骨肿瘤指南课件.ppt
骨肿瘤指南骨肿瘤指南第1页，此课件共47页哦诊疗过程诊疗过程 骨痛骨痛 部位部位 异常影像学检查40岁40岁矫形外科的肿瘤专家会诊：治疗前予活检按骨转移瘤检查病史及体格检查：骨扫描胸部影像检查实验室检查胸部/腹部/盆腔CTPSA乳腺照片按骨肿瘤各类型治疗无其他部位肿瘤（可能为骨原发）其他部位肿瘤（骨非原发病灶）按原发肿瘤NCCN指南治疗矫形外科的肿瘤专家会诊：治疗前予活检第2页，此课件共47页哦病理类型病理类型原发骨肿瘤占所有恶性肿瘤的原发骨肿瘤占所有恶性肿瘤的0.2%0.2%20122012美国骨肿瘤的主要病理类型美国骨肿瘤的主要病理类型骨肉瘤骨肉瘤 35%35%软骨肉瘤软骨肉瘤 30%30%EwingEwings s肉瘤肉瘤 16%16%恶性纤维组织细胞瘤和纤维肉瘤恶性纤维组织细胞瘤和纤维肉瘤 25%25%第3页，此课件共47页哦软骨肉瘤软骨肉瘤1脊索瘤脊索瘤2Ewings 肉瘤肉瘤3骨肉瘤骨肉瘤4第4页，此课件共47页哦软骨肉瘤软骨肉瘤1脊索瘤脊索瘤2Ewings 肉瘤肉瘤3骨肉瘤骨肉瘤4第5页，此课件共47页哦软骨肉瘤软骨肉瘤流行病学特点：流行病学特点：常见于老年人；组织学分化、肿瘤大小与预后相关；原发肿瘤常发生于关节部位；其中骨盆及近端股骨最多见第6页，此课件共47页哦病理特点病理特点原发或中心型主要来源于骨表面正常的软骨继发或边缘型肿瘤主要来源于良性的软骨病变，如内生软骨瘤恶变等，多为高分化，较少见转移；较少见的亚型仅占10%15%，如透明细胞型、去分化型、间叶性软骨肉瘤第7页，此课件共47页哦软骨肉瘤软骨肉瘤临床症状与肿瘤生长的部位及大小相关：临床症状与肿瘤生长的部位及大小相关：盆腔及中轴部位的肿瘤症状出现较晚；盆腔及中轴部位的肿瘤症状出现较晚；X-rayX-ray可见皮质破坏、骨小梁丢失、钙化等可见皮质破坏、骨小梁丢失、钙化等表现表现第8页，此课件共47页哦软骨肉瘤软骨肉瘤治疗流程治疗流程：初始治疗初始治疗：高分化及区域内的肿瘤以病灶内切除术为主高分化及区域内的肿瘤以病灶内切除术为主外科外科辅助治疗；辅助治疗；不能切除的肿瘤予放疗不能切除的肿瘤予放疗随访：随访：2 2年内每年内每6 6个月一次，内容：体检，胸片，原发灶影像个月一次，内容：体检，胸片，原发灶影像学学复发（局部）：复发（局部）：可手术：扩大切除可手术：扩大切除不可手术：放疗不可手术：放疗 切缘阳性：考虑放疗切缘阴性：观察第9页，此课件共47页哦软骨肉瘤软骨肉瘤低分化（低分化（、级）或透明细胞型、超区域的肿级）或透明细胞型、超区域的肿瘤的治疗流程瘤的治疗流程初始治疗：扩大切除术为主；初始治疗：扩大切除术为主；不能切除的肿瘤予放疗不能切除的肿瘤予放疗随访：随访：3636月一次，连续月一次，连续5 5年，此后年，此后1 1年年1 1次，连续次，连续1010年年复发复发局部复发可手术：扩大切除局部复发可手术：扩大切除 不可手术：不可手术：放疗放疗全身复发：临床试验或外科手术全身复发：临床试验或外科手术切缘阳性：考虑放疗切缘阴性：观察第10页，此课件共47页哦软骨肉瘤软骨肉瘤少见类型的治疗：少见类型的治疗：去分化型去分化型 按骨肉瘤治疗按骨肉瘤治疗 间叶性软骨肉瘤按间叶性软骨肉瘤按EwingEwings s 肉瘤治疗肉瘤治疗第11页，此课件共47页哦软骨肉瘤软骨肉瘤扩大切除扩大切除vs vs 非扩大切除非扩大切除 10y-EFS 10y-OS10y-EFS 10y-OS扩大切除扩大切除 44%61%44%61%非扩大切除非扩大切除 0%17%0%17%第12页，此课件共47页哦软骨肉瘤软骨肉瘤化疗在软骨肉瘤中的作用：化疗在软骨肉瘤中的作用：软骨肉瘤级没有明确的化疗方案未分化型 按骨肉瘤化疗间叶性软骨肉瘤按Ewings 肉瘤化疗第13页，此课件共47页哦软骨肉瘤软骨肉瘤小结：小结：1.1.以手术和以手术和/或放疗为主；或放疗为主；2.2.