卫生院家庭医生式签约服务记录表(1)---副本(3页).doc

-卫生院家庭医生式签约服务记录表(1)-副本-第 3 页石庙卫生院家庭医生式签约服务记录表接受签约服务人姓 名性别口男口女年龄 岁所属村组地 址联系电话签约服务时间访视形式：上门 门诊 电话一、已享受健康扶贫的政策：1、家庭医生签约服务 £ 2、贫困人口免费健康体检 £ 3、老年人免费体检 £4、住院先诊疗后付费 £ 5、九大疾病专项救治 £ 6、慢性病医疗卡 £7、尘肺病专项治疗 £ 8、补充医疗保险报销及中原农业健康险报销、政府兜底报销 £8、公共卫生服务项目（健康教育、建立健康档案、儿童保健、预防接种、慢性病随访等）£二、签约服务记录： £健康体检 £孕产妇管理 新建健康档案 £产后访视 健康教育 新生儿访视 发放健教资料 儿童访视 家庭护理指导 中医药健康管理 £家庭康复指导 £老年人访视 整理家庭药箱 中老年人保健 £慢性病访视 中老年人中医药健康管理健康扶贫政策宣传 £免费増补叶酸及随访 £高血压随访（用药情况： ） 糖尿病随访（用药情况： ） 精神病随访（用药情况： ） 结核病随访（用药情况： ） 其他医疗服务： 以上服务内容经核实无误并同意接受 被服务对象签名： 服务医师签名： 年 月 日 年 月 日注：在服务记录内相关服务内容对应的口内画“”。有必要的请文字形式详细记录。