高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗课件.pptx

高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗第1页，此课件共55页哦ACC 2014 十大重点研究1.HEAT-PPCI研究：在STEMI治疗中肝素击败比伐卢定，引起与会专家激烈争论2.高敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）检测：结合心电图可快速排除心梗3.STAMPEDE研究：力证减重手术疗效优于单纯药物治疗4.PCSK9抑制剂：多项PCSK9抑制剂研究照亮会场5.CORP 2研究：秋水仙碱可减少心包炎的多次复发6.CHOICE研究：设备成功率Sapien球囊鼓胀瓣膜优于CoreValve自鼓胀瓣膜7.MADIT-CRT研究：哪些心衰患者可获益于CRT治疗？8.REGARDS分析：反击对美国心血管风险方程的批评9.CoreValve高危队列研究：经导管CoreValve自鼓胀瓣膜置术换优于外科主动脉瓣置换术10.SYMPLICITYHTN-3试验：RDN之路终结了吗？第2页，此课件共55页哦ACC 2014-RDN何去何从？SYMPLICITY HTN-3完整结果公布：阴性第3页，此课件共55页哦ACC 2014-RDN何去何从？Global SYMPLICITY Registry注册研究首批患者的结果：阳性在本研究中，患者平均服用4.5种降压药物，其中79%服用受体阻滞剂，67%服用ARB类，76%服用CCB类，78%服用利尿剂，约15%服用直接血管扩张剂。6个月时，随访的751例患者诊室收缩压平均下降值为11.9 mmHg；基线收缩压160 mmHg的患者，平均下降值为21.4 mmHg。6个月时，进行动态血压监测的404例患者动态血压平均下降值为7.9 mmHg。第4页，此课件共55页哦ACC 2014-血压热点：左室肥厚(LVH)Arrhythmias Associated with Left Ventricular Hypertrophy SauravChatterjee,ChiragBavishi,ParthaSardar,VikramAgarwal,TomaszGrodzicki,FranzMesserli,St.Lukes-RooseveltHospitalCenter,NewYork,NY,USAThe Effect of Renal Denervation on Left Ventricular Hypertrophy:1 Year Follow-Up with Cardiac Magnetic Resonance Imaging WillemienVerloop,EvaVink,PeterJ.Blankestijn,Evert-JanVonken,P.Doevendans,WilkoSpiering,TimLeiner,MichielVoskuil,UMCUtrecht,Utrecht,TheNetherlandsThe Impact of Fitness on All-Cause Mortality in Individuals with Left Ventricular Hypertrophy AndreasPittaras,MichaelDoumas,CharlesFaselis,AthanasiosManolis,JPKokkinos,A.Tsimploulis,VasiliosPapademetriou,RossFletcher,PeterKokkinos,VAMedicalCenter,Washington,DC,USA,GeorgeWashingtonUniversity,Washington,DC,USARelationship of Incident Atrial Fibrillation to Renal Function in Hypertensive Patients with Electrocardiographic Left Ventricular Hypertrophy:The LIFE Study PeterM.Okin,DarcyHille,KristianWachtell,SverreKjeldsen,BjornDahlof,RichardDevereux,WeillCornellMedicalCollege,NewYork,NY,USA第5页，此课件共55页哦左室肥厚(LVH)值得关注的靶器官损害1.戚文航,等.中华心血管病杂志 2007;35(3):457-460.2.