抗菌药物的合理应用 (2)精选PPT.ppt

关于抗菌药物的合理应用关于抗菌药物的合理应用(2)第1页，讲稿共52张，创作于星期一抗菌药物是临床应用抗菌药物是临床应用 最广泛的药物之一最广泛的药物之一 为提高全球人均寿命等为提高全球人均寿命等 方面发挥了重要作用方面发挥了重要作用第2页，讲稿共52张，创作于星期一2010年国家细菌耐药监测网监测年国家细菌耐药监测网监测数据数据第3页，讲稿共52张，创作于星期一抗菌药物合理应用的管理措施抗菌药物合理应用的管理措施 第4页，讲稿共52张，创作于星期一抗菌药物临床应用专项整治活动抗菌药物临床应用专项整治活动第5页，讲稿共52张，创作于星期一第6页，讲稿共52张，创作于星期一抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法建立抗菌药物临床应用分级管理制度建立抗菌药物临床应用分级管理制度细菌耐药预警机制细菌耐药预警机制第7页，讲稿共52张，创作于星期一抗菌药物的分级管理制度抗菌药物的分级管理制度 根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：将抗菌药物分为三级：将抗菌药物分为三级：将抗菌药物分为三级：（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；格相对较低的抗菌药物；格相对较低的抗菌药物；格相对较低的抗菌药物；（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；价格相对较高的抗菌药物；价格相对较高的抗菌药物；价格相对较高的抗菌药物；抗菌药物临床应用管理办法卫生部令第抗菌药物临床应用管理办法卫生部令第84号号第8页，讲稿共52张，创作于星期一抗菌药物的分级管理制度抗菌药物的分级管理制度（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。价格昂贵的抗菌药物。抗菌药物临床应用管理办法卫生部令第抗菌药物临床应用管理办法卫生部令第84号号第9页，讲稿共52张，创作于星期一抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理 1 1.一般情况对于感染患者，住院医师可根据患者病情开具非限制使用一般情况对于感染患者，住院医师可根据患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。抗菌药物处方。2 2.预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物；特殊限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物；特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。使用类抗菌药物的选用应从严控制。3 3.中级及以上专业技术职务任职资格的医师中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格，经培训并考核合格后，方可授予后，方可授予限制使用级限制使用级抗菌药物处方权。抗菌药物处方权。4 4.临床使用临床使用特殊使用级特殊使用级抗菌药物，应当严格掌握用药指征。抗菌药物，应当严格掌握用药指征。临床使用特殊使用级抗菌药物应当经抗菌药物管理工作组认定临床使用特殊使用级抗菌药物应当经抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意后，由的会诊人员会诊同意后，由科主任开具科主任开具。门诊处方门诊处方不得不得开具特殊使用级抗菌药物。开具特殊使用级抗菌药物。5 5.紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1 1天天用量。用量。第10页，讲稿共52张，创作于星期一第11页，讲稿共52张，创作于星期一第12页，讲稿共52张，创作于星期一临床微生物送检临床微生物送检医疗机构应当根据微生物标本检测结果合理医疗机构应当根据微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。选用抗菌药物。进行抗菌药物进行抗菌药物治疗前治疗前必须采集合格标本进行必须采集合格标本进行微生物检验微生物检验在生物标本结果未出具前，医疗机构可以根在生物标本结果未出具前，医疗机构可以根据本机构细菌据本机构细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物耐药监测情况经验选用抗菌药物检测结果出具后根据检测结果进行相应检测结果出具后根据检测结果进行相应调整调整。