传统软骨肉瘤并无有效化疗药物，仅去分传统软骨肉瘤并无有效化疗药物，仅去分化型及间叶型可以化疗化型及间叶型可以化疗第14页，此课件共47页哦软骨肉瘤软骨肉瘤1脊索瘤脊索瘤2Ewings 肉瘤肉瘤3骨肉瘤骨肉瘤4第15页，此课件共47页哦脊索瘤脊索瘤多学科专家组成的团队多学科专家组成的团队原发部位的影像学（原发部位的影像学（CTCT、MRIMRI）和脊髓的）和脊髓的MRIMRI胸腹盆腔的胸腹盆腔的CTCTPETPET如果如果PETPET阴性，可以做骨阴性，可以做骨ECTECT活检以证实亚型活检以证实亚型第16页，此课件共47页哦脊索瘤脊索瘤传统型或软骨型按本指南治疗传统型或软骨型按本指南治疗去分化型按软组织肉瘤的指南治疗去分化型按软组织肉瘤的指南治疗第17页，此课件共47页哦脊索瘤脊索瘤骶尾部和脊髓的肿瘤可手术者予扩大切除术RT不能手术者，放疗边缘阳性者放疗颅底和斜坡可手术者予扩大切除术RT不能手术者，放疗术后MRI评估肿瘤完全切除边缘阳性者放疗，必要时重新切除手术部位影像学、胸部年影像（每半年一次，连续5），腹部影像每年一次局部复发：可手术、RT、或化疗转移：化疗或局部手术、放疗、最佳支持治疗第18页，此课件共47页哦脊索瘤脊索瘤第19页，此课件共47页哦软骨肉瘤软骨肉瘤1脊索瘤脊索瘤2Ewings 肉瘤肉瘤3骨肉瘤骨肉瘤4第20页，此课件共47页哦EwingEwings s 肉瘤肉瘤EwingEwings s 肉瘤家族肉瘤家族Ewings tumors of boneEwings tumors of boneextraosseous Ewingsextraosseous Ewings primitive neuroectodermal tumors primitive neuroectodermal tumors(PNETs)(PNETs)Askins tumors Askins tumors 相关变异基因：相关变异基因：22q12(85%)22q12(85%)510%:FLI1,ERG,ETV1,ETV4,FEV510%:FLI1,ERG,ETV1,ETV4,FEV第21页，此课件共47页哦EwingEwings s 肉瘤肉瘤流行病学：流行病学：好发于青少年好发于青少年好发于股骨、骨盆、胸壁的骨骼，长骨的骨干好发于股骨、骨盆、胸壁的骨骼，长骨的骨干临床症状：病变部位的肿胀、疼痛，可有发热、临床症状：病变部位的肿胀、疼痛，可有发热、乏力、消瘦乏力、消瘦LDHLDH升高（与预后相关），淋巴细胞减少升高（与预后相关），淋巴细胞减少第22页，此课件共47页哦EwingEwings s 肉瘤的治疗肉瘤的治疗VAC/IE,VIDE,VIAVAC/IE,VIDE,VIA扩大切除术扩大切除术 术前放疗，术前放疗，同期放化疗，截肢术同期放化疗，截肢术VAC/IE,VIDE,VIAVAC/IE,VIDE,VIA新辅助化疗局部治疗辅助化疗第23页，此课件共47页哦EwinEwins s 肉瘤治疗前检查肉瘤治疗前检查病变部位的病变部位的MRICT胸部胸部CTPET或骨扫描或骨扫描骨髓穿刺或脊柱、骨髓穿刺或脊柱、骨盆的骨盆的MRI扫描扫描LDH细胞遗传学或细胞遗传学或分子学检查分子学检查治疗前治疗前检查检查必要时生殖咨询第24页，此课件共47页哦EwingEwings s 肉瘤肉瘤Ewings 肉瘤初始检查局部治疗前1224周的多药联合化疗重新疗效评价分期局限病灶患者：局限病灶患者：胸部影像学病灶部位影像学骨扫描或PET转移患者：转移患者：胸部影像学病灶部位影像学骨扫描或PET原有异常的检查有效进展第25页，此课件共47页哦EwingEwings s 肉瘤肉瘤稳定及有效者扩大扩大切除切除术术边缘阳性者：边缘阳性者：化疗后放疗化疗后放疗同期放化疗同期放化疗边缘阴性者：边缘阴性者：术后化疗术后化疗确定的放化疗（确定的放化疗（2849周周的化疗）的化疗）术前放术前放疗疗扩大切除术化疗放疗截肢术截肢术（部分选（部分选择患者，如择患者，如足部肿瘤的）足部肿瘤的）术后化疗，术后化疗，化疗后是化疗后是否放疗取否放疗取决于边缘决于边缘状态状态随访早期复发延迟复发（可考虑原有效的化疗方案）临床试验化疗放疗第26页，此课件共47页哦EwingEwings s 肉瘤肉瘤随访：随访：2 2年内：年内：2323月一次，体检、胸部、病灶局部影像月一次，体检、胸部、病灶局部影像学，血常规及实验室检查学，血常规及实验室检查2 2年后：随访间隔可延长，胸部及原发病灶影像年后：随访间隔可延长，胸部及原发病灶影像学检查学检查5 5年后：年后：1 