工伤认定申请表.docx

工 伤 认 定 申 请 表申请人 ： 张三(本人申请时) 受伤害职工： 张三 申请人与受伤害职工关系： 本人 填表日期： 2020年 11月16日职 工 姓 名张三性 别男出生日期 1980年X月X日身份证号码XXXXXXXXXXXX联系电话XXXXXXXXXX家庭住址XX省XX市XX县XX镇XX村邮政编码XXXXX工作单位XX有限公司联系电话XXXXXXX工作单位地址XX市XX区XX路XX号职业、工种或工作岗位操作工参加工作时 间1997年1月事故时间、地点及主要原因2020年11月6日在XX有限公司因操作机台不慎被机器割伤右手食指。诊断时间2020年11月6日受伤害部位右手食指职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受 伤 害经过简述（可附页）我为XX有限公司员工，于1997年1月入职该公司任操作工。2020年11月6日10时许，我在公司车间操作机台时右手食指不慎被机器割伤(根据受伤实际情况描述详细的受伤经过)，伤后立即送往泉州市XX医院治疗，诊断为：右示指挫裂伤。申请事项：本人同意申请工伤认定。 申请人签字：张三 (由受伤职工本人签字并按手印) 2020年11月16日 用人单位意见： 经办人签字： （公章） 年 月 日社会保险行政部门审查资料和受理意 见 经办人签字： 负责人签字：（公章）年 月 日 年 月 日备注：填表说明 1.打印方式或用钢笔、签字笔填写，字体工整清楚。2.申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。3.受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。4.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。5.受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。6.申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证原件或社会保障卡原件核验；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。7.申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。8.用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。9.社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。10.此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。