抗菌药物临床应用指导原则二.pdf

.第四局部各类细菌性感染的治疗原那么及病原治疗急性细菌性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染,大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致,病程有自限性,不需使用抗菌药物,予以对症治疗即可痊愈。但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染根底上继发细菌性感染,此时可予以抗菌治疗。急性细菌性咽炎及扁桃体炎患者扁桃体有渗出物、颈淋巴结肿大、发热伴周围血象白细胞及中性粒细胞升高有助于细菌性感染的临床诊断。如患者已出现猩红热样皮疹,或有扁桃体周围脓肿,那么可诊断为细菌性感染。急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A 组溶血性链球菌,少数为 C 组或 G 组溶血性链球菌。【治疗原那么】1.针对溶血性链球菌感染选用抗菌药物。2.给药前先留取咽拭培养,有条件者可做快速抗原检测试验(RADT)作为辅助病原诊断。3.由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症风湿热和肾小球肾炎,因此抗菌治疗以去除病灶中细菌为目的,疗程需 10 天。【病原治疗】1.青霉素为首选,可选用青霉素 G,也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素 V,或口服阿莫西林,疗程均为 10 天。某些患者的依从性较差,预计难以完成 10 天疗程者,可予苄星青霉素单剂肌注。2.青霉素过敏患者可口服红霉素等大环酯类,疗程 10 天。3.其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素,疗程10天,但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。此外,磺胺类药不易去除咽部细菌,A 组溶血性链球菌对四环素类耐药者多见,这两类药物均不宜选用。急性细菌性中耳炎病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现,不需用抗生素,但如表现为急起的耳部疼痛、听力下降、发热、鼓膜进展性充血和膨隆,或已有鼓膜穿孔伴流液时,那么需考虑急性细菌性中耳炎的临床诊断,可予以抗菌治疗。急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见,三者约占病原菌的近 80%;少数为 A 组溶血性链球菌、金葡菌等。【治疗原那么】1.抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。2.疗程 710 天,以减少复发。3.中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。【病原治疗】1.初治宜口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产酰胺酶菌株多见时,也可选用阿莫西林/克拉维酸口服。2.其他可选药物有复方磺胺甲唑和第一代、第二代口服头孢菌素。3.青霉素过敏患者除有青霉素过敏性休克史者外,确有用药指征时可慎用头孢菌素类。急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎常继发于病毒性上呼吸道感染,以累及上颌窦者多见。病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见,两者约占病原菌的50%以上;卡他莫拉菌在成人和儿童中各约占病原菌的 10%和 20%;尚有少数为厌氧菌、金葡菌、化脓性链球菌及其他革兰阴性杆菌。.v.【治疗原那么】1.初始治疗宜选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的抗菌药物。在获知细菌培养及药敏试验结果后,必要时再加以调整。2.局部用血管收缩药,以利于鼻窦脓液引流。3.疗程 1014 天,以减少复发。【病原治疗】抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎一样。急性细菌性下呼吸道感染急性气管-支气管炎本病以病毒感染多见,多数病例为自限性。【治疗原那么】1.以对症治疗为主,不宜常规使用抗菌药物。2.极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起,此时可给予抗菌药物治疗。【病原治疗】1.可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者,可采用红霉素等大环酯类。2.肺炎衣原体感染可用四环素或多西环素,或红霉素等大环酯类。慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作可由环境污染、存在变应原或吸烟等许多因素引起。