1次次/年年可考虑可考虑PETPET或骨扫描或骨扫描第27页，此课件共47页哦EwingEwings s 肉瘤肉瘤初始治疗后进展患者：初始治疗后进展患者：放疗（和/或原发部位的手术或局部控制手术或姑息手术仍进展化疗或最佳支持治疗第28页，此课件共47页哦Addition of IFO and VP-16 to standard CT Addition of IFO and VP-16 to standard CT for Ewings sarcoma and PNET of bonefor Ewings sarcoma and PNET of bone Pts:518.Pts:518.398 pts with nonmetastatic disease 398 pts with nonmetastatic disease 120 pts with metastatic disease 120 pts with metastatic disease Method and result:Method and result:Nonmetastatic:VACD(200pts)VACD/IE(198pts)Nonmetastatic:VACD(200pts)VACD/IE(198pts)5-yrs EFS:54%69%(p5-yrs EFS:54%69%(p0.05)0.05)5-yrs OS:61%72%(p5-yrs OS:61%72%(p0.01)0.01)metastatic :no significant difference in metastatic :no significant difference in EFS,OSEFS,OS N Engl J Med.2003 Feb 20;348(8):694-N Engl J Med.2003 Feb 20;348(8):694-701 701 第29页，此课件共47页哦Addition of IFO and VP-16 to standard CT for Ewings Addition of IFO and VP-16 to standard CT for Ewings sarcoma and PNET of bonesarcoma and PNET of boneConclusion:Conclusion:The addition of IFO and VP-16 to a The addition of IFO and VP-16 to a standard regimen does not affect the standard regimen does not affect the outcome for pts with metastatic diseaseoutcome for pts with metastatic disease it significantly improves the outcome it significantly improves the outcome for patients with nonmetastatic Ewings for patients with nonmetastatic Ewings sarcoma,PNET,or primitive sarcoma of sarcoma,PNET,or primitive sarcoma of bone.bone.J Clin Oncol.1990 Oct;8(10):1664-74 J Clin Oncol.1990 Oct;8(10):1664-74第30页，此课件共47页哦主要化疗方案主要化疗方案第31页，此课件共47页哦EwingEwings s 肉瘤肉瘤复发转移患者的治疗：复发转移患者的治疗：3040%3040%患者复发患者复发预后良好因素：预后良好因素：复发时间较晚（距首诊复发时间较晚（距首诊2 2年以上）年以上）只有肺转移或局部复发只有肺转移或局部复发可用根治性手术和强烈化疗者可用根治性手术和强烈化疗者预后不良因素：预后不良因素：复发时间较早（首诊复发时间较早（首诊2 2年内）年内）有肺转移或其他脏器转移有肺转移或其他脏器转移局部复发伴远处转移局部复发伴远处转移初治和复发时初治和复发时LDHLDH均升高者均升高者第32页，此课件共47页哦EwingEwings s 肉瘤肉瘤复发转移患者的治疗复发转移患者的治疗全身化疗为主全身化疗为主干细胞支持下的超大剂量化疗（干细胞支持下的超大剂量化疗（HDT/SCRHDT/SCR）？）