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脓毒症治疗指南第1页，此课件共34页哦背景材料 脓毒症脓毒症(Sepsis)(Sepsis)是继发于感染的全身炎症反应综合是继发于感染的全身炎症反应综合症症()。根据器官功能障碍程度、乳酸酸中毒、。根据器官功能障碍程度、乳酸酸中毒、少尿、低灌注或低血压、意识状态变化或输液后仍持续少尿、低灌注或低血压、意识状态变化或输液后仍持续性低血压等，又可进一步分为严重脓毒症性低血压等，又可进一步分为严重脓毒症(Severe(Severe Sepsis)Sepsis)，脓毒症并低血压及脓毒症休克，脓毒症并低血压及脓毒症休克(Septic Shock)(Septic Shock)。脓毒症休克是脓毒症合并终末脏器损害或顽固性低血压脓毒症休克是脓毒症合并终末脏器损害或顽固性低血压的综合表现，严重威胁病人生命安全，其病死率高达的综合表现，严重威胁病人生命安全，其病死率高达30%30%50%50%。第2页，此课件共34页哦 据美国危重症网络统计，过去据美国危重症网络统计，过去2525年严重脓毒症发病年严重脓毒症发病率的增长接近率的增长接近300%300%，且预计还会持续上升。，且预计还会持续上升。20012001年美年美国严重脓毒症感染国严重脓毒症感染7575万人，每个病人平均花费万人，每个病人平均花费2100021000美元，其中至少美元，其中至少21.521.5万人死亡万人死亡(病死率病死率28.6%)28.6%)。而且。而且发病率以每年发病率以每年1.5%1.5%的速度上升。的速度上升。AlbertiAlberti等报道了一项多中心研究，等报道了一项多中心研究，8 8个国家个国家2828个个一年内共收治病人一年内共收治病人1436414364例，因感染导致脓毒症例，因感染导致脓毒症者计者计46154615例例(发病率发病率32.1%)32.1%)，其中一半以上病人伴有严，其中一半以上病人伴有严重脓毒症或脓毒症休克。病死率也从非脓毒症的重脓毒症或脓毒症休克。病死率也从非脓毒症的16.9%16.9%增至脓毒症的增至脓毒症的53.6%53.6%。第3页，此课件共34页哦20022002年年1010月巴塞罗那宣言月巴塞罗那宣言“战胜脓毒症运动战胜脓毒症运动”（Surviving Sepsis Campaign,SSCSurviving Sepsis Campaign,SSC）SSCSSC委员会的主要成员于委员会的主要成员于20032003年年1010月就制订指南召月就制订指南召开第开第2 2次会议次会议,并在并在20032003年年1212月定稿月定稿最终最终1111个国际医学组织的个国际医学组织的4444位危重病、呼吸和感染位危重病、呼吸和感染疾病专家疾病专家,完成了成人与儿科治疗指南完成了成人与儿科治疗指南其中成人指南中共提出其中成人指南中共提出4646条推荐意见条推荐意见第4页，此课件共34页哦以循证医学为基础从从MedlineMedline检索过去检索过去1010年的临床研究文献。年的临床研究文献。检索范围包括感染检索范围包括感染(infection)(infection)、脓毒症（、脓毒症（sepsissepsis）、重症）、重症脓毒症（脓毒症（severe sepsissevere sepsis）、脓毒症休克（）、脓毒症休克（septic shockseptic shock）和脓）和脓毒症综合征（毒症综合征（sepsis syndromesepsis syndrome）等相关文献。）等相关文献。对每一项临床研究进行评估和分级对每一项临床研究进行评估和分级,评估内容包括研究方法评估内容包括研究方法是否随机、双盲是否随机、双盲,结果是否清晰。所有文献被分为不同亚组结果是否清晰。所有文献被分为不同亚组,并且由并且由2 23 3个专家评估个专家评估,以以282830d30d存活为标准评估存活率存活为标准评估存活率,根根据大样本的全身性感染的研究结果据大样本的全身性感染的研究结果,以预后改善作为制订推荐以预后改善作为制订推荐级别的依据级别的依据第5页，此课件共34页哦研究课研究课研究课研究课题分级题分级题分级题分级标准标准标准标准推荐级推荐级推荐级推荐级别别别别标准标准标准标准大样本、随机研究、结果清晰大样本、随机研究、结果清晰,假阳假阳性或假阴性的错误很低性或假阴性的错误很低A A A A至少有至少有2 2项项级研究结果支持级研究结果支持小样本、随机研究小样本、随机研究,结果不确定结果不确定,假阳假阳性和性和(或或)假阴性的错误较高假阴性的错误较高B