【治疗原那么】1.伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者,可应用抗菌药物。2.应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌药物。3.对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药。4.轻症患者给予口服药,病情较重者可用注射剂。【病原治疗】见表 4.1。支气管扩合并感染支气管扩合并急性细菌感染时,常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌等;在病程长、重症、合并有全身根底疾病的支气管扩症患者中,肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见。【治疗原那么】支气管扩症患者合并急性细菌感染时可予抗菌治疗,并保持呼吸道引流通畅。【病原治疗】见表 4.2。社区获得性肺炎【治疗原那么】1.尽早开场抗菌药物经历治疗(见表 4.3)。应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物,需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞病原体有效的药物;有肺部根底疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。2.住院治疗患者入院后应立即采取痰标本,做涂片革兰染色检查及培养;体温高、全身病症严重者应同时送血培养。3.轻症患者可口服用药;重症患者选用静脉给药,待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。.v.【病原治疗】1.经历治疗见表 4.3。2.明确病原体后,对经历治疗效果不满意者,可按药敏试验结果调整用药。见表4.4。医院获得性肺炎常见的病原菌为肠杆菌科细菌、金葡菌,亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡菌等。【治疗原那么】1.应重视病原检查,给予抗菌治疗前先采取痰标本进展涂片革兰染色检查及培养,体温高、全身病症严重者同时送血培养。有阳性结果时做药敏试验。2.尽早开场经历治疗。首先采用针对常见病原菌的抗菌药物。明确病原后,根据药敏试验结果调整用药。3.疗程根据不同病原菌、病情严重程度、根底疾病等因素而定。宜采用注射剂,病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。【病原治疗】见表 4.5。肺脓肿常见病原菌为肺炎链球菌、金葡菌、肠杆菌科细菌及厌氧菌(主要为口腔厌氧菌)等,下呼吸道分泌物、血液、胸腔积液培养(包括厌氧菌培养)以及药物敏感试验,对确定病原诊断、指导抗菌治疗有重要价值。【治疗原那么】1.保持脓液引流通畅至关重要。2.在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物。明确病原菌后,根据药敏试验结果结合临床情况调整用药。3.抗菌药物总疗程 610 周,或直至临床病症完全消失,X 线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散,仅残留纤维条索状阴影为止。【病原治疗】见表 4.6。脓胸脓胸大多由多种细菌所引起。常见的病原菌在婴幼儿(5 岁、发生于急性肺炎后者,多为肺炎链球菌、A 组溶血性链球菌,金葡菌、流感嗜血杆菌;在亚急性和慢性患者,多为厌氧链球菌、拟杆菌属、肠杆菌科细菌。【治疗原那么】1.首先取脓液做涂片及培养,并结合临床经历用药。2.按照治疗效果、细菌培养和药敏试验结果调整用药。3.急性期宜注射用药,必要时也可胸腔注射(限用于包裹性厚壁脓肿)。4.积极引流,排除脓液,促进肺复。5.给药剂量要足够充分,疗程宜长。通常应于体温正常后 2 周以上,患者周围血白细胞恢复正常,X 线胸片显示胸液吸收,方可考虑停药,以防止脓胸复发。总疗程36 周。6.慢性脓胸患者应采取外科处理。【病原治疗】见表 4.7。尿路感染(膀胱炎、肾盂肾炎)根据感染部位及有无合并症,可将尿路感染分为单纯性上尿路感染(肾盂肾炎)、单纯性下尿路感染(膀胱炎、尿道炎);依照其病程又可分为急性和反复发作性。急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊患者,病原菌 80%以上为大肠埃希菌;而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌为多见(30%50%)外,也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等;医院获得性尿.v.路感染的病原菌尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等。【治疗原那么】1.