《实施细则》政策解读.docx

实施细则政策解读一、背景和过程今年发布的中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见提出，“要织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。”2019年12月13日，省医疗保障局制定江苏省医疗保障定点医药机构失信行为惩戒暂行办法（苏医保规20192号），同时提出，设区市医疗保障行政部门可根据本办法制定具体实施细则。结合工作实际，我局起草实施细则。期间，征求了市信用办、市医保中心意见建议，再次修改完善，形成了实施细则。二、主要内容实施细则共七章。第一章 总则，包括文件依据、适用范围和工作原则。一是依据了省定点医药机构失信行为惩戒暂行办法（苏医保规20192号）、南京市社会信用条例、南京市公共信用信息归集和使用管理暂行办法（宁政规字201521号）等有关规定。二是适用范围是本市行政区域内定点医药机构在医疗保障基金使用过程中失信行为的认定、惩戒及其管理。三是遵循“谁认定、谁负责”以及“合法合规、公平公正、审慎认定、客观真实”的原则。第二章 失信行为。主要对欺诈骗保行为的认定，明确了定点医疗机构8条和零售药店5条具体失信行为。第三章 失信行为的认定。一是按照造成基金损失的金额、后果及影响、失信行为发生的频次将失信行为分为一般失信和严重失信。二是明确在行政处罚决定书或协议处理决定书正式生效后7个工作日内完成失信等级认定工作。三是明确告知义务和异议处理的内容。第四章 失信行为的惩戒 分为一般失信行为的惩戒措施4条、严重失信行为的惩戒措施5条和严重失信且造成严重后果的惩戒措施4条共三部分内容。第五章 信用修复 依据信用修复机制的要求，明确一般失信（三个月）和严重失信（六个月）的最短公示期，以及修复的程序。第六章 制度保障 明确责任追究机制。第七章 附则 明确了医疗保障基金的内容、认定起算日期等内容。