B B B仅有仅有1 1项项级研究结果支持级研究结果支持非随机、同期控制研究非随机、同期控制研究C C C C仅有仅有级研究结果支持级研究结果支持非随机、历史控制和专家意见非随机、历史控制和专家意见D D D D至少有至少有1 1项项级研究结果支持级研究结果支持病例报道病例报道,非控制研究和专家意见非控制研究和专家意见E E E E仅有仅有级或级或研究结果支持研究结果支持Delphi分级系统标准第6页，此课件共34页哦指南概要第7页，此课件共34页哦早期复苏-1(推荐级别:B级)一旦临床诊断重症脓毒症一旦临床诊断重症脓毒症,应尽快进行积极的液应尽快进行积极的液体复苏体复苏,6h,6h内达到复苏目标内达到复苏目标:中心静脉压中心静脉压(CVP)8-12cmH(CVP)8-12cmH2 2O O平均动脉压平均动脉压65mmHg65mmHg尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h中心静脉或混合静脉血氧饱和度中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO(ScvO2 2或或SvOSvO2 2)0.70)0.70第8页，此课件共34页哦早期复苏-2(推荐级别:B级)若液体复苏后若液体复苏后CVPCVP达达8 812cmH12cmH2 2O,O,而而ScvOScvO2 2或或SvOSvO2 2仍未仍未达到达到0.70,0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.300.30以以上上和和(或或)输注多巴胺输注多巴胺(最大剂量至最大剂量至20g/kg/min)20g/kg/min)以达到以达到上述复苏目标上述复苏目标第9页，此课件共34页哦病源学诊断抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(推推荐级别荐级别:D:D级级)。为了确定感染源和致病病原体为了确定感染源和致病病原体,应迅速采用诊断性检查应迅速采用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样如影像学检查和可疑感染源取样(推荐级别推荐级别:E:E级级)。第10页，此课件共34页哦抗生素治疗诊断重症脓毒症后诊断重症脓毒症后1h1h以内以内,立即给予静脉抗生素治疗立即给予静脉抗生素治疗(推推荐级别荐级别:E:E级级)。早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料病学资料,采用覆盖可能致病微生物采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌细菌或真菌)的广的广谱抗生素谱抗生素,而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力透力(推荐级别推荐级别:D:D级级)。第11页，此课件共34页哦抗生素治疗为阻止细菌耐药为阻止细菌耐药,降低药物毒性降低药物毒性,减少花费减少花费,应用抗生素应用抗生素484872h72h后后,根据微生物培养结果和临床反应评估疗效根据微生物培养结果和临床反应评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般7 710d(10d(推荐级别推荐级别:E:E级级)若临床判断症状由非感染因素所致若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素应立即停用抗生素(推荐级别推荐级别:E:E级级)。第12页，此课件共34页哦控制感染源评估和控制感染灶评估和控制感染灶(推荐级别推荐级别:E:E级级)根据患者的具体情况根据患者的具体情况,通过权衡利弊通过权衡利弊,选择适当的感染选择适当的感染控制手段控制手段(推荐级别推荐级别:E:E级级)若感染灶明确若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血肠缺血),),应在复苏开始的同时应在复苏开始的同时,尽可能控制感染源尽可能控制感染源(推推荐级别荐级别:E:E级级)。第13页，此课件共34页哦控制感染源若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感染或感染性休克的感染源时染或感染性休克的感染源时,在建立其他的血管通路在建立其他的血管通路后后,应立即去除应立即去除(推荐级别推荐级别:E:E级级)。