给予抗菌药物前留取清洁中段尿,做细菌培养及药敏试验。初治时按常见病原菌给药;获知药敏试验结果后,必要时调整用药。2.急性单纯性下尿路感染初发患者,治疗宜用毒性小、口服方便,价格较低的抗菌药物,疗程通常为 35 天。3.急性肾盂肾炎伴发热等全身病症明显的患者宜注射给药,疗程至少14 天,一般24周;热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长,常需 46 周。4.对抗菌药物治疗无效的患者应进展全面尿路系统检查,假设发现尿路解剖畸形或功能异常者,应予以矫正或相应处理。病原治疗见表 4.8。细菌性前列腺炎根据临床表现、病原菌和实验室检查结果,可将前列腺炎分为细菌性和非细菌性两类,而细菌性前列腺炎又可分为急性及慢性。急性患者的病原菌大多为大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌,少数可为淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体;慢性患者的病原菌除大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌外,亦可为肠球菌属。【治疗原那么】1.慢性前列腺炎患者的病原菌检查可取前列腺液做细菌培养,但不宜对急性前列腺炎患者进展前列腺按摩取前列腺液,以防感染扩散,可取中段尿细菌培养作为参考。2.应选用能覆盖可能的病原菌并能渗透至前列腺的抗菌药物进展经历治疗。获知病原菌后,根据药敏试验结果调整用药。3.宜选用在前列腺组织和前列腺液中可到达有效浓度的抗菌药物,如氟喹诺酮类、复方磺胺甲唑、大环酯类、四环素类等。在急性感染期,氨基糖苷类、头孢菌素类也能渗入炎性前列腺组织,到达一定药物浓度,故上述药物在急性期时也可选用。4.细菌性前列腺炎治疗较困难,疗程须较长,急性细菌性前列腺炎需 4 周,慢性细菌性前列腺炎需 13 个月。一般为 46 周。5.局部患者需行前列腺切除术。【病原治疗】见表 4.9。急性感染性腹泻【治疗原那么】1.病毒及细菌毒素(如食物中毒等)引起的腹泻一般不需用抗菌药物。2.首先留取粪便做常规检查与细菌培养,结合临床情况给予抗菌药物治疗。明确病原菌后进展药敏试验,临床疗效不满意者可根据药敏试验结果调整用药。3.腹泻次数和粪便量较多者,应及时补充液体及电解质。4.轻症病例可口服用药;病情严重者应静脉给药,病情好转后并能口服时改为口服。【病原治疗】见表 4.10。细菌性脑膜炎及脑脓肿不同年龄段细菌性脑膜炎患者的病原菌不同。【治疗原那么】1.给予抗菌药物前必须进展脑脊液的涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养;有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。培养获阳性结果后做药敏试验。2.尽早开场抗菌药物的经历治疗。在获知细菌培养和药敏试验结果后,根据经历治疗疗效和药敏试验结果调整用药。3.选用易透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌剂,用最大治疗剂量静脉给药。4.细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为 57 天,.v.肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药1014 天;革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4 周;继发于心膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需46 周。5.局部脑脓肿患者经积极抗菌治疗后,尚需手术引流。(未完待续)表 4.8 膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗疾病病原宜选药物可选药物膀胱炎大肠埃希菌腐生葡萄球菌肠球菌属呋喃妥因,磷霉素头孢氨苄,头孢拉定阿莫西林头孢氨苄,头孢拉定,复方磺胺甲唑,氟喹诺酮类*呋喃妥因、磷霉素呋喃妥因肾盂肾炎大肠埃希菌等肠杆菌科细菌克雷伯菌属腐生葡萄球菌肠球菌属铜绿假单胞菌念珠菌属氨苄西林/舒巴坦,阿莫西林/克拉维酸)第二代或第三代头孢菌素头孢唑啉,头孢拉定氨苄西林环丙沙星、哌拉西林氨基糖苷类氟康唑氟喹诺酮类*、第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类头孢呋辛万古霉素或去甲万古霉素头孢他啶或头孢哌酮+氨基糖苷类两性霉素 B注:*大肠埃希菌对本类药物耐药株在50%以上,必须根据细菌药敏试验结果选用。