孙宁玲,等.中华心血管病杂志 2007;35(9):810-813.3.王志华,等.高血压杂志 2005;13(8):504-509.4.詹思延,等.中华流行病学杂志 2002;23(3):182-185.12340.05.010.015.020.025.030.035.026655例门诊或住院高血压患者15106例住院高血压患者22274例住院高血压患者31686例社区高血压患者423.6%21.7%26.2%29.2%合并左室肥厚患者的比例（%）20%-30%中国高血压患者合并左室肥厚第6页，此课件共55页哦LVH显著增加心血管事件和全因死亡风险心血管事件全因死亡合并LVH(n=230)无LVH(n=1486)Bombelli M,et al.J Hypertens 2009;27:2458-2464.1716名基线时进行可靠的超声心动图检查的受试者，随访148个月结果：校正潜在的混合因素（包括收缩压)后，左室肥厚患者较非左室肥厚患者显著增加心血管事件风险65%（P=0.02），显著增加全因死亡49%（P=0.04）合并LVH(n=230)组间P=0.02组间P=0.04第7页，此课件共55页哦LVH增加高血压患者心血管事件风险结果：校正患者基线特征（收缩压、舒张压、2型糖尿病、心脑血管疾病及肾病等）后显示，合并LVH的患者心血管事件风险是非LVH患者的2.6倍（P0.001）Yasuno S,et al.J Hypertens 2009;27:17051712.CASE-J：1447例高危高血压患者，基线时均进行超声心动图检查，平均随访3.3年合并LVH(n=840)未合并LVH(n=607)HR=2.59,95%CI 1.55-4.34,P0.001第8页，此课件共55页哦逆转LVH显著降低高血压患者心血管事件风险Verdecchia,1998Devereux,2004Muiesan,2007Pierdomenico,2008Yasuno,2009总计60217911454189310.010.0090.0280.0020.5760.0070.18(0.049-0.664)0.58(0.386-0.873)0.55(0.322-0.938)0.36(0.19-0.681)1.21(0.62-2.361)0.542(0.348-0.844)0.1 0.2 0.5 1.0 2.0 利于LVH消退/正常 利于LVH持续或进展研究LVH持续/进展HR(95%CI)HR(95%CI)P值对5项研究、3149例高血压合并或未合并LVH患者进行荟萃分析Pierdomenico SD,et al.Am J Hypertens 2010;23:876-881.3707243452425372218LVH消退/正常第9页，此课件共55页哦LVH逆转与血压的降低密切相关LIFE研究结果表明LVH逆转与血压的降低密切相关。随机对照研究结果证明，在血压下降程度相同的情况下，ARB，ACEI和CCB比阻断剂更有效。在LIFE研究中入选全部是合并有LVH的高血压患者，治疗带来的左心室重量的降低与心血管事件的减少显著相关。Journal of Hypertension 2013,31:128113572013 年ESH/ESC 指南第10页，此课件共55页哦逆转LVH是评价药物降压疗效的重要指标研究表明，治疗过程中发生的靶器官损害逆转可以反映治疗所带来的发病及致死性心血管事件的减少，因而能够提供所采用的的治疗策略对患者的保护是否更有效的有价值信息。这包括降压治疗引起的心电图LVH逆转、超声心动图LVH以及来自超声心动图检测的LVM和左心房尺寸。检测降压治疗所引起的靶器官损害的常用指标-敏感性、改变的时间和预后价值2013 年ESH/ESC 指南Journal of Hypertension 2013,31:12811357第11页，此课件共55页哦ARB类药物可以最大程度逆转LVH对80项随机对照试验、共146个活性治疗组（n=3767）和17个安慰剂组（n=346）进行荟萃分析Klingbeil AU,et al.Am J Med 2003;115(1):41-6.123450-2-4-6-8-10-12-14LVMI变化率（%）13%*(8%-18%)11%*(9%-13%)10%*(8%-12%)8%(5%-10%)6%(3%-8%)*P0.05 vs 阻滞剂ARB CCB ACEI 利尿剂 阻滞剂 第12页，此课件共55页哦LIFE：氯沙坦逆转LVH优于阿替洛尔氯沙坦治疗12周后Cornell指数与Sokolow-Lyon指数降幅均显著优于阿替洛尔Cornell指数*Sokolow-Lyon指数*Cornell指数=QRS(RaVL+SV3)mm