第14页，此课件共34页哦液体治疗复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液,尚尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体(推荐推荐级别级别:C:C级级)。对于疑有低容量状态的重症脓毒症患者对于疑有低容量状态的重症脓毒症患者,应行快速补应行快速补液试验液试验,即在即在30min30min内输入内输入5005001000ml1000ml晶体液或晶体液或300300500ml500ml胶体液胶体液,同时根据患者反应性同时根据患者反应性(血压升高和尿量增血压升高和尿量增加加)和耐受性和耐受性(血管内容量负荷过多血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予来决定是否再次给予快速补液试验快速补液试验(推荐级别推荐级别:E:E级级)。第15页，此课件共34页哦升压药的应用如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时,既使既使低血容量状态尚未纠正低血容量状态尚未纠正,液体复苏的同时可以暂时使用升液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注压药以维持生命和器官灌注(推荐级别推荐级别:E:E级级)去甲肾上腺素和多巴胺是纠正脓毒症休克低血压的首选去甲肾上腺素和多巴胺是纠正脓毒症休克低血压的首选升压药升压药(推荐级别推荐级别:D:D级级)。小剂量多巴胺对重症脓毒症患者无肾脏保护作用小剂量多巴胺对重症脓毒症患者无肾脏保护作用(推荐级推荐级别别:B:B级级)。第16页，此课件共34页哦升压药的应用条件许可的情况下条件许可的情况下,应用升压药的患者均应留置动脉应用升压药的患者均应留置动脉导管导管,监测有创血压监测有创血压(推荐级别推荐级别:E:E级级)。对经过充分液体复苏对经过充分液体复苏,并应用大剂量常规升压药并应用大剂量常规升压药,血压血压仍不能纠正的难治性休克患者仍不能纠正的难治性休克患者,可应用血管加压素可应用血管加压素,但但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。成人使用剂量为成人使用剂量为0.010.010.04U/min(0.04U/min(推荐级别推荐级别:E:E级级)。第17页，此课件共34页哦强心药物的应用充分液体复苏后仍然存在低心排量充分液体复苏后仍然存在低心排量,应使用多巴酚丁胺应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压增加心排血量。若同时存在低血压,应联合使用升压药应联合使用升压药(推荐级别推荐级别:E:E级级)不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送(推荐级推荐级别别:A:A级级)。第18页，此课件共34页哦糖皮质激素的应用对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的脓毒对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的脓毒症休克患者症休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素推荐静脉使用糖皮质激素,氢化可的松氢化可的松200200300mg/d,300mg/d,分分3 34 4次或持续给药次或持续给药,持续持续7d(7d(推荐级别推荐级别:C:C级级)。每日氢化可的松剂量不高于每日氢化可的松剂量不高于300mg(300mg(推荐级别推荐级别:A:A级级)。无休克的脓毒症患者无休克的脓毒症患者,不推荐应用糖皮质激素。但对于长不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给可继续应用维持量或给予冲击量予冲击量(推荐级别推荐级别:E:E级级)。