表 4.9 细菌性前列腺炎的病原治疗病原宜选药物可选药物备注大肠埃希菌氟喹诺酮类,复方磺胺甲噁唑氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药株达 50%以上,必须根据药敏试验结果选用肠杆菌科细菌氟喹诺酮类复方磺胺甲噁唑肠球菌属氟喹诺酮类氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体氟喹诺酮类或头孢曲松(单剂)+多西环素表 4.10 急性感染性腹泻的病原治疗疾病病原宜选药物可选药物备注病毒性腹泻轮状病毒,诺瓦克样病毒,肠型腺病毒等对症治疗.v.细菌性痢疾志贺菌属氟喹诺酮类复方磺胺甲噁唑,阿莫西林,呋喃唑酮,磷霉素,第一代或第二代头孢菌素疗程 57 天霍乱(包括副霍乱)霍乱弧菌,ElTor 霍乱弧菌氟喹诺酮类复方磺胺甲噁唑,多西环素、氨苄西林纠正失水及电解质紊乱为首要治疗措施沙门菌属胃肠炎沙门菌属氟喹诺酮类复方磺胺甲噁唑,氨苄西林,磷霉素轻症对症治疗大肠埃希菌肠炎大肠埃希菌(产肠毒素性、肠致病性、肠侵袭性、肠出血性、肠黏附性)重症用氟喹诺酮类、磷霉素轻症对症治疗葡萄球菌食物中毒金葡菌(产肠毒素)对症治疗旅游者腹泻产肠毒素大肠埃希菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲杆菌等重症用氟喹诺酮类轻症对症治疗副溶血弧菌食物中毒副溶血性弧菌多西环素复方磺胺甲噁唑,氟喹诺酮类轻症对症治疗空肠弯曲菌肠炎空肠弯曲菌酯类氟喹诺酮类红霉素等大环轻症对症治疗,重症及发病 4 日患者用抗菌药物抗生素相关性肠炎及假膜性肠炎困难梭菌(重症)甲硝唑甲硝唑无效时用万古霉素或去甲万古霉素轻症患者停用抗生素即可,万古霉素及去甲万古霉素均需口服给药耶尔森菌小肠结肠炎耶尔森菌属氟喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑氨基糖苷类对症治疗,合并菌血症时用抗菌药物阿米巴肠病溶组织阿米巴甲硝唑双碘喹林,巴龙霉素隐孢子虫肠炎隐孢子虫巴龙霉素螺旋霉素蓝氏贾第鞭毛虫肠炎贾第鞭毛虫甲硝唑阿苯达唑,替硝唑【病原菌】见表 4.11。【病原治疗】见表 4.12败血症败血症病情危急,一旦临床诊断确立,应即按患者原发病灶、免疫功能状况、发病场所及其他流行病学资料综合考虑其可能的病原,选用适宜的抗菌药物治疗。【治疗原那么】1.及早进展病原学检查,在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养,并尽早开场抗菌药物的经历治疗。获病原菌后进展药敏试验,按药敏试验结果调整用药。2.抗菌药物可单用,亦可联合用药,但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温恢复正常后710 天,有迁徙病灶者需更长,直至病灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。3.治疗初始阶段需静脉给药,以保证疗效;病情稳定后可改为口服或肌注。【病原菌】见表 4.13。【病原治疗】在病原尚未明确前,可参考表 4.13 中患者发病时情况及处所,估计其最可能的病原菌,按表4.14 中的治疗方案予以经历治疗;在明确病原后,如果原治疗用药疗效不满意,应根据细菌药敏试验结果调整用药。(未完待续)表 4.11 不同年龄细菌性脑膜炎患者的主要病原菌患者情况病原菌年龄1 个月至 50 岁流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟球菌、肺炎链球菌年龄50 岁、免疫功能损害肺炎链球菌、单核细胞增多性斯特菌、革兰阴性杆菌医院获得性脑膜炎金葡菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、铜绿假单胞菌.v.表 4.12 细菌性脑膜炎的病原治疗病原宜选药物可选药物脑膜炎球菌青霉素或氨苄西林氯霉素肺炎链球菌头孢噻肟青霉素敏感青霉素,氨苄西林头孢曲松青霉素中度耐药头孢曲松,头孢噻肟万古霉素或去甲万古霉素青霉素高度耐药万古霉素或去甲万古霉素B 组链球菌氨苄西林头孢噻肟或头孢曲松葡萄球菌属甲氧西林敏感苯唑西林万古霉素或去甲万古霉素(用于青霉素过敏患者)甲氧西林耐药万古霉素或去甲万古霉素+磷霉素万古霉素或去甲万古霉素+利福平单核细胞增多性氨苄西林+庆大霉素复方磺胺甲唑斯特菌流感嗜血杆菌非产酶株氨苄西林产酶株头孢噻肟或头孢曲松氯霉素克雷伯菌属头孢噻肟或头孢曲松美罗培南大肠埃希菌头孢噻肟或头孢曲松美罗培南铜绿假单胞菌头孢他啶+氨基糖苷类美罗培南+氨基糖苷类表 4.13 败血症的主要病原菌及其伴随情况病原感染源及可能的入侵途径、诱因发病场所备注表葡菌等凝固酶静脉留置导管,体人工装置医院多为甲氧西林耐药株阴性葡萄球菌金葡菌外科伤口,蜂窝织炎,疖,烧伤医院或社区医院获得者多为创面感染甲氧西林耐药株肠球菌属尿路感染,留置导尿管,腹膜医院或社区透析伴腹膜炎,泌尿生殖系统手术或操作后肺炎链球菌社区获得性肺炎社区大肠埃希菌尿路感染,腹腔,胆道感染,社区多于医院生殖系统感染肺炎克雷伯菌等下呼吸道感染,腹腔,胆道感染医院多于社区医院感染者耐药克雷伯菌属程度高肠杆菌属、柠檬酸下呼吸道感染,人工呼吸装置,医院多于社区医院感染者耐药菌属、沙雷菌属泌尿生殖系统,腹腔,胆道感染程度高等肠杆菌科细菌不动杆菌属、铜绿医院获得肺炎,人工呼吸装置,假单胞菌复杂性尿路感染,留置导尿管,烧伤创面感染医院脆弱拟杆菌腹腔,盆腔感染社区或医院念珠菌属免疫缺陷(如中性粒细胞减少医院症),广谱抗菌药物,免疫抑制.v.