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第三章 藏象第1页，共55页，编辑于2022 年，星期二藏象 藏-体内的内脏；象-表现于外的生理、病理现象。脏腑 内脏的总称。藏象的基本概念第一节 藏象学说概论第2页，共55页，编辑于2022 年，星期二 脏：心、肝、脾、肺、肾腑：胆、胃、小肠、大肠、三焦、膀胱奇恒之腑：脑、髓、骨、脉、胆、女子胞脏腑脏腑分类第3页，共55页，编辑于2022 年，星期二藏象学说的形成藏象学说的形成古代解剖学的认识长期生活实践的观察医疗实践经验的积累藏象学说藏象学说的特点的特点五脏为中心的整体观五脏与六腑、形体、官窍、精神情志五脏与自然环境古代哲学思想的渗透第4页，共55页，编辑于2022 年，星期二脏腑的分类及其生理特点脏 化生和贮藏精气腑奇恒之腑受盛和传化水谷形态似腑，功能似脏素问：“五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”。第5页，共55页，编辑于2022 年，星期二五脏精气阴阳的涵义五脏所藏的液态精华物质五脏之精五脏之中无形可见的极细微物质五脏之气中相互对立的两个方面先天之精后天之精先天之气后天之气五脏之阴五脏之阳五脏阴阳五脏之气第6页，共55页，编辑于2022 年，星期二五脏精气阴阳的关系先后天之精五脏藏精五脏藏精精化为气精化为气五脏之精五脏之精五脏之气气分阴阳气分阴阳一身之气阴气、阳气第7页，共55页，编辑于2022 年，星期二虽然名称相同，但其涵义并不完全一致。中医某一脏腑的功能可以包含西医数个脏器的功能；而西医某一脏器的功能，又可分散在中医的数个脏腑之中。中医的脏腑不单只是一个解剖学单位，更重要的是一个生理、病理学概念。参考文献：杨威等，中医藏象学的理论体系探讨.陕西中医学院学报，2009（32）3：6-8中医脏腑与西医脏器第8页，共55页，编辑于2022 年，星期二 第二节 五 脏一、心_ 心的主要生理功能及其病理证候及症状_ 心的生理特性_心与形、窍、志、液、时的关系 第9页，共55页，编辑于2022 年，星期二位于胸中，两肺之间，膈膜之上，外有心包包裹。部位形态第10页，共55页，编辑于2022 年，星期二指心气推动和调控血液在脉管中运行，流注全身，发挥营养和滋润作用。全身全身血脉心气1、主血脉（一）心的主要生理功能第11页，共55页，编辑于2022 年，星期二血液正常运行必须具备的三个条件脉管通畅心气充沛血液充盈A.B.C.血脉第12页，共55页，编辑于2022 年，星期二心主血脉功能的临床观察面色 舌色 脉象胸部的感觉心功能正常1.面色红润2.舌色淡红滋润有光泽3.脉象和缓而有力4.胸部感觉舒畅第13页，共55页，编辑于2022 年，星期二心主血脉功能异常心悸，心前区疼痛，面色、舌色淡白或青紫，脉细或数或结、代。第14页，共55页，编辑于2022 年，星期二舌有瘀斑 舌有瘀斑舌尖深红口舌生疮 口舌生疮舌红 舌红第15页，共55页，编辑于2022 年，星期二2、藏神神广义：人体整个生命活动及其外在表现狭义：人的精神意识思维活动心藏神 是指心有统帅全身的生理活动和主司精神、意识、思维、情志等心理活动的功能。“心者，君主之官，神明出焉”。“心者，生之本，神之变也”。第16页，共55页，编辑于2022 年，星期二心主宰精神意识思维活动A.心接受外界刺激，从而作出反应“任物者谓之心”B.心是情志活动的发生之处和主宰者“五志唯心所使也”C.心神统驭魂魄意志“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，兼该意志”心藏神功 能正常精神饱满、神志清晰、思维敏捷、反应灵敏第17页，共55页，编辑于2022 年，星期二心主宰精神意识思维活动异常心悸心烦、失眠多梦、神志不宁、甚至狂躁谵语反应迟钝、健忘、精神萎靡、嗜睡、意识朦胧甚至昏迷第18页，共55页，编辑于2022 年，星期二心藏神的临床例证芬兰一项由8 000人参加的流行病学调查予以证实，调查发现，心血管病与抑郁的发生有关,特别是严重的心血管疾病。不同疾病并发抑郁情绪的比例亦不相同：心肌梗死为45.0%、冠心病为40.0%、高血压为20.0%。其中冠心病患者的情绪障碍主要表现为抑郁和焦虑。国外另有文献报道：冠心病抑郁发生率为45.0%，轻度抑郁为30.0%，重度抑郁为15%30%。甘肃中医，2008（21）5：4第19页，共55页，编辑于2022 年，星期二（二）心的生理特性心为阳脏而主通明阳脏-是指心的阳气旺盛，心之阳气在心的功能活动中起着主导的作用。主通明-是指心脉以通畅为本，心神以清明为要。病理：心的阳气不足 血液运行迟缓、瘀滞，精神萎顿。