第19页，此课件共34页哦重组活化蛋白C(rhAPC)对于急性生理学和既往健康评分对于急性生理学和既往健康评分(APACHE)25(APACHE)25分、感分、感染导致多器官功能障碍综合征染导致多器官功能障碍综合征(MODS)(MODS)、脓毒症休克或、脓毒症休克或感染导致的急性呼吸窘迫综合征感染导致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS)等高危的严重感等高危的严重感染患者染患者,若无严重出血的危险性若无严重出血的危险性,推荐早期使用推荐早期使用rhAPCrhAPC(推荐级别推荐级别:B:B级级)。第20页，此课件共34页哦血液制品的应用一旦组织低灌注纠正一旦组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等或乳酸酸中毒等,若血红蛋白若血红蛋白70g/L70g/L时时,应输注红细胞应输注红细胞悬液悬液,使血红蛋白浓度达到使血红蛋白浓度达到707090g/L(90g/L(推荐级别推荐级别:B:B级级)。严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素,但适用但适用于肾功能衰竭者于肾功能衰竭者(推荐级别推荐级别:B:B级级)。没有明显出血和有创操作时没有明显出血和有创操作时,没有必要常规输注冰冻新没有必要常规输注冰冻新鲜血浆鲜血浆(FFP)(FFP)以纠正凝血异常以纠正凝血异常(推荐级别推荐级别:E:E级级)。第21页，此课件共34页哦血液制品的应用不推荐应用抗凝血酶治疗重症脓毒症和脓毒症休克不推荐应用抗凝血酶治疗重症脓毒症和脓毒症休克(推荐级别推荐级别:B:B级级)。血小板计数血小板计数510501050109 9/L(/L(推荐级别推荐级别:E:E级级)。第22页，此课件共34页哦感染所致ALI和(或)ARDS的机械通气ALIALI和和(或或)ARDS)ARDS患者应避免高潮气量和高气道平台压患者应避免高潮气量和高气道平台压,早早期应采用较低的潮气量期应采用较低的潮气量(如在理想体重下如在理想体重下6ml/kg),6ml/kg),使吸使吸气末平台压不超过气末平台压不超过30cmH30cmH2 2O(O(推荐级别推荐级别:B:B级级)。采用小潮气量通气和限制气道平台压力采用小潮气量通气和限制气道平台压力,允许动脉血允许动脉血二氧化碳分压二氧化碳分压(PaCO(PaCO2 2)高于正常高于正常,即达到允许性高碳酸即达到允许性高碳酸血症血症(推荐级别推荐级别:C:C级级)。采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压(PEEP)(PEEP)(推荐级别推荐级别:E:E级级)。第23页，此课件共34页哦感染所致ALI和(或)ARDS的机械通气应用高吸氧浓度应用高吸氧浓度(FiO(FiO2 2)或高气道平台压通气的或高气道平台压通气的ARDSARDS患患者者,若体位改变无明显禁忌证若体位改变无明显禁忌证,可采用俯卧位通气可采用俯卧位通气(推荐级推荐级别别:E:E级级)。机械通气的患者应采用机械通气的患者应采用4545角半卧位角半卧位,以防止呼吸机以防止呼吸机相关肺炎的发生相关肺炎的发生(推荐级别推荐级别:C:C级级)第24页，此课件共34页哦感染所致ALI和(或)ARDS的机械通气 当患者满足以下条件时当患者满足以下条件时,应进行自主呼吸测试应进行自主呼吸测试(SBT),(SBT),以评估是否可以脱机。其条件包括以评估是否可以脱机。其条件包括:1.1.清醒清醒;2.2.血流动力学稳定血流动力学稳定(未使用升压药未使用升压药););3.3.无新的潜在严重病变无新的潜在严重病变;4.4.需要低的通气条件及需要低的通气条件及PEEP;PEEP;5.5.面罩或鼻导管吸氧可达到所需的面罩或鼻导管吸氧可达到所需的FiOFiO2 2。如果如果SBTSBT成功成功,则考虑拔管。则考虑拔管。SBTSBT时可采用时可采用5cmH5cmH2 2O O持续持续气道正压通气或气道正压通气或T T管管(推荐级别推荐级别:A:A级级)。第25页，此课件共34页哦镇静、镇痛和肌松药使用首先需制订具体的镇静方案首先需制订具体的镇静方案,包括镇静目标和镇静包括镇静目标和镇静效果评估效果评估(推荐级别推荐级别:B:B级级)。无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药,每天均需中每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量断或减少持续静脉给药的剂量,以使患者完全清醒以使患者完全清醒,并重并重新调整用药剂量新调整用药剂量(推荐级别推荐级别:B:B级级)。