ms Sokolow-Lyon指数=SV1+RV5 或 V6mmDahlof B,et al.,Lancet 2002;359:9951003.P0.0001P0.0001第13页，此课件共55页哦合并LVH的高血压患者属于高危患者其他危险因素，靶器官损害或并发疾病血压(mmHg)正常高值SBP 130139 或 DBP 8589一级高血压SBP 140159或DBP 9099二级高血压SBP 160179或DBP100109三级高血压 SBP 180或DBP 110无其他危险因素低危中危高危12 危险因素低危中危中到高危高危3 危险因素低到中危中到高危高危高危靶器官损害，CKD3期或糖尿病期或糖尿病中到高危高危高危高到很高危有症状的CVD，CKD 4期或糖尿期或糖尿病合并靶器官损害病合并靶器官损害/危险因素危险因素很高危很高危很高危很高危Journal of Hypertension 2013,31:12811357高血压患者合并LVH即为有靶器官损害，心血管危险分层属于高危/很高危第14页，此课件共55页哦 C+AC+A A+DC+BA+DC+BC+DC+D2010版中国高血压防治指南推荐高危患者起始使用联合治疗C+D+AC+A+BC+A+C+D+AC+A+BC+A+C+D+AC+A+BD+A+C+D+AC+A+BD+A+CADBCADB确诊高血压血压160/100mmHg；或低危患者血压160/100mmHg；或高于目标血压20/10的高危患者对象：第一步第二步 加其它降压药，如可乐定等加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；:受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。联合治疗单药治疗FC+AC+A A+DA+D C+BC+BC+DC+DF1.2010版中国高血压防治指南合并LVH的(高危)患者需要联合治疗第15页，此课件共55页哦ARB/HCTZ联合治疗LVH的优势ARB/HCTZ强效降压逆转LVHARB独特的降压外作用第16页，此课件共55页哦ARB/HCTZ逆转LVH的双重机制Cowan BR,et al.Curr Hypertens Rep 2009;11:167-172.AT1受体介导RAAS激活ARB左室肥厚左室重构阻断心脏压力负荷增加血管紧张素心肌细胞肥大间质纤维化血压升高血压依赖途径非血压依赖途径HCTZARB阻断第17页，此课件共55页哦 ARB/HCTZ达标率优于其它联合治疗53个临床中心，超过170,000患者的荟萃分析结果显示：ARB+HCTZ达标率优于其它2药联合治疗10.Robert Petrella,et al,Clinical Therapeutics 2011;33(9):1190-1203第18页，此课件共55页哦氯沙坦/氢氯噻嗪(海捷亚)治疗第一周即可降低SBP16mmHg16.CritchleyJAJH,etal.,CurrentTherapeuticResearch1996;57:392-407.-25-20-15-10-500123456789101112周舒张压收缩压血压血压下降下降(mmHg)第19页，此课件共55页哦第4周剂量调整至氯沙坦钾100mg/氢氯噻嗪25mg9.Salerno CM,et al.,J Clin Hypertens 2004;6:614620.SBP DBP海捷亚(氯沙坦钾/氢氯噻嗪)治疗6周强效降低收缩压达25.1mmHgn=393，*p0.001，与基线相比*第20页，此课件共55页哦LIFE研究，服用氯沙坦的患者81%同时使用氢氯噻嗪联合治疗DahlfBetalLancet 2002;359:995-1003.12%3%24%23%34%4%氯沙坦50mg氯沙坦100mg氯沙坦50mg+氢氯噻嗪氯沙坦100mg+氢氯噻嗪氯沙坦100mg+氢氯噻嗪+其他药物氯沙坦100mg+其他药物43412%953%84424%82923%119834%1625%药物n%81%第21页，此课件共55页哦LIFE研究：HCTZ进一步增强氯沙坦逆转左心室肥厚的作用Peter M.Okin,et al Am J Hypertens 2010;23:786-793氯沙坦+HCTZQRS波电压与时间乘积(mmmsec)Sokolow-Lyon电压(mm)氯沙坦第22页，此课件共55页哦氯沙坦/HCTZ逆转LVH优于氨氯地平左心室重量(g)左心室重量指数(g/m2)氯沙坦/HCTZ(50/12.5mg)氨氯地平(10mg)B.Martina