新冠肺炎流行病学史参考问诊表.docx

新冠肺炎流行病学史参考问诊表最好的沉淀落实首诊医生负责制，详细询问流行病史目前：采用“一二三四原则”一、聚集：近 2 周内是否与不明情况人员（指与家人、同住者等之外的人）有聚餐或聚会经历。二、症状：1. 3 天内有无发热。2. 近 3 天内是否有新出现的咳嗽、咽痛、胸痛、呼吸困难等呼吸道症状。三、 来自： 1. 来自境外：近两周内是否有境外各国家的出行史或居住史；2. 来自疫区：近两周内是否有湖北省、黑龙江省或国内其他新冠疫区的出行史或居住史；3. 来自有可疑病例的社区或单位：近两周内生活或工作的地方（包括同一小区的单元、家庭、办公室及学校同班等）是否存在2 例及以上有发热或呼吸道症状的病例。四、 接触： 1. 近两周内是否接触过来自境外、湖北省或黑龙江省或国内其他新冠疫区的有发热或呼吸道症状的患者；2. 近两周内是否接触过疑似或确诊新型冠状病毒感染患者（包括无症状感染） ；3. 近两周内是否接触过新冠肺炎确诊患者的密切接触者；4. 近两周内是否接触过有病例报告社区（一个小区）的发热或呼吸道症状的患者。注：一定要签署病情陈述承诺书（附件：新冠肺炎流行病学史参考问诊表）新冠肺炎流行病学史参考问诊表规范问诊流行病学史，实现筛查全覆盖参照执行文件：L中华人民共和国传染病防治法2.突发公共卫生事件应急条例3.新型足状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版 修正版）（国卫办医函12020） 117号，2020.2.8）序号内容结果1普法告知：请您如实告知并确认以下流行病学史属实，如果 因为隐瞒流行病学史而导致传染病传播风险,按照中华人 民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例 规定，可能涉嫌违法，将承担相应法律责任.谢谢您的理解 与配合！口已告知口 未告知2请问您发病前14天内是否有到湖北省及其他疫情较重地区的旅行史或居住史？口是 否3请问您发病前14天内是否电接触过来自湖北省及其他疫情 较量地区的发热患者？口是 口否4请问您发病前14天内是否寓接触过来自湖北省及其他疫情 较直地区的有呼吸道症状的患者？口是否5请问您发病前14天内是否有到其他有病例报告社区的旅行 史或居住史？口是 否6请问您发病前14天内是否曾接触过来自有病例报告社区的 发热患者？口是否7请问您发病前14天内是否曾接触过来自有病例报告社区的 有呼吸道症状的患者？口是否8请问14天内您生活或I：作的地方是否存在聚集性发病（2例 及以上）？口是口否9请问14天内您是否与新型冠状病毒感染者（病人）有过接 触？口是口否姓名：性别：口男女出生年月：年 月 0身份证号：现住址：省 市 县（区）乡（街道）村（小区）职业：本人联系电话：亲属联系电话：