XX学院学生返校健康承诺书.pdf

学院学生返校健康承诺书学生，现就读于系级专业班。现郑重承诺：1.本人向学校提供的疫情防控期间活动轨迹信息（含外出及返校情况，居家隔离情况，接触确诊病例、疑似病例、无症状感染者情况等）真实无误。2.本人向学校提供的疫情防控期间健康状况信息（含体温状况、有无感染或其他可疑症状、有无疾病史等）真实无误。3.本人已知悉中华人民共和国传染病防治法第七十七条“单位和个人违反本法规定，导致传染病传播、流行，给他人人身、财产造成损害的，应当依法承担民事责任“和中华人民共和国突发事件应对法第六十六条“单位或者个人违反本法规定，不服从所在地人民政府及其有关部门发布的决定、命令或者不配合其依法采取的措施,构成违反治安管理行为的,由公安机关依法给予处罚“等规定。本人目前身体健康，状况良好。若未如实反馈疫情防控期间活动轨迹及健康状况信息，故意隐瞒旅居史、接触史、健康史，造成病毒传播危险，扰乱疫情防控秩序的，本人自愿承担相应法律责任。本人承诺书一式二份，承诺人、学校各留存一份。承诺人签名:附件 1学生健康返校承诺书学生健康返校承诺书（由学生、家长（实际监护人）分别填写）（由学生、家长（实际监护人）分别填写）学校名称：学校名称：xxxx 高新存志学校高新存志学校姓名性别年级班级身份证号目前家庭常住地详细地址联系电话共同居住的家庭成员中有无被隔离人员或者与隔离人员密切接触的情访是否健监测日期康上午体温测量下午是否有异常发热 等症状离开过西安市（xx 市）填写此栏外出地点外出时间返回时间8 8月1818日8 8月1919日8 8月2020日8 8月2121日8 8月2222日8 8月2323日8 8月2424日8 8月2525日8 8月2626日8 8月2727日8 8月2828日8 8月2929日8 8月3030日8 8月3131日承诺书承诺：返校前主动监测学生身体健康情况，真实、准确填写以上信 息，无谎报、漏报、瞒报病史及外出史等情况。对故意隐瞒造成的后果 自愿承担相关法律责任。学生：（签字）家长/监护人：（签字）时间：20212021年8 8月3131日