给药剂量和方法5.5.冲击疗法冲击疗法 系指短时间内静脉注射大剂量皮质激素进行治疗系指短时间内静脉注射大剂量皮质激素进行治疗 一般用甲强龙一般用甲强龙 1000mg 1000mg（或氢化可的松（或氢化可的松 1000mg/d 1000mg/d）溶于）溶于 5 5葡萄糖液葡萄糖液 250 ml 250 ml中静脉滴注，连用中静脉滴注，连用3 35 5天，随之改为强的天，随之改为强的 松每日松每日 60 60 100mg 100mg 口服，然后再根据病情逐步减量（强的松口服，然后再根据病情逐步减量（强的松 60mg 60mg 每天减少每天减少 10mg 10mg 停药停药 ）用于重症变态反应性疾病（进行性风湿性疾病、急进型肾小球肾用于重症变态反应性疾病（进行性风湿性疾病、急进型肾小球肾 炎、炎、GoodpasterGoodpaster综合征等）或器官移植急性排斥反应的患者综合征等）或器官移植急性排斥反应的患者第23页，讲稿共34张，创作于星期六糖皮质激素的减量指征03出现严重毒副作用04出现机会菌感染不能控制01病情已控制02对糖皮质激素治疗无反应第24页，讲稿共34张，创作于星期六糖皮质激素的减量原则p疗程疗程 10 10天者可突然停药天者可突然停药p冲击治疗后可恢复原口服剂量冲击治疗后可恢复原口服剂量p早期快减早期快减,晚期慢减晚期慢减p病情重者分三次服病情重者分三次服,按晚中早顺序减量至顿服按晚中早顺序减量至顿服p3 3次次/日日 顿服顿服 隔日顿服隔日顿服 停药停药p尽早加用其他免疫抑制剂尽早加用其他免疫抑制剂第25页，讲稿共34张，创作于星期六糖皮质激素的禁忌症07库兴综合征05骨质疏松06心肾不全08 抗菌药不能控制的感染04糖尿病01活动性结核活动性结核病病02严重高血压03精神病第26页，讲稿共34张，创作于星期六GCs应用的一般原则.1.1.严格掌握适应症严格掌握适应症 在在使使用用皮皮质质激激素素前前首首先先必必须须衡衡量量激激素素治治疗疗的的利利弊弊，包包括治前括治前 病病情情的的严严重重性性，疾疾病病进进展展的的速速度度，功功能能受受损损的的程程度度，其它疗其它疗 法法的的效效果果，以以及及治治后后疾疾病病被被控控制制的的可可能能性性、时时间间和和副副作用的作用的 危害性等危害性等 一一般般来来说说，皮皮质质激激素素的的应应用用仅仅限限于于对对常常规规疗疗法法无无效效的的迅速进迅速进 展或严重致残的疾病展或严重致残的疾病第27页，讲稿共34张，创作于星期六GCs应用的一般原则2 2避免产生副作用避免产生副作用 皮质激素的副作用与剂量和疗程密切相关皮质激素的副作用与剂量和疗程密切相关 成成人人可可的的松松每每日日7.5mmg 7.5mmg 很很少少引引起起副副作作用用，如如15mmg 15mmg 其发其发 生率则增多生率则增多 一一般般用用药药2 2周周产产生生副副作作用用的的机机会会则则很很少少，除除非非患患者者具有使用具有使用 激激素素的的危危险险因因子子，如如精精神神病病、溃溃疡疡病病、高高血血压压、结结核病等核病等 第28页，讲稿共34张，创作于星期六GCs应用的一般原则3 3.个体化用药个体化用药 个个体体对对GCsGCs代代谢谢率率的的不不同同，其其药药效效亦亦存存在在着着个个体体差差异异，如甲状如甲状 腺腺功功能能亢亢进进症症患患者者对对皮皮质质激激素素代代谢谢率率高高，半半衰衰期期短短，所需的剂所需的剂 量量亦亦增增大大；反反之之，肝肝肾肾功功能能不不全全者者对对激激素素代代谢谢率率低低，半衰期长，半衰期长，所需的剂量则相对较小所需的剂量则相对较小 第29页，讲稿共34张，创作于星期六GCs应用的一般原则4 4.正确评价糖皮质激素的疗效正确评价糖皮质激素的疗效 GCsGCs的的抗抗炎炎、退退热热、改改善善食食欲欲和和振振奋奋精精神神等等作作用用，往往往往给给病病人人和和医医生生造造成成假假象象，因因此此不不能能仅仅依依据据患患者者的的主主观观感感觉觉作作为为判判断断疗疗效效的的标标准准，必必须须结结合合临临床床、必要检查给予正确评价必要检查给予正确评价第30页，讲稿共34张，创作于星期六GCs应用的一般原则6.6.合理选药合理选药 有钠水潴留：强的松龙、甲强龙有钠水潴留：强的松龙、甲强龙 有肝病：强的松龙、氢化可的松（可的松和强的松在肝内分有肝病：强的松龙、氢化可的松（可的松和强的松在肝内分 别别转转化化为为氢氢化化可可的的松松和和泼泼尼尼松松龙龙而而生生效效，故故严严重重肝肝功功能能不不全全患患者者只只宜宜使使用用氢氢化可的松或泼尼松龙）化可的松或泼尼松龙）合并脑水肿：合并脑水肿：DXM DXM 间日疗法：强的松、强的松龙、甲强龙间日疗法：强的松、强的松龙、甲强龙 第31页，讲稿共34张，创作于星期六常见不良反应1.1.医医源源性性的的肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能亢亢进进症症：主主要要为为肌肌无无力力或或肌肌萎萎缩缩，向向心心性性肥肥胖胖，满满月月脸脸，高高血血压压，高高血血脂脂，骨骨质质疏疏松松，糖尿病等，一般停药后自行恢复正常。糖尿病等，一般停药后自行恢复正常。2.2.诱发或加重感染或使体内潜在病灶扩散诱发或加重感染或使体内潜在病灶扩散3.3.刺刺激激胃胃酸酸或或胃胃蛋蛋白白酶酶的的分分泌泌，降降低低胃胃肠肠黏黏膜膜对对胃胃酸酸的的抵抵抗抗力力，诱诱发发或或加加重重胃胃，十十二二指指肠肠溃溃疡疡，严严重重会会出出现现出出血血和和穿孔。穿孔。4.4.妊妊娠娠头头3 3个个月月可可引引起起胎胎儿儿畸畸形形，妊妊娠娠后后期期大大量量应应用用可可抑抑制制胎胎儿儿下下丘丘脑脑-垂垂体体，引引起起肾肾上上腺腺皮皮质质萎萎缩缩，出出生生后后会会产产生肾上腺皮质功能不全生肾上腺皮质功能不全第32页，讲稿共34张，创作于星期六常见不良反应5.5.白内障白内障:儿童易发，停药后不能完全恢复，甚至加重。儿童易发，停药后不能完全恢复，甚至加重。6.6.个个别别患患者者有有精精神神或或行行为为的的改改变变，可可能能诱诱发发精精神神病病或或癫癫痫痫。少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝第33页，讲稿共34张，创作于星期六感感谢谢大大家家观观看看第34页，讲稿共34张，创作于星期六