剂应用,静脉留置导管,严重烧伤创面感染表 4.14 败血症的病原治疗病原宜选药物可选药物备注金葡菌、表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林或苯唑苯唑西林或氯唑西林头孢唑啉等第一代有青霉素类抗生素过西林敏感头孢菌素,头孢呋辛敏性休克史者不宜等第二代头孢菌素,选用头孢菌素类克林霉素,磷霉素钠甲氧西林或苯唑万古霉素或去甲万古霉素复方磺胺甲唑,异帕氨基糖苷类不宜单用,西林耐药联合磷霉素钠或利福平米星,阿米卡星需联合用药肠球菌属氨苄西林或青霉素G+万古霉素或去甲万古霉素氨基糖苷类肺炎链球菌青霉素 G 阿莫西林,头孢噻吩,肺炎链球菌系青霉素头孢唑啉,头孢呋辛,敏感株,该菌对红霉红霉素,克林霉素素或克林霉素耐药者多见,需注意药敏试验结果。有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类大肠埃希菌氨苄西林/舒巴坦或头孢噻肟,头孢曲松等菌株之间对药物敏感阿莫西林/克拉维酸第三代头孢菌素,氟性差异大,需根据药喹诺酮类,氨基糖苷类敏试验结果选药,并需注意对氟喹诺酮类耐药者多见肺炎克雷伯菌第三代头孢菌素氟喹诺酮类,氨基糖苷类,菌株之间对药物敏感等克雷伯菌属酰胺类/酰胺性差异大,需根据酶抑制剂药敏试验结果选药肠杆菌属、柠檬酸头孢吡肟或氟喹诺酮类氨基糖苷类,碳青霉烯类,同上菌属,沙雷菌属酰胺类/酰胺酶抑制剂合剂不动杆菌属氨苄西林/舒巴坦氨基糖苷类,头孢哌酮同上/舒巴坦,碳青霉烯类,氟喹诺酮类铜绿假单胞菌头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦,哌拉同上,一般均需联合头孢吡肟、哌拉西林等西林/三唑巴坦,环丙用药抗假单胞菌酰胺类沙星等氟喹诺酮类+氨基糖苷类氨基糖苷类,碳青霉烯类+氨基糖苷类脆弱拟杆菌甲硝唑氯霉素,克林霉素,碳青霉烯类念珠菌属两性霉素 B 氟康唑,氟胞嘧啶氟胞嘧啶宜联合用药.v.感染性心膜炎【治疗原那么】治愈本病的关键在于杀灭心膜或心瓣膜赘生物中的病原菌。1.尽早进展病原学检查,在给予抗菌药物前即应送血培养,获病原菌后进展药敏试验,按药敏试验结果调整抗菌治疗。2.根据病原选用杀菌剂,应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。3.应采用最大治疗剂量。4.静脉给药。5.疗程宜充足,一般 46 周;人工瓣膜心膜炎、真菌性心膜炎疗程需 68 周或更长,以降低复发率。6.局部患者尚需配合外科手术治疗。【病原菌】自身瓣膜心膜炎的病原菌入侵,与患者经受拔牙、皮肤损伤、泌尿生殖系手术或操作时发生的暂时性菌血症有关;人工瓣膜心膜炎早期发病(距心血管手术时间2 个月)者,与手术时或术后病原菌自患者伤口、留置导管等装置及周围环境入血导致菌血症有关,迟发病者(12 个月)那么与自身瓣膜心膜炎的发病情况相仿,因此病原菌分布亦相似。312 个月发病者病原菌分布介于早期发病及迟发病者之间。见表4.15。【病原治疗】见表 4.16。腹腔感染本组疾病包括急性胆囊炎及胆道感染,细菌性肝脓肿,急性腹膜炎,以及急性胰腺炎继发细菌感染等。通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。【治疗原那么】1.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养,获病原菌后进展药敏试验,作为调整用药的依据。2.尽早开场抗菌药物的经历治疗。经历治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。3.急性胰腺炎本身为化学性炎症,无应用抗菌药物的指征;继发细菌感染时需用抗菌药物。5.必须保持病灶部位引流通畅。有手术指征者应进展外科处理,并于手术过程中采集病变部位标本作细菌培养及药敏试验。6.初始治疗时需静脉给药;病情好转后可改为口服或肌注。【病原治疗】在明确病原菌后,根据经历治疗效果和细菌药敏试验结果调整用药。见表4.17。骨、关节感染骨、关节感染包括骨髓炎和关节炎。急性骨髓炎最常见的病原菌为金葡菌;少数为其他细菌,如 1 岁以上小儿亦可由化脓性链球菌引起,老年患者可由革兰阴性杆菌引起,长期留置导尿管的患者可由铜绿假单胞菌引起。需要注意的是慢性骨髓炎患者窦道流出液中别离出的微生物不一定能准确反映感染的病原体,可能误导临床用药。【治疗原那么】1.在留取血、感染骨标本、关节腔液进展病原学检查后开场经历治疗。经历治疗应选用针对金葡菌的抗菌药物。获病原菌后进展药敏试验,根据经历治疗的疗效和药敏试验结果调整用药。2.应选用骨、关节腔药物浓度高且细菌对之不易产生耐药性的抗菌药物。慢性感染患.v.者应联合应用抗菌药物,并需较长疗程。用药期间应注意可能发生的不良反响。抗菌药物不宜作局部注射。3.急性化脓性骨髓炎疗程46周,急性关节炎疗程24周;可采用注射和口服给药的序贯疗法。4.