第13页，讲稿共52张，创作于星期一临床微生物送检临床微生物送检 卫计委（原卫生部）卫计委（原卫生部）卫计委（原卫生部）卫计委（原卫生部）20112011年抗菌药物临床应用专项整治年抗菌药物临床应用专项整治年抗菌药物临床应用专项整治年抗菌药物临床应用专项整治方案要求：接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本方案要求：接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本方案要求：接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本方案要求：接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率送检率送检率送检率不低于不低于不低于不低于30%30%2012 2012年抗菌药物抗菌药物临床应用专项整治方案：年抗菌药物抗菌药物临床应用专项整治方案：年抗菌药物抗菌药物临床应用专项整治方案：年抗菌药物抗菌药物临床应用专项整治方案：接受限制级抗菌药物治疗前临床微生物送检率接受限制级抗菌药物治疗前临床微生物送检率接受限制级抗菌药物治疗前临床微生物送检率接受限制级抗菌药物治疗前临床微生物送检率不不不不低于低于低于低于50%50%接受特殊使用级抗菌药物治疗前微生物送检率接受特殊使用级抗菌药物治疗前微生物送检率接受特殊使用级抗菌药物治疗前微生物送检率接受特殊使用级抗菌药物治疗前微生物送检率不低不低不低不低于于于于80%80%第14页，讲稿共52张，创作于星期一细菌耐药预警机制细菌耐药预警机制 定期向全院公布主要致病菌及其药敏结果。建定期向全院公布主要致病菌及其药敏结果。建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。制，并采取相应的干预措施。（一）对主要目标细菌耐药率超过（一）对主要目标细菌耐药率超过30%30%的抗菌的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过（二）对主要目标细菌耐药率超过40%40%的抗菌药的抗菌药物，应慎重经验用药。物，应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过（三）对主要目标细菌耐药率超过50%50%的抗菌的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。药物，应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过（四）对主要目标细菌耐药率超过75%75%的抗菌药的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。第15页，讲稿共52张，创作于星期一抗菌药物的作用机制抗菌药物的作用机制抑制细菌核酸形成抑制细菌核酸形成氟喹喏酮类（抑制氟喹喏酮类（抑制DNA旋转酶）旋转酶）利福霉素类（抑制利福霉素类（抑制mRNA）氟胞嘧啶（抑制氟胞嘧啶（抑制RNA）丝裂霉素（抑制丝裂霉素（抑制DNA）灰黄霉素（抑制灰黄霉素（抑制DNA）作用核糖体作用核糖体30S亚基亚基抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成 氨基糖苷类氨基糖苷类 四环素类四环素类作用核糖体作用核糖体50s亚基亚基抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成 大环内酯类大环内酯类 氯霉素类氯霉素类 林可霉素类林可霉素类干扰细菌细胞壁合成干扰细菌细胞壁合成 -内酰胺类内酰胺类 糖肽类糖肽类 棘白菌素类棘白菌素类 磷霉素磷霉素损伤细菌细胞膜损伤细菌细胞膜损伤细菌细胞膜损伤细菌细胞膜 两性霉素两性霉素B、制霉菌素、制霉菌素 唑类抗真菌药唑类抗真菌药 多粘菌素多粘菌素B和和E 烯丙胺类烯丙胺类 其它其它磺胺类和对氨基水杨酸磺胺类和对氨基水杨酸（抑制细菌叶酸代谢）（抑制细菌叶酸代谢）异烟肼类异烟肼类（抑制结核环脂酸合成）（抑制结核环脂酸合成）第16页，讲稿共52张，创作于星期一抗菌药物基本知识抗菌药物基本知识第17页，讲稿共52张，创作于星期一内酰胺类内酰胺类青霉素青霉素类类青霉素青霉素G半合成半合成二代：头孢呋辛二代：头孢呋辛头孢菌头孢菌素素一代：头孢唑林一代：头孢唑林非典型非典型内酰胺内酰胺类类头霉素类：头孢西丁头霉素类：头孢西丁碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南单环类：氨曲南单环类：氨曲南单环类：氨曲南单环类：氨曲南耐酶耐酶广谱广谱复合青霉素复合青霉素三代：头孢噻肟、曲松、他啶三代：头孢噻肟、曲松、他啶四代：头孢吡肟四代：头孢吡肟氧头孢烯类：噻吗灵氧头孢烯类：噻吗灵氧头孢烯类：噻吗灵氧头孢烯类：噻吗灵-内酰胺内酰胺类类第18页，讲稿共52张，创作于星期一时间依赖性抗生素，半衰期短，时间依赖性抗生素，半衰期短，故应一日故应一日多次给药，一般多次给药，一般3-4个半衰期给药一次。