肌松药有延长机械通气时间的危险肌松药有延长机械通气时间的危险,应避免使用应避免使用(推荐推荐级别级别:E:E级级)。第26页，此课件共34页哦控制血糖重症脓毒症患者早期病情稳定后应维持血糖水平低重症脓毒症患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于于8.3mmol/L(150mg/dl)8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明。研究表明,可通过持续静脉输可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平。早期应每隔注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平。早期应每隔303060min60min测定一次血糖测定一次血糖,稳定后每稳定后每4h4h测定一次测定一次(推荐级别推荐级别:D:D级级)。严重的脓毒症患者的血糖控制需制订肠内营养方案严重的脓毒症患者的血糖控制需制订肠内营养方案(推荐推荐级别级别:E:E级级)。第27页，此课件共34页哦肾脏替代治疗并发急性肾功能衰竭时并发急性肾功能衰竭时,持续静脉持续静脉-静脉血液滤过与间静脉血液滤过与间断血液透析治疗效果相同。但对于血流动力学不稳断血液透析治疗效果相同。但对于血流动力学不稳定的脓毒症患者定的脓毒症患者,持续血液滤过能够更好地控制液体平持续血液滤过能够更好地控制液体平衡衡(推荐级别推荐级别:B:B级级)。第28页，此课件共34页哦碳酸氢盐治疗pH7.15pH7.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗，尚无研究证时不推荐应用碳酸氢盐治疗，尚无研究证实，碳酸氢盐对低实，碳酸氢盐对低pHpH时的血液动力学和升压药需要量的时的血液动力学和升压药需要量的影响。也无研究证实在任何影响。也无研究证实在任何pHpH情况下，碳酸氢盐对临床结情况下，碳酸氢盐对临床结果的影响果的影响(推荐级别推荐级别:C:C级级)。第29页，此课件共34页哦深静脉血栓(DVT)的预防重症脓毒症患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防重症脓毒症患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防DVTDVT。有肝素使用禁忌证。有肝素使用禁忌证(血小板减少、重度凝血病、血小板减少、重度凝血病、活动性出血、近期脑出血活动性出血、近期脑出血)者者,推荐使用物理性的预防措推荐使用物理性的预防措施施(弹力袜、间歇压缩装置弹力袜、间歇压缩装置)。既往有。既往有DVTDVT史的严重感染患史的严重感染患者者,应联合应用抗凝药物和物理性预防措施应联合应用抗凝药物和物理性预防措施(推荐级别推荐级别:A:A级级)。第30页，此课件共34页哦应激性溃疡的预防所有重症脓毒症患者都需预防应激性溃疡。所有重症脓毒症患者都需预防应激性溃疡。H H2 2受体受体阻滞剂比硫糖铝更为有效。尚无研究直接比较质子泵阻滞剂比硫糖铝更为有效。尚无研究直接比较质子泵阻滞剂与阻滞剂与2 2受体阻滞剂在预防应激性溃疡中的差异，受体阻滞剂在预防应激性溃疡中的差异，因此前者的相对有效性尚难知晓。但他们在增加胃因此前者的相对有效性尚难知晓。但他们在增加胃液液pHpH方面的效果一样方面的效果一样(推荐级别推荐级别:A:A级级)。第31页，此课件共34页哦支持治疗强度应当与患者及其家属讨论和交流可能的治疗结果以及理应当与患者及其家属讨论和交流可能的治疗结果以及理想治疗目标想治疗目标,以患者的最佳利益为原则来决定治疗的强度以患者的最佳利益为原则来决定治疗的强度(推荐级别推荐级别:E:E级级)。第32页，此课件共34页哦 20052005年年1 1月在美国第月在美国第3434届重症医学年会上来自届重症医学年会上来自Loma Loma Linda Linda 大学的大学的NguyenNguyen教授研究组对教授研究组对208208名重症脓毒症患名重症脓毒症患者的回顾性研究中发现，在者的回顾性研究中发现，在6 6小时内完成早期目标性治疗小时内完成早期目标性治疗的的2828例患者病死率例患者病死率12.5%12.5%，而其他未完成患者的病死，而其他未完成患者的病死率为率为34.2%34.2%。第33页，此课件共34页哦第34页，此课件共34页哦