et al Cardiology 1999;92:110114第23页，此课件共55页哦E-SEARCH研究氯沙坦/HCTZ降低LVMI，ARB+CCB不能周LVMI(g/m2)012244880120160200137123*113*115*146139142134氯沙坦/HCTZARB+CCB氯沙坦/HCTZn=28n=22n=23n=21ARB+CCBn=25n=18n=19n=20Okura T,et al;for Ehime Study,Effect of Anti-hypertensive therapy on Regression of Cardiac Hypertrophy(E-SEARCH)trial investigators.Clin Exp Hypertens.2013 Feb 12.DOI:10.3109/10641963.2013.764892与基线值相比，*P0.05，*P0.001第24页，此课件共55页哦2011 ACC LIFE 研究最新分析降压治疗应同时关注左心室肥厚的改善改善LVH可显著减少心血管终点事件和死亡的风险第25页，此课件共55页哦2011 ACC LIFE 研究最新分析研究假设：检验LIFE研究中，平均SBP 130 mmHg的患者存在持续性ECG LVH是否与心血管病发病率、心源性死亡及全因死亡率风险增加有关。统计分析时，平衡组间治疗用药分组情况、基线Framingham危险评分及治疗中舒张压等变量因素。研究中所指持续性ECG LVH是根据Cornell product标准定义的。第26页，此课件共55页哦2011 ACC LIFE 研究最新分析研究目的：SBP下降至130mmHg未能带来进一步获益与LVH的改善是否相关LVH无显著改善的患者有较高的发生心血管疾病、心血管源性死亡及全因死亡风险。第27页，此课件共55页哦治疗后，不同LVH改善水平患者的血压变化无显著差异*研究最后一次测量自基线的变化第28页，此课件共55页哦治疗后不同组间患者的LVH下降幅度存在显著差异P0.001*研究最后一次测量自基线的变化P=0.029第29页，此课件共55页哦LVH无显著改善患者的心肌梗死危险显著高于LVH改善的患者LVH+LVH-7.0%3.3%p=0.010心肌梗死 4年发病率*平衡了患者药物治疗，Framingham危险评分和治疗后血压变化LVH 无显著改善者LVH 显著改善者相对 危险比 增加165%随访时间（天）第30页，此课件共55页哦LVH无显著改善患者的心源性死亡危险显著高于LVH改善的患者3.4%8.9%p=0.003心源性死亡 4年发病率随访时间（天）相对 危险比 增加207%*平衡了患者药物治疗，Framingham危险评分和治疗后血压变化LVH 无显著改善者LVH 显著改善者第31页，此课件共55页哦LVH无显著改善患者的卒中危险显著高于LVH改善的患者相对 危险比 增加261%卒中 4年发病率随访时间（天）p=0.0028.5%2.1%LVH 无显著改善者LVH 显著改善者*平衡了患者药物治疗，Framingham危险评分和治疗后血压变化第32页，此课件共55页哦LVH无显著改善患者的心血管复合终点事件危险显著高于LVH改善的患者20.0%7.0%p0.001心血管复合终点 4年发病率LVH 无显著改善者LVH 显著改善者随访时间（天）相对 危险比 增加210%相对 危险比 增加210%*平衡了患者药物治疗，Framingham危险评分和治疗后血压变化第33页，此课件共55页哦LVH无显著改善患者的全因死亡危险显著高于LVH改善的患者相对 危险比 增加73%p=0.015全因死亡 4年发病率14.9%10.0%LVH 无显著改善者LVH 显著改善者随访时间（天）*平衡了患者药物治疗，Framingham危险评分和治疗后血压变化第34页，此课件共55页哦氯沙坦独特的逆转LVH的作用第35页，此课件共55页哦氯沙坦/HCTZ具有独立于降压之外的逆转LVH的作用Camilla L,et al.,Blood Pressure 2010;19:145-151.LIFE研究亚组分析显示：氯沙坦阿替洛尔氯沙坦阿替洛尔Sokolow-Lyon指数 Cornell指数第36页，此课件共55页哦Okin PM,et al.,Circulation 2003;108:684-690.LIFE研究亚组分析显示：LVH 发病率(%)氯沙坦阿替洛尔氯沙坦阿替洛尔LVH 发病率(%)Sokolow-Lyon指数 Cornell指数LIFE：氯沙坦逆转LVH优于阿替洛尔第37页，此课件共55页哦既往接受降压治疗的患者，加用氯沙坦治疗24月LVMI显著降低加用氯沙坦50-100mg治疗24个月，LVMI显著降低LVMI(g/m2.7)随时间变化较基线降低情况-710%-1112%*-1514%*-2218%*P0.05;*P0.01 vs.baselineLVMI：左心室重量指数Cuspidi C,et al.Blood Pressure.2006;15:107115.