外科处理去除死骨或异物以及脓性关节腔液引流极为重要。【病原治疗】见表 4.18。皮肤及软组织感染皮肤及软组织感染包括毛囊炎、疖、痈、淋巴管炎、急性蜂窝织炎、烧伤创面感染、手术后切口感染及褥疮感染等。毛囊炎、疖、痈及创面感染的最常见病原菌为金葡菌;淋巴管炎及急性蜂窝织炎主要由化脓性链球菌引起;褥疮感染常为需氧菌与厌氧菌的混合感染。皮肤、软组织感染病灶广泛并伴发热等全身病症,或有合并症者,属复杂性皮肤、软组织感染;不伴以上情况者为单纯性皮肤、软组织感染。【治疗原那么】1.皮肤、软组织感染中病灶小而表浅、数量少者如脓疱病,只需局部用药。病灶广泛,并伴发热等全身病症时宜同时全身应用抗菌药物。轻症感染患者可口服给药,严重感染患者可静脉给药。2.局部用药以消毒防腐剂(如碘伏)为主,少数情况下亦可用某些主要供局部应用的抗菌药物,如莫匹罗星等。3.轻症患者可针对常见病原菌进展经历治疗。全身感染征象显著的患者,应做创面脓液培养,并同时做血培养,获知病原菌后进展药敏试验,必要时据以调整用药。4.有脓肿形成时须及时切开引流。【病原治疗】见表 4.19。口腔、颌面部感染口腔感染口腔感染主要为口腔正常菌群和某些致病菌(如厌氧菌、草绿色链球菌和白念珠菌等)的混合感染。包括牙齿周围组织感染,如牙周炎、冠周炎、急性根尖周围炎(牙槽脓肿)、干槽症(拔牙后感染)、急性牙周脓肿等,以及口腔黏膜白念珠菌感染。【治疗原那么】1.以局部治疗为主,如去除牙石、菌斑,冲洗局部,切开引流去除感染的牙髓等,并注意口腔卫生,抗菌治疗为辅助治疗。2.伴有发热等全身病症者或患有糖尿病等根底疾病的患者在进展牙周病、牙体病治疗前后可短期口服抗菌药物37 天。3.必要时可局部使用抗菌制剂。【病原治疗】见表 4.20。颌面部感染颌面部感染包括面部疖、痈、口腔颌面部蜂窝织炎、急性化脓性颌骨骨髓炎、婴幼儿上颌骨骨髓炎等。主要的病原菌有葡萄球菌属、链球菌属、肠杆菌科细菌,或消化链球菌、普雷沃菌、梭杆菌等厌氧菌;偶有铜绿假单胞菌等。【治疗原那么】1.尽早进展血液和脓液的病原微生物检查和药敏试验。2.根据感染的来源和临床表现等推断可能的病原菌,立即开场抗菌药物的经历治疗。3.联合应用抗需氧菌和抗厌氧菌药物。初始治疗宜静脉给药;病情明显好转后可改肌注.v.或口服。4.获知病原菌及药敏试验结果后,结合经历治疗的效果调整用药。5.及时进展脓液引流,感染控制后给予局部处理。【病原治疗】见表 4.21眼部感染细菌性结膜炎常见的病原菌为淋病奈瑟球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、结膜炎杆菌等。应尽早局部应用能覆盖常见病原菌的抗菌药物进展经历治疗。【治疗原那么】1.患眼分泌物较多时,可应用生理盐水、3%硼酸水或 110000 高锰酸钾溶液冲洗结膜囊。切忌包扎。2.白天滴用抗菌滴眼液,睡前用抗菌眼膏。3.伴有咽炎或急性化脓性中耳炎者,或流感嗜血杆菌感染者,应同时口服抗菌药物。4.淋球菌感染者应全身及时使用足量的抗菌药物,并同时治疗家属中淋球菌感染患者。5.经历治疗效果不佳者,应进展分泌物涂片、结膜刮片检查及培养,获病原菌后进展药敏试验,据以调整用药。【病原治疗】见表 4.22。细菌性角膜炎【治疗原那么】1.尽早进展病原学检查,在给予抗菌药物前,应进展角膜病变区刮片镜检、培养和药敏试验。2.尽早开场抗菌药物的经历治疗。对初次治疗的急性期患者,在病原菌尚未查明前应首选广谱抗菌药物进展治疗。3.给药途径有眼部滴药、结膜下注射。伴有大量前房积脓者,应同时静脉给药。4.确定病原菌后,如果经历治疗效果不满意,应根据药敏试验的结果调整用药。【病原治疗】见表 4.23。细菌性眼炎细菌性眼炎大多发生于眼外伤或眼手术后,前者大多为社区感染,后者大多为医院感染。主要病原菌有金葡菌或肺炎链球菌,多数为源性感染;此外尚可为表皮葡萄球菌、肠杆菌属、铜绿假单胞菌等克雷伯菌属等。【治疗原那么】1.尽早进展病原学检查,在给予抗菌药物前,自前房或玻璃体腔采集标本,做涂片、微生物培养和药物敏感试验,以便明确诊断和指导治疗。2.并非每例眼炎患者都能明确其病原体,在未确定致病微生物前应给予经历治疗。3.细菌性眼炎可能存在多种细菌混合感染,因此应中选用可能覆盖病原菌抗菌药物,必要时联合用药。4.给药途径有结膜下注射、静脉给药、玻璃体腔注射给药。玻璃体腔注射抗菌药物是治疗重症细菌性眼炎的有效方式。如感染不能控制,应施行玻璃体切除联合玻璃体腔给药。5.应用糖皮质激素有助于减轻炎症反响和眼组织的破坏,但应在局部或全身应用有效抗生素后 24 小时加用。【病原治疗】在病原尚未明确前,可参考患者发病时情况及处所,估计其最可能的病原菌,给予经历治疗。在明确病原后,如原治疗用药疗效不满意时,根据细菌药敏试验结果调整用药。玻璃体腔给药浓度和剂量的选择十分重要,应到达有效治疗又不能伤害视网膜。需全身给药者,药物的选用参见表 4.24。.v.阴道感染阴道感染根据病因和病原体的不同,可分为细菌性阴道病、念珠菌性外阴阴道病和滴虫性阴道炎。细菌性阴道病的最常见病原体为阴道加德纳菌、各种厌氧菌和动弯杆菌属。