个半衰期给药一次。6-8小时小时/次次繁殖期杀菌剂，杀菌作用强，繁殖期杀菌剂，杀菌作用强，对敏感菌对敏感菌感染疗效肯定。感染疗效肯定。水溶性好，组织分布广，水溶性好，组织分布广，毒性低。毒性低。价廉。价廉。过敏反应率高。过敏反应率高。青霉素类特点青霉素类特点第19页，讲稿共52张，创作于星期一主要青霉素品种主要青霉素品种1.1.1.1.主要抗革兰阳性菌的窄谱青霉素主要抗革兰阳性菌的窄谱青霉素主要抗革兰阳性菌的窄谱青霉素主要抗革兰阳性菌的窄谱青霉素 (注射用注射用注射用注射用)青霉素青霉素青霉素青霉素GG (口服用口服用口服用口服用)青霉素青霉素青霉素青霉素V tV t1/2 0.5h1/2 0.5h2.2.耐青霉素酶的青霉素耐青霉素酶的青霉素耐青霉素酶的青霉素耐青霉素酶的青霉素（耐金葡（耐金葡（耐金葡（耐金葡 -内酰胺酶的能力内酰胺酶的能力内酰胺酶的能力内酰胺酶的能力）甲氧西林甲氧西林甲氧西林甲氧西林 苯唑西林苯唑西林苯唑西林苯唑西林 t t1/2 1h1/2 庆大霉素庆大霉素=阿米卡星阿米卡星妥布霉素妥布霉素链霉素链霉素l神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞 类似箭毒阻滞乙酰胆碱和络合钙离子的作用，引起心肌抑制、呼吸衰竭等。以链霉素和类似箭毒阻滞乙酰胆碱和络合钙离子的作用，引起心肌抑制、呼吸衰竭等。以链霉素和卡那霉素多见。（肌无力患者、接受肌肉松弛药物）。卡那霉素多见。（肌无力患者、接受肌肉松弛药物）。主要的不良反应主要的不良反应第30页，讲稿共52张，创作于星期一注意事项！注意事项！1.1.临床应用时要注意其用药剂量与疗程，加强患者耳、临床应用时要注意其用药剂量与疗程，加强患者耳、肾功能的监测，特别适用于老年人和儿童时。肾功能的监测，特别适用于老年人和儿童时。2.2.此类药物最好不要与其他具有相同副作用的药物联用，如此类药物最好不要与其他具有相同副作用的药物联用，如利尿剂、利尿剂、代头孢、两性霉素代头孢、两性霉素B B等。等。3.3.此类药物具有神经肌肉阻滞的副作用，主要表现为呼吸抑此类药物具有神经肌肉阻滞的副作用，主要表现为呼吸抑制。使用时不能静推，不可与其他具有相似作用的药物合用，制。使用时不能静推，不可与其他具有相似作用的药物合用，如镇静药、肌松药、林可霉素等。如镇静药、肌松药、林可霉素等。4.4.妊娠期患者应避免使用，哺乳期患者应避免使用或用妊娠期患者应避免使用，哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避药期间停止哺乳。新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药品。免使用本类药品。5.5.本类药物不可用于眼内或结膜下给药，可能会引起黄斑坏本类药物不可用于眼内或结膜下给药，可能会引起黄斑坏死。死。第31页，讲稿共52张，创作于星期一常用品种名称常用品种名称常用品种名称常用品种名称 抗菌谱、药效、药动学特点抗菌谱、药效、药动学特点抗菌谱、药效、药动学特点抗菌谱、药效、药动学特点大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类主要对革兰阳性菌与非典型病原体（衣原体、支原主要对革兰阳性菌与非典型病原体（衣原体、支原主要对革兰阳性菌与非典型病原体（衣原体、支原主要对革兰阳性菌与非典型病原体（衣原体、支原体、军团菌）有效。用于敏感菌引起的轻、中度社体、军团菌）有效。用于敏感菌引起的轻、中度社体、军团菌）有效。用于敏感菌引起的轻、中度社体、军团菌）有效。用于敏感菌引起的轻、中度社区性感染，特别是支原体、衣原体、军团菌等非典区性感染，特别是支原体、衣原体、军团菌等非典区性感染，特别是支原体、衣原体、军团菌等非典区性感染，特别是支原体、衣原体、军团菌等非典型病原体引起的感染。型病原体引起的感染。型病原体引起的感染。型病原体引起的感染。红霉素红霉素红霉素红霉素治疗军团菌肺炎的首选药物，治疗军团菌肺炎的首选药物，治疗军团菌肺炎的首选药物，治疗军团菌肺炎的首选药物，TMIC%TMIC%TMIC%TMIC%期望值为期望值为期望值为期望值为40-40-40-40-50%,50%,50%,50%,应多次给药。应多次给药。应多次给药。应多次给药。