产科顺产表格化病历模板.pdf

产科表格化病历模板一、产 科 入 院 记 录病案号姓名:入院日期:年月日午时分病历：年龄:岁职业:建卡：是否第一次产前检查孕周 产前检查共次孕次：末次月经：全身检查：体温：脉搏：血压：呼吸:一般发育:营养：好，中,差身高：cm体重：Kg产次：预产期：查体合作：是否月经周期：天/天表情：安静忧虑烦躁痛苦皮肤：淋巴结：入院主诉：头部:巩膜：颈部：气管甲状腺颈静脉怒张胸：乳房乳头此次妊娠经过心肺：腹肝脾肾：脊柱：肛门:会阴：四肢：腱反射浮肿：无产科检查宫高：cm 腹围：cm 胎心:次/分胎位：胎儿估重：g接收产前宣传教育:有无先露：固定半定浮既往孕产史：人流（药流）次引产次骨盆形态：正常不正常早产次足月产次骨盆外测量：ISICECTO现有子女；男人,女人肛查：末次生产日期：年月日宫缩：特殊妊娠分娩史：见下胎膜：破裂未破羊水：清亮未见入院诊断：既往史：诊疗计划:签名:二、住院待产检查记录姓名：住院号：年龄：床号：血压日期时间（）mmHg水肿尿蛋宫 底胎位（cm）白胎 心先露（次/分）备注高低签名三、缩宫素引产记录姓名:住院号：年龄:床号：诊断：年月日缩宫素日期时间剂量（滴度/分或 ml/h）宫缩血压（mmHg)浓度脉搏（次/分）胎心(次/分）强持度续时间间歇时间先肛查阴查宫口（cm）露高低附注处理签名缩宫素引产记录（续页）姓名：住院号：年龄：床号：诊断：年月日缩宫素日期时间剂量（滴度/分或 ml/h)宫缩血压（mmHg）浓度脉搏（次/分）胎心（次/分）强持度续时间间歇时间先肛查阴查宫口(cm）露高低附注处理签名四、待产 记 录姓名：住院号：床号：年龄：岁 妊娠次数：经产次数：血型：ABO:RH:感染性标志物：HBV：HIV:TP:HEV:HCV:核实孕周：并发症：临产后评估记录宫缩胎儿日期时间血压mmHg胎膜肛阴宫颈宫容受口查查度（%）先露检查者高cm低体温脉搏C（次/分）胎心大小(次/分）（g)强度持续时间间歇时间胎位已破未破临产时间:胎膜破裂时间：入院处理：产程 经过宫缩宫颈体持脉搏温C(次/分）胎心(次/分)强度续时间歇时（%）胎膜羊宫口cm小便检查者间肛查阴查容受度水已未颜先露自解未解处理日期时间血压mmHg破破色间待产记录(续页）姓名：住院号：床号:床产程 经过宫缩体胎心脉搏温C（次/分)(次/分）胎膜羊间肛阴查容受度(%)cm小便检查者日期时间血压mmHg持强续时间宫颈宫口水已未颜先露自解未解处理歇时间查度破破色五、分 娩 记 录姓名：住院号：年龄：岁床号:产程开始:年月日时分宫口开全：年月日时分胎儿娩出：年月日时分胎盘娩出:年月日时分一产程二三总程胎膜破裂：自然人工月日时分羊水:色清黄染 量：ml胎儿自然胎吸产钳娩出臀助产 臀牵引胎盘胎盘:自然 人工剥离 完整 不完整 植入 残留胎膜胎膜：完整不完整胎盘重量 g体积 cm附着：（中央 侧方 边缘 羊膜）长度 cm脐带缠绕：无有（颈 体 肢）周真结：无有假结:无有脱垂：无 有会阴裂伤:无切开：侧切正中缝合：内针外针麻醉：会阴阻滞麻醉局部麻醉宫颈：无有：裂伤长 cm部位点缝合：连续间断针产后出血：产时出血量 ml产后 1 小时 ml产后 2 小时 ml产后 2 小时总量 ml血压：胎盘娩出后mmHg产后 1 小时 mmHg产后 2 小时 mmHg性别：男女体重：g身长：cm畸形:死胎死产新生儿死亡生后时间阿氏评分新生儿一分钟五分钟十分钟呼吸0 1 20 1 20 1 2心率0 1 20 1 20 1 2肌张力0 1 20 1 20 1 2喉反射皮肤颜色0 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 2总分评分者早吸吮：是否皮肤接触：是否头部塑形：无有产瘤：无有:大小 cm部位新生儿复苏措施：擦干保暖清理呼吸道正压通气气管插管胸外按压药物:产时用药：产后用药:特殊情况记录：医生审核:接生者：缝合者：巡回者：六、产后记录姓名：住院号：年龄：岁床号：床宫泌乳乳头底高不畅凸凹 度畅乳腺子宫压颜痛色恶露会阴小便签名产后日期日数乳量量味正红畅不常肿畅备注：乳量：+充足+足不足七、阴道分娩出院记录住院号姓名年龄岁入院日期出院日期入院孕血压情况周(mmHg)入院诊断宫缩宫高胎位胎心次/分先露宫口(cm)胎膜骨盆Hb（g/L)住院天数天WBC尿蛋白分娩时间：住院引产方式：经过临产时间:分娩方式：自然顺产产钳胎吸臀助产臀牵引麻醉：出血胎方新生儿体重(Kg）量 ml位情况性别男女胎盘娩出：胎盘：自然 人工剥离 完整 不完整 植入 残留胎膜：完整不完整会阴撕裂无有切开：侧切正中住院产妇情况：特殊情况婴儿情况:出院产后情况天数体温（C）血压（mmHg)宫底恶露伤口愈合乳房乳量Hb新生儿结局缝合Apgar评分清宫：是否否针出院诊断出院产后随诊日期:母乳喂养宣教：医嘱计划生育宣教：处方：特殊告知:病历审核者:病历记录者：