心房纤颤的药物与非药物治疗精选PPT.ppt

关于心房纤颤的药物与非药物治疗第1页，讲稿共54张，创作于星期日2房颤的病因n瓣膜病n高血压，冠心病n首次就诊的房颤，注意有无潜在的原因n甲亢，二尖瓣狭窄，肺栓塞，心包炎n新进发生的房颤，尤其需要除外甲亢第2页，讲稿共54张，创作于星期日3房颤的流行病学n60岁人群 房颤发生率1n69岁人群 房颤发生率5n65岁人群n有临床心血管疾病者 9.1合并房颤；n有亚临床心血管疾病者 4.6合并房颤n无临床心血管疾病者 1.6合并房颤第3页，讲稿共54张，创作于星期日4房颤与血栓栓塞n二尖瓣狭窄合并房颤，每年栓塞发生率46n非瓣膜病房颤病人卒中危险因素：卒中史或TIA（RR22.5），糖尿病（RR1.7），高血压（RR1.6），年龄（年龄每增长10岁，RR增加1.4），心衰，冠心病，左房2.5cm/n年龄65岁，无器质性心脏病，无上述危险因素，每年卒中率1第4页，讲稿共54张，创作于星期日5房颤的诊断第5页，讲稿共54张，创作于星期日6房颤的分类n急性房颤n初次发作的房颤且在48小时以内n慢性房颤：3P分类方法第6页，讲稿共54张，创作于星期日7慢性房颤：3P分类方法nParoxysmal 阵发性房颤n房颤反复发作，每次发作时间不超过48小时，可以自动转复为窦性心律nPersistent 持续性房颤n房颤发作时间超过48小时，不能自发转为窦律，但经过转复处理，可以转为窦律nPermanent 永久性房颤n慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效，不可转复第7页，讲稿共54张，创作于星期日8房颤的治疗n房颤的药物治疗是临床实践中主要选择n防止血栓n减少症状：控制心室率，维持窦律n房颤的非药物治疗方法正在不断发展之中第8页，讲稿共54张，创作于星期日9急性房颤n最初治疗目标：控制心室率n通常可以在24小时内自动转复n24小时内未能转复者：静脉药物转复或同步直流电转复n48小时之内的复律治疗不需抗凝n48小时之内经复律治疗，仍未能转复者：按持续性房颤处理n快速心室率致血流动力学改变：直接同步直流电转复第9页，讲稿共54张，创作于星期日10阵发性房颤n常能自行终止n发作时处理同急性房颤n发作频繁或发作时伴有明显症状者，可以口服维持窦律的药物，以减少发作次数和每次发作持续时间n发作频繁者，也应进行抗凝治疗第10页，讲稿共54张，创作于星期日持续性房颤的复律治疗第11页，讲稿共54张，创作于星期日12复律n原则上，均应力求恢复窦性心律n特发性、孤立性房颤n心脏结构异常并房颤n房颤时，心房有效收缩消失，心排血量减少达25以上nAtrial fibrillation begets atrial fibrillationn房颤持续时间越长，越容易导致心房电重构而不易转复，因此复律治疗宜尽早开始第12页，讲稿共54张，创作于星期日13复律前n评价复律及维持窦律的可能性n心房大小，房颤持续时间长短n左房大于50mm，或房颤持续时间超过半年1年，一般不再考虑复律n心房大小，房颤持续时间长短不是复律的禁忌n评估窦房结的功能第13页，讲稿共54张，创作于星期日14复律前n房颤超过48小时复律，应进行抗凝治疗n复律前3周n有观点认为，复律前6小时TEE检查左房，若未见左房内血栓或云雾状回声，可以直接转复，以缩短房颤时间，减轻心房电重构。n安全性?n更为安全的措施是进行充分的抗凝后，复律前6小时同时行TEE检查。n条件，必要性？第14页，讲稿共54张，创作于星期日15复律前n择期复律的注意事项n临床病情相对稳定时进行（心衰？缺氧？酸中毒？感染？）n急性左心衰好转3个月以上n产后6个月以上n二尖瓣手术（包括二尖瓣介入手术）术后3个月以上n对新近发生栓塞并发症者，不宜复律n复律当日无低血钾血钾n服用洋地黄洋地黄者，至少停用洋地黄24小时。洋地黄中毒为复律禁忌。