义诊活动备案表 编号：.doc

义诊活动备案表 编号：组织单位参加单位联系人联系电话义诊主题义诊地点义诊时间义诊科目参加医务人员数义诊形式义诊内容义诊组织单位法人代表责任承诺内容1.严格按照上述备案项目内容开展义诊活动；2.义诊中不从事商业活动，不在义诊活动中推销药品、医疗器械、保健品等，不非法作医疗、药品、医疗器械、保健品等广告或从事其他商业活动, 不误导、欺骗公众；3.不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询；4.医务人员参加义诊经所在医疗、预防、保健机构批准，并在义诊时佩带所在机构统一印制的胸卡；5.不妨碍公共秩序,在城镇公共场所开展义诊须提供城管等部门的同意书；6.不从事封建迷信活动及其他违反法规的活动。7.其他：法人签字： 组织单位盖章：年 月 日卫生行政部门审批意见： 盖章 年 月 日参 加 义 诊 的 医 务 人 员 名 单姓 名工作单位技术职称从事专业备注注：1、此备案表应一式填写二份，一份交备案部门，一份留组织单位。 2、“编号”由卫生行政部门填写。备案需提交的文件目录一、组织单位及参加义诊医疗、预防、保健机构的医疗机构执业许可证复印件或卫生行政部门批准设置的有效证明复印件；二、参加义诊的医务人员的医师执业证书复印件或护士执业证书复印件或其他证明材料；三、参加非本单位组织的义诊，须提供工作单位同意其参加义诊的证明；四、在城镇公共场所开展义诊须提供城管或当地政府等部门的同意书；五、现场拟张挂的横幅内容（文字稿）、宣示材料（文字稿）及拟派发的资料样本一套；六、有协办单位的义诊活动须提供组织者与协办单位协议书一份。