念珠菌性外阴阴道病的病原体 80%以上为白念珠菌;10%20%为其他念珠菌属,如热带念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌。滴虫性阴道炎的病原体为毛滴虫,可同时合并细菌或念珠菌感染。【治疗原那么】取阴道分泌物作病原体检查,通常在显微镜下检查即可诊断,必要时再做培养。念珠菌性外阴阴道病必须做细菌培养,获病原菌后做药敏试验,根据不同病原体选择抗菌药物。假设为两种病原体同时感染,如念珠菌性外阴阴道病和滴虫性阴道炎,可同时使用两种抗菌药物,或先局部用药治疗念珠菌性外阴阴道病后再局部用药治疗滴虫性阴道炎。1.应同时去除病因,如停用广谱抗菌药物、控制糖尿病等。2.治疗期间防止性生活。3.抗菌药物使用必须按疗程完成,因阴道上皮为多层,月经周期中最多达 45 层,黏膜多皱褶,治疗不彻底容易复发。细菌性阴道病的治疗应常规在下次月经后再进展1 个疗程。5.妊娠期应选择阴道局部用药,妊娠初 3 个月,禁用可能对胎儿有影响的药物。6.单纯性念珠菌性外阴阴道病患者应首选阴道局部用药;严重或屡次复发性患者应全身和局部同时用抗菌药物;屡次复发性患者的抗菌药物疗程应延长,或预防性间歇用药。【病原治疗】见表 4.25宫颈炎宫颈炎分急性和慢性两类。急性宫颈炎最常见的病原体是淋病奈瑟球菌(以下简称淋菌)和沙眼衣原体,均为性传播疾病;也可由葡萄球菌属、链球菌属和肠球菌属引起。【治疗原那么】1.急性或慢性宫颈炎疑心为淋菌或衣原体感染者,应取宫颈管分泌物作显微镜检及细菌培养。涂片找到细胞革兰阴性双球菌时,可诊断为淋菌性阴道炎。沙眼衣原体感染可根据涂片中在多形核白细胞外未见革兰阴性双球菌,高倍显微镜下每视野多形核白细胞15 个,或油镜下可见每视野多形核白细胞10 个作出初步诊断,衣原体抗原检测阳性的患者可确认为沙眼衣原体宫颈炎。2.治疗期间防止性生活。3.抗菌药物的剂量和疗程必须足够。4.约 50%的淋菌性宫颈炎合并沙眼衣原体感染,应同时应用对这两种病原体有效的抗菌药物。【病原治疗】见表 4.26盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病主要包括子宫膜炎、子宫肌炎、输卵管炎或脓肿、输卵管卵巢炎或脓肿、盆腔结缔组织炎、盆腔脓肿和盆腔腹膜炎等。常见的病原体有葡萄球菌属、链球菌属、大肠埃希菌和淋病奈瑟球菌等需氧菌,脆弱拟杆菌、消化链球菌、产气荚膜杆菌等厌氧菌,以及沙眼衣原体、解脲脲原体和病毒等。【治疗原那么】1.采取血、尿、宫颈管分泌物和盆腔脓液等标本做培养及药敏试验。2.发热等感染病症明显者,应全身应用抗菌药物。3.盆腔炎症大多为需氧菌和厌氧菌混合感染,应使用能覆盖常见需氧和厌氧病原菌的抗菌药物。病原检查获阳性结果后依据药敏试验结果调整用药。.v.4.抗菌药物的剂量应足够,疗程宜较长,以免病情反复发作或转成慢性。初始治疗时宜静脉给药;病情好转后可改为口服。【病原治疗】1.宜选药物:头孢噻肟+多西环素,或庆大霉素+克林霉素2.可选药物:氨苄西林/舒巴坦,或阿莫西林/克拉维酸+多西环素,或氟喹诺酮类+甲硝唑。性传播疾病常见的性传播疾病包括梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎(或宫颈炎)、软下疳、性病性淋巴肉芽肿等,主要通过性接触传播。梅毒根据传播途径可分为获得性(后天)梅毒和胎传(先天)梅毒;根据病程可分为早期梅毒和晚期梅毒。早期梅毒又分一期梅毒和二期梅毒,晚期梅毒又称三期梅毒;此外还有潜伏梅毒,又称隐性梅毒。早期梅毒传染性大,破坏性小,经足量规治疗可彻底治愈;晚期梅毒传染性小,破坏性大,经治疗只能减轻病症而难以彻底治愈。【治疗原那么】1.明确诊断后应参照卫生部2000年公布的性病诊疗规和性病治疗推荐方案尽早开场规治疗。2.治疗期间制止性生活。3.同时检查和治疗性伴侣。【病原治疗】见表 4.27。深部真菌病根据病原菌的致病力可分为致病性真菌和条件致病性真菌。致病性真菌本身具有致病性,包括组织浆胞菌、粗球孢子菌、巴西副球孢子菌、皮炎芽生菌、暗色真菌、足分枝菌和孢子丝菌等,此类真菌所致感染多呈地区流行。条件致病性真菌有念珠菌属、隐球菌属、曲霉属、毛霉属、放线菌属、奴卡菌属等,此类真菌致病性低,通常不感染正常人,但正常人大量接触后或免疫功能低下者易感染。【治疗原那么】1.应首先在感染部位采取标本进展涂片检查及培养,找到病原真菌时方可确诊。自无菌部位采取的标本培养阳性者为疑似病例。2.根据感染部位、病原菌种类选择用药。在病原真菌未明确前,可参考常见的病原真菌给予经历治疗;明确病原菌后,可根据经历治疗的疗效和药敏试验结果调整给药。3.疗程需较长,一般为 612 周或更长。4.严重感染的治疗应联合应用具有协同作用的抗真菌药物,并应静脉给药,以增强疗效并延缓耐药菌株的产生。5.在应用抗真菌药物的同时,应积极治疗可能存在的根底疾病,增强机体免疫功能。6.有指征时需进展外科手术治疗。【病原治疗】见表 4.28。表中抗真菌药的选用仅根据其抗真菌活性列出,临床应用需依据患者感染部位、感染严重程度、患者根底情况以及抗真菌药物在人体分布特点及其毒性大小,综合考虑选用不同的药物及治疗方案。【治疗原那么】1.