第15页，讲稿共54张，创作于星期日16复律前n如准备电复律n与麻醉科联系参加复律n患者或委托人签署知情同意n转复前一天通知次晨禁食n一般选择上午复律n心电监护n建立静脉通路第16页，讲稿共54张，创作于星期日17复律的实施n口服药物复律：Ia、Ic、III类药物n胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪、普鲁卡因胺、奎尼丁，丙吡胺、索他洛尔n分次口服n普罗帕酮450mg600mg顿服n成功率？疗程1个月n有效的口服复律药物也可以用于窦律的维持第17页，讲稿共54张，创作于星期日18复律的实施n静脉药物复律n普罗帕酮、胺碘酮、普鲁卡因胺、Flecainide、Ibutiliden成功率：3575，静脉胺碘酮复律成功率与安慰剂相似第18页，讲稿共54张，创作于星期日19复律的实施n同步直流电转复n药物转复失败，作为最后的复律机会n也可直接采用电转复方法，复律前，予口服复律药物2周，降低除颤阈n快速心室率致血流动力学改变时，作为紧急的处理措施n150J始，如未复律，予200J，如仍未复律，放弃n成功率：90，复律后不用药1年窦律维持率仅3050。第19页，讲稿共54张，创作于星期日20复律后n无论采取何种方法，复律成功后，仍需要继续口服维持窦律药物，逐渐减量。维持窦律有效率：5070。n胺碘酮n100-400mg/dn肺毒、甲功、窦缓、TdP、光敏、N炎n索他洛尔n160-320mg/dnTdP、心衰、窦缓、气道n普罗帕酮n450-900mg/dn室速、心衰、加快房扑时室率第20页，讲稿共54张，创作于星期日21复律后n复律成功后，心房电收缩恢复，但机械收缩并不能立刻恢复（Stunned），因此要继续正规抗凝4周第21页，讲稿共54张，创作于星期日持续性房颤的心室率控制治疗第22页，讲稿共54张，创作于星期日23心室率控制治疗n心室率控制治疗是房颤治疗的另一项重要措施n房颤复律治疗失败n虽然复律，但窦律难以维持n房颤本身的因素n患者的因素：不能正规服用维持窦律的药物，或不能定期随访n因种种原因不考虑复律治疗者第23页，讲稿共54张，创作于星期日24心室率控制治疗n常用药物n洋地黄类n 受体阻滞剂nCa2+拮抗剂第24页，讲稿共54张，创作于星期日25洋地黄制剂n适用于心衰病人。n通过兴奋迷走神经起作用，伴心衰时首选。n只对静息心率有效，一般均需与受体阻滞剂或Ca2+拮抗剂合用。n对重症、交感兴奋病人疗效差。n急诊控制心室率：静脉制剂第25页，讲稿共54张，创作于星期日26受体阻滞剂n控制活动时心室率，可与地高辛合用n冠心病病人首选，心衰病人选用n美托洛尔5mg静注;倍他乐克25-50mg Bid口服n阿替洛尔12.5-25mgBidn比索洛尔(高选择性1受体阻滞剂）2.5-5mg/日第26页，讲稿共54张，创作于星期日27钙拮抗剂n维拉帕米、地尔硫唑，口服或静脉nCOPD、肺心病病人首选n高血压合并房颤n静脉地尔硫唑，安全、作用快、有效n受体阻滞剂与Ca2+拮抗剂联合应用时需谨慎第27页，讲稿共54张，创作于星期日28室率控制目标n静息心率6080bpmn轻度活动后心率90110bpm第28页，讲稿共54张，创作于星期日持续性房颤的抗凝治疗第29页，讲稿共54张，创作于星期日30抗凝治疗n抗凝治疗是房颤治疗中的一项重要内容n华法令抗凝可以降低脑卒中危险率68，阿司匹林治疗可以降低脑卒中危险率21。其中阿司匹林使用325mg/d才具有统计学意义。第30页，讲稿共54张，创作于星期日31抗凝治疗n血栓栓塞危险因素n栓塞史，尤其是脑栓塞n左心衰，尤其是EF40者n伴高血压、冠心病或糖尿病n瓣膜病或人工瓣膜n左房50cmn年龄大于75岁，尤其女性n甲状腺功能亢进尚未纠正者第31页，讲稿共54张，创作于星期日32抗凝治疗n90年代末，欧、美心脏病学会分别建议：n65岁，不具有血栓栓塞危险因素n无需抗凝治疗，予阿司匹林n65岁75岁，不具有血栓栓塞危险因素n首选抗凝治疗，也可以予阿司匹林n具血栓栓塞危险因素n抗凝治疗n75岁，不能耐受抗凝治疗n阿司匹林第32页，讲稿共54张，创作于星期日33抗凝治疗n抗心律失常药物治疗建议：有条件的医院宜参照国际标准，在严密观察下，正规抗凝。