罗红霉素罗红霉素罗红霉素罗红霉素抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素地红霉素地红霉素地红霉素地红霉素抗菌活性与红霉素相似，半衰期抗菌活性与红霉素相似，半衰期抗菌活性与红霉素相似，半衰期抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h30h阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素抗菌谱较广，组织中浓度高（肺、扁桃体、前列腺、抗菌谱较广，组织中浓度高（肺、扁桃体、前列腺、抗菌谱较广，组织中浓度高（肺、扁桃体、前列腺、抗菌谱较广，组织中浓度高（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞AUC24/MICAUC24/MICAUC24/MICAUC24/MIC 30303030，只需一次，只需一次，只需一次，只需一次/日给药日给药日给药日给药 大环内酯类特点大环内酯类特点第32页，讲稿共52张，创作于星期一注意事项！注意事项！1.1.大环内酯类药物为大环内酯类药物为肝药酶抑制剂肝药酶抑制剂，影响药物代谢程度由高到，影响药物代谢程度由高到低的顺序为低的顺序为 红霉素红霉素 罗红霉素、克拉霉素罗红霉素、克拉霉素 阿奇霉素、地红霉素阿奇霉素、地红霉素 与大环内脂联用时，治疗窗窄的药物应加强药物治疗监测。与大环内脂联用时，治疗窗窄的药物应加强药物治疗监测。2.2.此类药物具有一定的此类药物具有一定的肝毒性肝毒性，应用时应加以监测。妊娠期，应用时应加以监测。妊娠期妇女要权衡利弊后使用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。妇女要权衡利弊后使用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。3.3.乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解完全溶解，加入生理盐水或加入生理盐水或5%5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.1%-0.1%-0.5%0.5%，缓慢静脉滴注。，缓慢静脉滴注。第33页，讲稿共52张，创作于星期一氟喹诺酮类特点氟喹诺酮类特点氟喹诺酮类：氟喹诺酮类：主要品种：诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星主要品种：诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、依诺沙星、加替沙星等、洛美沙星、依诺沙星、加替沙星等特点：繁殖期杀菌剂，对多种葡萄球菌、阴沟肠杆菌、大肠埃特点：繁殖期杀菌剂，对多种葡萄球菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌，肺炎克雷伯、淋球菌等有效，对伤寒、副伤寒杆菌、麻希菌，肺炎克雷伯、淋球菌等有效，对伤寒、副伤寒杆菌、麻风杆菌、支原体、衣原体等也有较好抗菌作用。风杆菌、支原体、衣原体等也有较好抗菌作用。口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、组口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强（尤其肺）织穿透力强（尤其肺）第34页，讲稿共52张，创作于星期一2009年卫生部年卫生部38号文件号文件 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用医疗机构要进一严格控制氟喹诺酮类药物临床应用医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理,严格掌握临床严格掌握临床应用指征应用指征,控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染吸道感染和社区获得性泌尿系统感染,其他感染性其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下疾病治疗要在病情和条件许可的情况下,逐步实现参逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选酮类药物要慎重遴选,使用中密切关注安全性问题。使用中密切关注安全性问题。