贯彻抗结核化学药物治疗(以下简称化疗)的十字方针:早期:应尽可能早发现和早治疗。.v.联合:联合应用多种抗结核病药物,提高杀菌力,防止产生耐药性。适量:剂量适当,减少不良反响和细菌耐药性的产生。规那么:按照化疗方案,按时、规服药。全程:必须教育患者坚持完成全疗程治疗。2.化疗方案的制订与调整用药的根本原那么:按照患者不同的病变类型选用国际和国推荐的标准化疗方案。对获得性耐药患者的化疗方案中,至少包含有 2 种或 2 种以上患者未曾用过或病原菌对之敏感的药物。切忌中途单一换药或加药,亦不可随意延长或缩短疗程。掌握好停药或换药的原那么。治疗过程中偶尔出现一过性耐药,无须改变正在执行的化疗方案。合并人类免疫缺陷病毒感染或艾滋病患者防止使用利福平。3.痰结核菌阳性的肺结核病患者是治疗的主要对象,痰菌阴性但病灶活动者亦应予以治疗。【病原治疗】1.一般分为强化治疗阶段(强化期)和稳固治疗阶段(稳固期),标准短程化疗(疗程69个月)方案中强化阶段以 34 种药物联合应用 812 周,稳固阶段以 23 种药物联合应用。2.用药方式:(1)全程每日用药;(2)强化期每日用药,稳固期间歇用药;(3)全程间歇用药。3.治疗慢性传染性肺结核、耐多药结核病的可选药物:对氨基水酸、丙硫异烟胺、卷曲霉素、环丝氨酸、阿米卡星、氧氟沙星等氟喹诺酮类和克拉霉素、氯法齐明等。4.治疗慢性传染性肺结核、耐多药结核病的疗程:强化期至少 3 个月,稳固期至少 18 个月。非结核分枝杆菌感染【治疗原那么】1.不同种类的非结核分枝杆菌对药物治疗反响不一,故应尽早进展病原检查和药敏试验,选用抗菌药物。2.结核病用药的十字方针也适用于非结核分枝杆菌病,通常需联合用药,一般以 35种药物为宜。3.多数非结核分枝杆菌病,疗程为 624 个月。4.某些快生长型非结核分枝杆菌病,可能需要同时外科手术治疗。5.人类免疫缺陷病毒感染或艾滋病患者合并鸟分支杆菌复合群感染者须终身用药,但应防止使用利福平。【病原治疗】非结核分枝杆菌病的主要病原菌有鸟分枝杆菌复合群(MAC)、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、偶然分枝杆菌、溃疡分枝杆菌等。常用的药物有克拉霉素、阿奇霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、利福喷汀、氯法齐明、喹诺酮类、阿米卡星等,阿米卡星用药不可超过3 个月。麻风分枝杆菌感染麻风分枝杆菌感染主要通过与麻风病患者的长期密切接触传播。【治疗原那么】1.明确诊断后应尽早开场规治疗。2.世界卫生组织推荐用多种药物联合化疗,可提高疗效,降低复发率。3.应密切注意治疗药物的不良反响,用药期间应定期检查血常规和肝功能。【病原治疗】世界卫生组织推荐的成人麻风病患者治疗方案如下:.v.1.多菌型:利福平+氨苯砜+氯法齐明,疗程 24 个月。2.少菌型:利福平+氨苯砜,疗程 6 个月。白喉本病为由白喉棒状杆菌引起的急性传染病。【治疗原那么】1.用药前,取咽喉部假膜边缘处分泌物做涂片革兰染色及细菌培养,以明确病原。2.涂片见到疑似白喉棒状杆菌、有白喉患者接触史或去过白喉流行区、以往未接种过白喉疫苗者,应立即予以白喉抗毒素及抗菌药物治疗。3.涂片找到疑似白喉棒状杆菌,即使无白喉患者接触史、未去过白喉流行区,亦需立即采取上述治疗措施,并等待细菌培养结果。【病原治疗】1.抗菌药物首选青霉素。青霉素过敏的患者可用红霉素等大环酯类或克林霉素。疗程710 天,直至咽拭子培养阴性。2.同时用白喉抗毒素。青霉素不能代替白喉抗毒素。3.用青霉素及白喉抗毒素前均须先进展皮肤过敏试验。百日咳本病为百日咳博德特菌引起的急性呼吸道传染病。【治疗原那么】1.在给予抗菌药物前先取鼻咽分泌物标本做细菌培养及药敏试验,以明确病原。2.有百日咳接触史、典型阵发性痉咳(新生儿及幼婴可无典型痉咳,成人或年长儿可仅有干咳及长期咳嗽)、周围血象示白细胞总数增高(2030)109/L、分类淋巴细胞明显增加(0.600.80)者,百日咳临床诊断成立,应立即开场抗菌治疗。3.痉咳后期患者不需用抗菌药物,对症治疗即可。【病原治疗】1.首选红霉素或复方磺胺甲唑。2.肝功能异常者可口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸。疗程 710 天。猩红热本病主要由 A 组溶血性链球菌引起,极少数可由 C、G 组溶血性链球菌引起。【治疗原那么】1.开场抗菌治疗前,应先作咽拭子培养,以明确病原。2.有典型的猩红热临床表现者,应立即开场抗菌治疗。3.治疗完毕后 3 天再进展咽拭子培养,如果仍呈阳性,应继续用药至咽拭子培养阴性。【病原治疗】1.首选青霉素,疗程 10 天。2.对青霉素过敏的患者可用第一代或第二代头孢菌素(有青霉素过敏性休克史者不可用头孢菌素类),或红霉素等大环酯类抗生素,疗程均需 10 天。鼠疫本病病原菌为鼠疫耶尔森菌,属甲类传染病。一旦发现,应立即向有关部门报告。【治疗原那么】1.患者应强制住院,住单间病房,严格按甲类传染病消毒与隔离,病房环境应到达无鼠、无蚤。2.制止挤压淋巴结。3.早期足量