n心律失常的临床对策：有条件的医院，对以下病人宜进行抗凝治疗。“一般房颤，可选用小剂量阿司匹林”。n血栓栓塞史n左房血栓n二尖瓣狭窄，左房明显扩大n人工瓣膜置换术后第33页，讲稿共54张，创作于星期日34抗凝治疗n积极？n有条件者（定期随诊凝血功能，依从性好），积极按照国际标准治疗n不具抗凝条件，予阿司匹林，如无特殊合并症或不良反应史，300mg/dn高龄，75岁n如无明确的血栓栓塞史，不用积极抗凝，可予阿司匹林，不追求300mg/d的剂量。n抗凝:适当降低抗凝强度n高血压病人抗凝前，应将血压降至70岁者根据患者体质决定。n24 h动态心电图显示同时伴有频发房早（700/24 h）。n多种药物治疗无效且发作频繁、症状明显。n既往有栓塞史或房颤发作时血液动力学明显恶化者优先考虑。n非瓣膜病房颤。n如为慢性或持续性房颤，应具有复律指征，且复律后有频发房早。第44页，讲稿共54张，创作于星期日45局灶性射频消融n主要存在的问题n消除终点的制定困难，需要长期随访确定。n复发率较高，可能因消融病灶复发或新的病灶产生。n消融后肺静脉狭窄，严重者可导致肺动脉高压，需要严格控制消融功率(不超过20W)和消融温度(60左右)。n适应证窄n利用心腔内超声有可能帮助提高成功率，减少并发症。第45页，讲稿共54张，创作于星期日46线性消融 n房颤产生机制是由多个子波形成，每个子波需要一定的结构区域。n线性消融通过线性分割心房，造成解剖障碍，减少子波数量，终止房颤。n双心房线性消融成功率为1848。单纯右心房线性消融成功率为1046。并发症发生率1020左右。第46页，讲稿共54张，创作于星期日47线性消融n线性消融存在的主要风险有：血栓栓塞并发症、出血(心包填塞、血肿)、致心律失常作用、肺静脉狭窄、膈神经损伤、心房收缩功能受损和放射性损伤等。n缺点：耗时长、并发症多、成功率不高、切割线不统一第47页，讲稿共54张，创作于星期日48射频消融方法的选择n对正常心脏的阵发性房颤，可选择局灶性消融的方法治疗。n对有轻度心脏病伴轻度左房增大的持续性房颤，可采取局灶性消融加少量线性消融。n对有明显器质性心脏病，心房明显增大的慢性房颤，可能需要线性消融治疗。第48页，讲稿共54张，创作于星期日49起搏器治疗n针对一些心跳缓慢、早搏或早搏后长间歇引起的房颤，可以采用起搏器治疗。n尤其适合房内传导阻滞和病窦患者，既可以纠正心动过缓，也可以预防和减少房颤的发作。n起搏方式n单心房起搏n多点心房起搏分为双心房同步起搏和右心房内多点起搏两种。n主要优点：安全、方便第49页，讲稿共54张，创作于星期日50起搏器治疗预防房颤的机制 n抑制房颤的触发因素房性早搏n频率80次/分以上一般才能达到抑制房早的目的。n缩短房间和房内的缓慢传导，减少心房肌不应期的离散度n多点心房起搏的作用尤为明显 n逆转房颤时缩短的不应期n心房不应期缩短是房颤发生和维持的电生理学基本因素。n良性血液动力学作用n多部位心房起搏增强心房的收缩力，加快心房排空，降低左房内压，减轻了心房的机械重构。第50页，讲稿共54张，创作于星期日51心房自动除颤器n价格高、不成熟，国内应用受限第51页，讲稿共54张，创作于星期日52控制心室率n药物难以控制心室率n房室结消融人工起搏器(VVI)植入n快速性心律失常合并缓慢性心律失常n药物/射频消融阻断房室结人工起搏器(VVI)植入第52页，讲稿共54张，创作于星期日53AFFIRM试验n分为节律控制组与心率控制组，两组病例特征相同。n试验结果n两组总死亡率及心脏病死亡率相似。n在老年人死亡、卒中或生活质量上，未提示节律控制的优势。n在住院、不良反应上，心率控制略好。n在症状改善、心功能潜力上，节律控制略好。第53页，讲稿共54张，创作于星期日15.09.2022感感谢谢大大家家观观看看第54页，讲稿共54张，创作于星期日