第35页，讲稿共52张，创作于星期一各品种喹诺酮类比较各品种喹诺酮类比较药品名称药品名称药品名称药品名称血浆半血浆半血浆半血浆半衰期衰期衰期衰期推荐剂量推荐剂量推荐剂量推荐剂量代谢代谢代谢代谢/排泄排泄排泄排泄诺氟沙星诺氟沙星诺氟沙星诺氟沙星3.5h3.5h0.1-0.2g/0.1-0.2g/次，次，次，次，日日日日3-43-4次次次次肾肾肾肾环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星2.8-2.8-4.2h4.2h0.4-1.5g/0.4-1.5g/日，日，日，日，日日日日2 2次次次次肾肾肾肾左氧氟沙左氧氟沙左氧氟沙左氧氟沙星星星星6-8h6-8h0.25-0.75g/0.25-0.75g/日，日，日，日，日日日日1 1次次次次肾肾肾肾莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星约约约约12h12h0.4g/0.4g/日，日日，日日，日日，日1 1次次次次肝肾（肝肾肝肾（肝肾肝肾（肝肾肝肾（肝肾功能不全无功能不全无功能不全无功能不全无需调整剂量）需调整剂量）需调整剂量）需调整剂量）第36页，讲稿共52张，创作于星期一硝基咪唑类抗菌药硝基咪唑类抗菌药q 作用机制：作用机制：作用机制：作用机制：抑制细菌脱氧核糖核酸合成。理论上为浓度依赖性。抑制细菌脱氧核糖核酸合成。理论上为浓度依赖性。q 抗菌谱：抗菌谱：抗菌谱：抗菌谱：抗厌氧菌抗厌氧菌+滴虫滴虫+阿米巴原虫等。阿米巴原虫等。q 不良反应：不良反应：不良反应：不良反应：消化道不良反应：恶心、呕吐、口腔金属味；过敏反应；消化道不良反应：恶心、呕吐、口腔金属味；过敏反应；白细胞减少，神经系统障碍：头晕、共济失调等。白细胞减少，神经系统障碍：头晕、共济失调等。q 注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：禁用于活动性中枢神经系统疾患和血液病者。禁用于活动性中枢神经系统疾患和血液病者。妊娠期妊娠期/哺乳期慎用哺乳期慎用 B类。类。用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。第37页，讲稿共52张，创作于星期一硝基咪唑类药物比较硝基咪唑类药物比较指标指标指标指标甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑替硝唑替硝唑替硝唑替硝唑奥硝唑奥硝唑奥硝唑奥硝唑半衰期半衰期半衰期半衰期8h8h8h8h12-14h12-14h12-14h12-14h11-14h11-14h11-14h11-14h代谢代谢代谢代谢/排排排排泄泄泄泄20%20%20%20%原型，余原型，余原型，余原型，余以代谢物，经以代谢物，经以代谢物，经以代谢物，经肾排泄肾排泄肾排泄肾排泄25%25%25%25%原型，原型，原型，原型，12%12%12%12%代代代代谢物，主要由尿谢物，主要由尿谢物，主要由尿谢物，主要由尿排泄排泄排泄排泄肝代谢，以肝代谢，以肝代谢，以肝代谢，以代谢物由尿代谢物由尿代谢物由尿代谢物由尿排出排出排出排出血脑屏血脑屏血脑屏血脑屏障障障障剂量调剂量调剂量调剂量调整整整整肝功能减退需调肝功能减退需调肝功能减退需调肝功能减退需调整剂量整剂量整剂量整剂量双硫仑双硫仑双硫仑双硫仑反应反应反应反应（尚待研（尚待研（尚待研（尚待研究）究）究）究）第38页，讲稿共52张，创作于星期一特殊情况下的抗菌药应用特殊情况下的抗菌药应用 肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用放心用，按原治疗剂量放心用，按原治疗剂量阿奇霉素、氯霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮、两性霉素阿奇霉素、氯霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮、两性霉素B B、莫西沙星、莫西沙星、可选用，轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量可选用，轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量红霉素、氨苄西林、阿莫西林、美洛西林、头孢曲松、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲红霉素、氨苄西林、阿莫西林、美洛西林、头孢曲松、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、硝唑、小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用青霉素、庆大霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头青霉素、庆大霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头 孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟、头孢吡肟、不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、利巴韦林、更昔洛韦、氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、利巴韦林、更昔洛韦、不能用：不能用：四环素类、呋喃妥因四环素类、呋喃妥因第39页，讲稿共52张，创作于星期一肝功能减退时抗菌药物的应用肝功能减退时抗菌药物的应用（1 1）肝功能减退时）肝功能减退时不需调整剂量的药物不需调整剂量的药物 氨基糖苷类氨基糖苷类青霉素青霉素头孢唑啉头孢唑啉 头孢他啶头孢他啶磷霉素磷霉素万古霉素万古霉素（2 2）肝功能减退时）肝功能减退时需减量应用的药物需减量应用的药物 哌拉西林哌拉西林头孢哌酮头孢哌酮头孢曲松头孢曲松头孢噻肟头孢噻肟（3 3）肝功能减退时）肝功能减退时应避免使用的药物应避免使用的药物 氯霉素氯霉素利福平利福平红霉素酯化物红霉素酯化物异烟肼异烟肼 两性霉素两性霉素B B特殊情况下的抗菌药应用特殊情况下的抗菌药应用第40页，讲稿共52张，创作于星期一老年患者抗菌药物的应用原则老年患者抗菌药物的应用原则老年患者抗菌药物的应用原则老年患者抗菌药物的应用原则 1.1.宜选用杀菌剂。宜选用杀菌剂。宜选用杀菌剂。宜选用杀菌剂。2.2.尽量避免使用肾毒性大的药物，如氨基糖苷类、万古霉素、多粘尽量避免使用肾毒性大的药物，如氨基糖苷类、万古霉素、多粘尽量避免使用肾毒性大的药物，如氨基糖苷类、万古霉素、多粘尽量避免使用肾毒性大的药物，如氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素类。必须应用时需定期检查尿常规和肾功能，并根据肾功能菌素类。必须应用时需定期检查尿常规和肾功能，并根据肾功能菌素类。必须应用时需定期检查尿常规和肾功能，并根据肾功能菌素类。必须应用时需定期检查尿常规和肾功能，并根据肾功能随时调整给药剂量和间隔。随时调整给药剂量和间隔。随时调整给药剂量和间隔。随时调整给药剂量和间隔。3.3.应进行血药浓度监测，据以调整剂量。应进行血药浓度监测，据以调整剂量。应进行血药浓度监测，据以调整剂量。应进行血药浓度监测，据以调整剂量。4.4.老年患者药物不良反应多见，应严密观察。老年患者药物不良反应多见，应严密观察。老年患者药物不良反应多见，应严密观察。老年患者药物不良反应多见，应严密观察。5.5.老年人肝肾清除功能减退，药物易蓄积，剂量宜采用低治疗量，老年人肝肾清除功能减退，药物易蓄积，剂量宜采用低治疗量，老年人肝肾清除功能减退，药物易蓄积，剂量宜采用低治疗量，老年人肝肾清除功能减退，药物易蓄积，剂量宜采用低治疗量，1 1日剂量宜分多次（日剂量宜分多次（日剂量宜分多次（日剂量宜分多次（q4-6h)q4-6h)静滴。静滴。静滴。静滴。6.6.注意心脏功能以及水和电解质平衡等全身状况。注意心脏功能以及水和电解质平衡等全身状况。注意心脏功能以及水和电解质平衡等全身状况。注意心脏功能以及水和电解质平衡等全身状况。特殊情况下的抗菌药应用特殊情况下的抗菌药应用第41页，讲稿共52张，创作于星期一特殊情况下的抗菌药应用特殊情况下的抗菌药应用新生儿及小儿患者抗菌药物应用原则新生儿及小儿患者抗菌药物应用原则新生儿及小儿患者抗菌药物应用原则新生儿及小儿患者抗菌药物应用原则 1.1.1.1.严格按适应症选药，避免滥用和盲目使用，绝不用于病毒严格按适应症选药，避免滥用和盲目使用，绝不用于病毒严格按适应症选药，避免滥用和盲目使用，绝不用于病毒严格按适应症选药，避免滥用和盲目使用，绝不用于病毒性或无感染性疾病，尽可能在用药前做好病原学检查。性或无感染性疾病，尽可能在用药前做好病原学检查。性或无感染性疾病，尽可能在用药前做好病原学检查。性或无感染性疾病，尽可能在用药前做好病原学检查。2.2.2.2.按照抗菌药物作用特点，体内过程及不良反应选药。按照抗菌药物作用特点，体内过程及不良反应选药。按照抗菌药物作用特点，体内过程及不良反应选药。按照抗菌药物作用特点，体内过程及不良反应选药。3.3.3.3.结合新生儿的生理、病理、免疫等情况多采用杀菌剂，剂量结合新生儿的生理、病理、免疫等情况多采用杀菌剂，剂量结合新生儿的生理、病理、免疫等情况多采用杀菌剂，剂量结合新生儿的生理、病理、免疫等情况多采用杀菌剂，剂量1 1 1 1周内宜偏小。周内宜偏小。周内宜偏小。周内宜偏小。4.4.4.4.联合用药须有明确指征，多为两联，三联以上必要时使用，联合用药须有明确指征，多为两联，三联以上必要时使用，联合用药须有明确指征，多为两联，三联以上必要时使用，联合用药须有明确指征，多为两联，三联以上必要时使用，注意药物的相互作用，避免药物拮抗和增加不良反应。