第38页，此课件共55页哦既往接受降压治疗的患者，加用氯沙坦治疗24月改善不同类型LVH加用氯沙坦50-100mg治疗24个月，47.4%的患者LVMI回复正常Cuspidi C,et al.Blood Pressure.2006;15:107115.第39页，此课件共55页哦高血压伴T2DM患者更易发生LVH合并2型糖尿病的患者LVH的发生率高于非糖尿病患者P=0.055NardiE,etal.,JournalofHumanHypertension2011;25:144-151.第40页，此课件共55页哦高血压不伴LVH或LVH改善患者的糖尿病发生率低于LVH患者相对 危险比 下降38%P0.01Peter M,et al.,Hypertension 2007;50:984-990.高血压不伴LVH或LVH改善患者的糖尿病发生率低于LVH患者，提示LVH是新发糖尿病预测因素第41页，此课件共55页哦氯沙坦阿替洛尔Cornell ProductChange from baseline,%p0.0001p0.0001Sokolow-Lyon0-2-4-6-8-10-12-14-16LIFE糖尿病亚组:氯沙坦逆转LVH更显著Lindholm LH et al Lancet 2002;359:1004-1010.第42页，此课件共55页哦氯沙坦有效改善高血压伴糖尿病肾病透析患者LVHKanno Y,et al.,J Cardiovasc Pharmacol 2004;43:380-386.氯沙坦显著降低高血压伴糖尿病肾病透析患者左室质量指数*#*与治疗前相比P0.05#与安慰剂相比P140/90mmHg的患者都应接受降压治疗；这些患者依据血压水平、除血压外的危险因素及是否存在高血压靶器官损害分为低、中、高危组；降压治疗分为调整生活方式（第一步）及药物降压治疗（第二步），何时启动这一步骤取决于个体的风险水平；由于从血压正常高值开始风险即增加，从血压正常高值起应开始调整生活方式以预防进展至高血压；通常情况下血压目标值为140/90mmHg,但对于糖尿病或CKD患者，血压130/80mmHg应开始降压治疗，目标值为130mmHg;对于高龄患者，血压目标值为150/90mmHg,如能耐受，140/90mmHg;治疗基本原则HypertensRes2014;37:253392第48页，此课件共55页哦原则上应选择一日一次的低剂量长效降压药物起始治疗，如必须增加药物剂量，一日两次也可考虑；应选择适当的联合治疗方案以避免不良反应及增加疗效；二级及以上高血压患者应考虑起始联合治疗；降低药物数量及频率有助于改善依从性；使用家庭血压不仅有效诊断白大衣高血压及隐匿性高血压，而且有助于评估降压药物的疗效以改善依从性；对生活质量/不良反应充分的沟通、获取足够信息及给予充分考虑以改善依从性，可帮助血压更好达标并预防心血管疾病；HypertensRes2014;37:253392第49页，此课件共55页哦危险分层：较欧洲及中国指南简单HypertensRes2014;37:253392第50页，此课件共55页哦何时开始药物治疗：较欧洲指南清晰、简单低危患者：生活干预3月后血压未达标开始；中危患者：生活干预1月后血压未达标开始；高危患者：立即开始HypertensRes2014;37:253392第51页，此课件共55页哦降压目标值：糖尿病及伴蛋白尿的CKD患者仍为130/80mmHgHypertensRes2014;37:253392第52页，此课件共55页哦血压达标通常需要两到三种药物联合治疗（IA）；联合两种不同机制的药物以增强降压疗效，对于血压达标非常有效；（IA）；两种降压药物联合治疗，推荐RAAS抑制剂（ACEI/ARB）+CCB、RAASI+利尿剂及CCB+利尿剂；（IIB）使用固定复方制剂简化治疗改善依从性及使血压达标；（IA）药物联合治疗HypertensRes2014;37:253392第53页，此课件共55页哦推荐的单药及联合方案HypertensRes2014;37:253392第54页，此课件共55页哦糖尿病伴高血压患者的降压策略HypertensRes2014;37:253392第55页，此课件共55页哦