？新药？新药？IG F1R(insulin-like factor-1 IG F1R(insulin-like factor-1 receptor)receptor)，如，如figitumumabfigitumumab、R1507R1507临床试验临床试验第33页，此课件共47页哦EwingEwings s 肉瘤肉瘤小结：小结：新辅助化疗新辅助化疗+局部治疗（手术局部治疗（手术/放疗）放疗）+12241224周的辅助化疗周的辅助化疗病灶局限的患者病灶局限的患者VAC/IEVAC/IE双周方案优于双周方案优于3 3周周首诊时即发现转移的患者首选首诊时即发现转移的患者首选VAC/IEVAC/IE（VIDEVIDE、VAIVAI、CVDCVD亦可选用）亦可选用）复发时以全身化疗为主复发时以全身化疗为主第34页，此课件共47页哦软骨肉瘤软骨肉瘤1脊索瘤脊索瘤2Ewings 肉瘤肉瘤3骨肉瘤骨肉瘤4第35页，此课件共47页哦OsteosarcomaOsteosarcoma流行病学及临床特点：流行病学及临床特点：中位发病年龄中位发病年龄2020岁岁病理类型多样性，传统型占病理类型多样性，传统型占80%80%，变异型组织，变异型组织分化高，转移较传统型晚分化高，转移较传统型晚疼痛和肿胀为主要临床表现疼痛和肿胀为主要临床表现以血液转移为主以血液转移为主预后因素：肿瘤部位、大小，转移的部位及表预后因素：肿瘤部位、大小，转移的部位及表现，对化疗的敏感性，是否为边缘阴性的完整现，对化疗的敏感性，是否为边缘阴性的完整切除术（一个或数个可切除的肺转移患者，手切除术（一个或数个可切除的肺转移患者，手术切除转移灶后可获得与无转移患者同样的远术切除转移灶后可获得与无转移患者同样的远期生存）期生存）第36页，此课件共47页哦少见病理类型少见病理类型骨膜外骨肉瘤及骨膜骨肉瘤，为近皮质或骨表面的骨膜外骨肉瘤及骨膜骨肉瘤，为近皮质或骨表面的变异变异骨膜外骨肉瘤骨膜外骨肉瘤占所有骨肉瘤的占所有骨肉瘤的5%5%，高分化，好发远端股骨，高分化，好发远端股骨，较传统型骨肉瘤转移晚较传统型骨肉瘤转移晚转变为高级别骨肉瘤的发生率转变为高级别骨肉瘤的发生率2443%2443%骨膜骨肉瘤骨膜骨肉瘤中分化，胫骨、股骨多发中分化，胫骨、股骨多发近皮质的骨肉瘤，高度恶性的仅占近皮质的骨肉瘤，高度恶性的仅占10%10%继发于继发于PagetPagets s病和放疗的骨肉瘤病和放疗的骨肉瘤继发于视网膜母细胞瘤的骨肉瘤继发于视网膜母细胞瘤的骨肉瘤第37页，此课件共47页哦骨肉瘤治疗前检查骨肉瘤治疗前检查病变部位的病变部位的MRICT胸部影像学，包括胸部影像学，包括CTPET或骨扫描或骨扫描疼痛部位的影像学疼痛部位的影像学LDH碱性磷酸酶碱性磷酸酶治疗前治疗前检查检查必要时生殖咨询第38页，此课件共47页哦OsteosarcomaOsteosarcoma高分化骨高分化骨肉瘤（髓肉瘤（髓内及表面）内及表面）骨膜骨肉骨膜骨肉瘤瘤化化疗疗扩扩大大切切除除术术低分化低分化化疗化疗高分化高分化随访随访第39页，此课件共47页哦OsteosarcomaOsteosarcoma低分化骨肉瘤（髓内及表面）术前化疗重新评价肿瘤重新分期：胸部影像学病灶影像学可考虑PET/骨扫描不能手术切除RT增敏剂化疗可切除者扩大切除术边缘阳性坏死率90%化疗局部治疗边缘阴性坏死率90%更换化疗坏死率90%坏死率90%化疗局部治疗更换化疗第40页，此课件共47页哦OsteosarcomaOsteosarcoma随访随访检查内容：体格检查、胸部影像学、检查内容：体格检查、胸部影像学、CBCCBC及血及血清实验室检查、病灶影像学（可考虑清实验室检查、病灶影像学（可考虑PETPET和和/或或骨扫描）、功能评价骨扫描）、功能评价1212年：年：1 1次次/3/3月月3 3年：年：1 1次次/4/4月月4545年：年：1 1次次/6/6月月此后此后 