注意药物的相互作用，避免药物拮抗和增加不良反应。注意药物的相互作用，避免药物拮抗和增加不良反应。注意药物的相互作用，避免药物拮抗和增加不良反应。5.5.5.5.新上市药品多不具备新生儿的药代动力学数据，一般不选用。新上市药品多不具备新生儿的药代动力学数据，一般不选用。新上市药品多不具备新生儿的药代动力学数据，一般不选用。新上市药品多不具备新生儿的药代动力学数据，一般不选用。6.6.6.6.新生儿抗菌药物的应用一般不用肌内注射，多为静脉滴注，新生儿抗菌药物的应用一般不用肌内注射，多为静脉滴注，新生儿抗菌药物的应用一般不用肌内注射，多为静脉滴注，新生儿抗菌药物的应用一般不用肌内注射，多为静脉滴注，如口服要注意有无呕吐。如口服要注意有无呕吐。如口服要注意有无呕吐。如口服要注意有无呕吐。7.7.7.7.新生儿抗菌药物的应用原则上不用于预防。新生儿抗菌药物的应用原则上不用于预防。新生儿抗菌药物的应用原则上不用于预防。新生儿抗菌药物的应用原则上不用于预防。第42页，讲稿共52张，创作于星期一特殊情况下的抗菌药应用特殊情况下的抗菌药应用妊娠期患者抗菌药物应用原则妊娠期患者抗菌药物应用原则妊娠期患者抗菌药物应用原则妊娠期患者抗菌药物应用原则1.1.1.1.对胎儿有致畸或明显毒性作用的药物，如：四对胎儿有致畸或明显毒性作用的药物，如：四对胎儿有致畸或明显毒性作用的药物，如：四对胎儿有致畸或明显毒性作用的药物，如：四环素、喹诺酮类，妊娠期避免应用。环素、喹诺酮类，妊娠期避免应用。环素、喹诺酮类，妊娠期避免应用。环素、喹诺酮类，妊娠期避免应用。2.2.2.2.对母体和胎儿均有毒性作用的药物，如：氨基糖苷对母体和胎儿均有毒性作用的药物，如：氨基糖苷对母体和胎儿均有毒性作用的药物，如：氨基糖苷对母体和胎儿均有毒性作用的药物，如：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素，妊娠期避免使用，确类、万古霉素、去甲万古霉素，妊娠期避免使用，确类、万古霉素、去甲万古霉素，妊娠期避免使用，确类、万古霉素、去甲万古霉素，妊娠期避免使用，确有应用指征时，须在血药浓度检测下使用，以保证用有应用指征时，须在血药浓度检测下使用，以保证用有应用指征时，须在血药浓度检测下使用，以保证用有应用指征时，须在血药浓度检测下使用，以保证用药安全有效。药安全有效。药安全有效。药安全有效。3.3.3.3.药物毒性低、对胎儿及母体均无明显影响，也无药物毒性低、对胎儿及母体均无明显影响，也无药物毒性低、对胎儿及母体均无明显影响，也无药物毒性低、对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用的药物，妊娠期感染时可选用。青霉素、致畸作用的药物，妊娠期感染时可选用。青霉素、致畸作用的药物，妊娠期感染时可选用。青霉素、致畸作用的药物，妊娠期感染时可选用。青霉素、头孢菌素和磷霉素等均属此种情况。头孢菌素和磷霉素等均属此种情况。头孢菌素和磷霉素等均属此种情况。头孢菌素和磷霉素等均属此种情况。第43页，讲稿共52张，创作于星期一预防使用抗菌药物的原则预防使用抗菌药物的原则 1.1.用于预防用于预防I I种或种或2 2种特定病原菌入侵体内引起的感染，种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效可能有效;如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2.2.预防在一段时间内发生的感染可能有效预防在一段时间内发生的感染可能有效;长期预长期预防用药，常不能达到目的。防用药，常不能达到目的。3 3患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者原发疾病不能治愈或缓解者(免疫缺陷者免疫缺陷者)，预防用药，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。同时，首先给予经验治疗。第44页，讲稿共52张，创作于星期一预防使用抗菌药物的原则预防使用抗菌药物的原则通常不宜常规预防性应用抗菌药物通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况的情况:普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。第45页，讲稿共52张，创作于星期一围手术期预防使用抗菌药物的则围手术期预防使用抗菌药物的则 1.1.