1 1次次/年年第41页，此课件共47页哦OsteosarcomaOsteosarcoma复发后治疗：复发后治疗：30%30%局限病灶的患者及局限病灶的患者及80%80%初治初治就有转移的患者治疗后可复发就有转移的患者治疗后可复发化疗和化疗和/或切除术或切除术有效者随访有效者随访再复发者再复发者再手术再手术最好的支持治疗最好的支持治疗临床试验临床试验钐治疗钐治疗姑息放疗姑息放疗第42页，此课件共47页哦OsteosarcomaOsteosarcoma化疗：化疗：ADM,HD-MTX,DDP,IFOADM,HD-MTX,DDP,IFO可经动脉灌注或全身静脉化疗可经动脉灌注或全身静脉化疗一线治疗方案：一线治疗方案：DDP+ADM DDP+ADM MAP(HD-MTX+DDP+ADM)MAP(HD-MTX+DDP+ADM)DDP+ADM+IFO+HD-MTXDDP+ADM+IFO+HD-MTXIFO+DDP+EPIIFO+DDP+EPI(不推荐用不推荐用CBPCBP代替代替DDPDDP，IFOIFO用量至少达用量至少达1218g/m21218g/m2，MTXMTX应在应在4646小时内给完，给药后即时浓度达小时内给完，给药后即时浓度达7001000umol/L7001000umol/L，药物剂量应达，药物剂量应达812g/L.)812g/L.)第43页，此课件共47页哦第44页，此课件共47页哦OsteosarcomaOsteosarcoma辅助化疗：辅助化疗：辅助化疗能够杀灭肺微小转移灶或者延迟肺转辅助化疗能够杀灭肺微小转移灶或者延迟肺转移灶出现的时间移灶出现的时间回顾了回顾了1946197119461971年的文献，结果显示：年的文献，结果显示：l 286l 286名患名患者者5 5年生存率平均为年生存率平均为19.719.7 (16(16 2323)在在2020世纪世纪7070年代，非对照的辅助化疗获得的无事件年代，非对照的辅助化疗获得的无事件生存率在生存率在3535 60 60不等不等多中心骨肉瘤协作组多中心骨肉瘤协作组(Multi(MultiInstitutional Institutional Osteosarcoma StudyOsteosarcoma Study，MIOS)MIOS)和加州大学洛杉矶医院和加州大学洛杉矶医院(University of California(University of California，Los AngelesLos Angeles，UCLA)UCLA)进行了前瞻性的随机对照研究证实辅助化疗组和单进行了前瞻性的随机对照研究证实辅助化疗组和单行手术组的行手术组的2 2年生存率分别为年生存率分别为6363和和1212(P0.01(P0.01）第45页，此课件共47页哦OsteosarcomaOsteosarcoma新辅助化疗：新辅助化疗：2626疗程，约疗程，约618618周周新辅助化疗并不能在辅助化疗的基础上提高生存率，但新辅助化疗并不能在辅助化疗的基础上提高生存率，但至少有以下优点：至少有以下优点：(1)(1)化疗期间有足够的时间进行保肢手术设计；化疗期间有足够的时间进行保肢手术设计；(2)(2)化疗诱导肿瘤细胞死亡，促使肿瘤边界清晰化，使得外科手化疗诱导肿瘤细胞死亡，促使肿瘤边界清晰化，使得外科手术更易于进行；术更易于进行；(3)(3)有效的新辅助化疗可以有效地降低术后复发率，使得保肢手有效的新辅助化疗可以有效地降低术后复发率，使得保肢手术可以更安全地进行；术可以更安全地进行；(4)(4)对手术后的标本进行坏死率评估，一方面进行预后评估，对手术后的标本进行坏死率评估，一方面进行预后评估，另一方面根据化疗反应进行辅助化疗方案的修订另一方面根据化疗反应进行辅助化疗方案的修订第46页，此课件共47页哦HDT/SCTHDT/SCT诊断时已有转移或复发患者诊断时已有转移或复发患者CBP+VP-16+SCTCBP+VP-16+SCT诱导化疗诱导化疗CRCR者者+手术手术结果：结果：治疗相关死亡率为治疗相关死亡率为3.1%3.1%3 3年年OSOS，DFSDFS：20%20%，12%12%？有效性仍需在前瞻性研究中评估？有效性仍需在前瞻性研究中评估第47页，此课件共47页哦