根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药菌药菌药菌药 清洁手术清洁手术清洁手术清洁手术：手术野为人体的无菌部位，局部无炎症、无损伤，：手术野为人体的无菌部位，局部无炎症、无损伤，：手术野为人体的无菌部位，局部无炎症、无损伤，：手术野为人体的无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖等人体与外界相通的器官，手也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖等人体与外界相通的器官，手也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖等人体与外界相通的器官，手也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖等人体与外界相通的器官，手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。清洁手术仅在下列情况下术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。清洁手术仅在下列情况下术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。清洁手术仅在下列情况下术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。清洁手术仅在下列情况下考虑预防用药：考虑预防用药：考虑预防用药：考虑预防用药：手术范围大，时间长，污染机会增加；手术范围大，时间长，污染机会增加；手术范围大，时间长，污染机会增加；手术范围大，时间长，污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼部手术等；术、心脏手术、眼部手术等；术、心脏手术、眼部手术等；术、心脏手术、眼部手术等；异物植入术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工异物植入术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工异物植入术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工异物植入术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；关节置换等；关节置换等；关节置换等；高龄或免疫缺陷者以及有易感染的基础疾病等高危人群高龄或免疫缺陷者以及有易感染的基础疾病等高危人群高龄或免疫缺陷者以及有易感染的基础疾病等高危人群高龄或免疫缺陷者以及有易感染的基础疾病等高危人群 （如糖尿病等）。（如糖尿病等）。（如糖尿病等）。（如糖尿病等）。为预防术后切口感染，应针对金葡菌选择药物。为预防术后切口感染，应针对金葡菌选择药物。为预防术后切口感染，应针对金葡菌选择药物。为预防术后切口感染，应针对金葡菌选择药物。抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则第46页，讲稿共52张，创作于星期一围手术期预防使用抗菌药物的原则围手术期预防使用抗菌药物的原则 卫生部卫生部卫生部卫生部(2009)38(2009)38号文件中要求：号文件中要求：号文件中要求：号文件中要求：类切口手术一般不预防使用抗菌类切口手术一般不预防使用抗菌类切口手术一般不预防使用抗菌类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应症、药物选择、用药起始和持续药物，确需使用时，要严格掌握适应症、药物选择、用药起始和持续药物，确需使用时，要严格掌握适应症、药物选择、用药起始和持续药物，确需使用时，要严格掌握适应症、药物选择、用药起始和持续时间。时间。时间。时间。在在在在20122012年整治方案中要求：年整治方案中要求：年整治方案中要求：年整治方案中要求：住院患者手术预防使用抗菌药物时间住院患者手术预防使用抗菌药物时间住院患者手术预防使用抗菌药物时间住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前控制在术前控制在术前控制在术前30303030分钟至分钟至分钟至分钟至2 2 2 2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。选择和使用疗程合理。选择和使用疗程合理。选择和使用疗程合理。类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过超过超过超过30%30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