第20页，共55页，编辑于2022 年，星期二1、在体合脉，其华在面脉-血脉，脉与心的联系见心主血脉；华-光彩之意。心的功能正常与否，可以由面部的色泽变化显露出来。生理：心的气血充沛，脉道通利 面部红润而有光泽病理：心的气血不足 面色淡白；心的血脉瘀阻 面色青紫或晦暗（三）心与形窍志液时的关系第21页，共55页，编辑于2022 年，星期二2、在窍为舌舌-司味觉；协助吞咽、发音。生理：心气通于舌 舌能知五味，活动自如。病理：心火上炎 舌生疮糜烂心神失灵 舌强语謇第22页，共55页，编辑于2022 年，星期二3、在志为喜生理：心气血调和 喜乐有度病理：过喜 心气弛缓，心神涣散：注意力难集中，甚至神志狂乱暴喜 心气暴脱：胸痛，冷汗淋漓，神志模糊，脉微欲绝。第23页，共55页，编辑于2022 年，星期二4、在液为汗汗-是体内津液通过阳气的气化，从皮肤汗孔（玄府）排出的液体。生理：心神调控汗液的分泌和排泄。病理：心阴血不足心神不安：自汗、盗汗。第24页，共55页，编辑于2022 年，星期二病案举例（自汗）刘某，女34岁，1993年7月20初诊。平素胆怯，因惊吓而起自汗二天，汗出而冷，易惊，心中脉踢，寐差，气短，乏力，舌淡红，脉细无力。证属心气不足，汗失气敛，拟养心汤补心气、敛心液：党参15，炙芪15，桂枝6，五味子10，枣仁15，炙远志8，茯苓12，龙骨20，牡砺20，姜夏8克，柏子仁5，炒白芍15，浮小麦30。七剂而愈。按：汗为心液，因惊而耗伤心气，气虚不敛心液，故见自汗不止。养心汤能补心气，酌加止汗之龙牡浮小麦及敛阴之白芍，服七剂而愈。第25页，共55页，编辑于2022 年，星期二5、与夏气相通应生理：心之阳气在夏季最旺盛。病理：阴虚阳盛的心脏病和情志病在夏季往往加重。治疗：“冬病夏治”第26页，共55页，编辑于2022 年，星期二 心的阴阳气血失调心的阴阳气血失调心气虚心血虚心火亢盛心脉瘀阻心阳暴脱心病常见症：心悸，失眠多梦，胸痛，神志或精神失常等。A.面色、舌色淡白，少气乏力，心悸，脉弱无力。B.面色淡白无华或萎黄，头晕眼花，舌淡，心悸，脉细。C.面赤，舌尖红绛、生疮疼痛，胸中烦热，脉数。D.面色青紫、晦暗，心悸，心前区刺痛，舌暗，脉结、代或涩等。E、突发胸痛，冷汗淋漓，四肢厥冷，神志模糊或昏迷，脉微欲绝。第27页，共55页，编辑于2022 年，星期二 位于胸腔，左右各一，覆盖于心之上，又称“华盖”。部位形态二、肺第28页，共55页，编辑于2022 年，星期二（一）肺的主要生理功能肺主气主呼吸之气主一身之气全身气机的调节气的生成（宗气）11、主气司呼吸、主气司呼吸 肺是体内外气体交换的场所，实现机体与外界环境之间的气体交换。第29页，共55页，编辑于2022 年，星期二肺主气司呼吸功能异常呼吸不畅，咳嗽，气喘，气虚，甚至呼吸停止，生命告终。第30页，共55页，编辑于2022 年，星期二2、主行水水谷津液脾胃肾（膀胱）外达皮毛（汗、呼气）肺尿脾宣发肃降肺主行水、肺为水之上源 肺主行水、肺为水之上源 是指肺推动和调节全身水液的输布和排泄。第31页，共55页，编辑于2022 年，星期二肺失宣降失于宣散失于肃降无汗，水肿小便不利，水肿。第32页，共55页，编辑于2022 年，星期二病案举例（急性肾炎）汪某，男，32岁。自诉1周前，感冒发热咳嗽，经西医治疗好转，但觉头昏乏力，腰酸，伴周身浮肿沉重而来就诊。证见：眼睑、下肢及阴囊浮肿，按之没指，伴头昏乏力，腰膝酸楚，小便不利，胸闷纳呆，苔白腻，脉沉缓。证属肺壅肾塞，水湿滥泛之水肿。治以宣肺开肾,通阳化气利水。予芪桔五苓散加减,药用:黄芪30g,桔梗10，麻黄6，白术、桂枝各10，猪苓12，茯苓15，泽泻12，蒲公英、大蓟、小蓟各15，陈皮12，红枣5枚，生姜皮6。5剂，清淡饮食。二诊：药后小便通利，全身微微汗出，全身浮肿、胸闷纳呆沉重均消除，然头昏乏力，腰膝酸楚未清，苔转白薄，脉缓。效不更方，以上方去麻黄、生姜皮，再进5剂。三诊：诸证已尽，尿常规复查正常。嘱服六味地黄丸善后。第33页，共55页，编辑于2022 年，星期二病案举例（急性肾炎）按：本案水肿,由外感之邪侵袭肺肾所致。外邪袭表,肺失宣降,不能通调水道,下累及肾,肾气遭遏,开阖失权,水湿泛滥于全身,以致浮肿。故投以宣肺开肾,通阳化气利水之剂而效。辽宁中医杂志，2003（30）2：140 第34页，共55页，编辑于2022 年，星期二33、朝百脉，主治节朝百脉-指全身的血脉会聚于肺，肺有助心行血作用。病理：肺气壅塞血脉瘀滞心悸胸闷，唇青舌紫等。主治节-是指肺气具有治理、调节呼吸及全身之气、血、水的作用。唇青舌紫第35页，共55页，编辑于2022 年，星期二（二）肺的生理特性1、肺为华盖生理：肺覆盖于其他脏腑之上，具有保护诸脏的作用。病理：外界邪气侵犯人体，常首先犯肺。2、肺为娇脏生理：肺脏清虚而娇嫩。病理：肺脏容易受内、外邪气的影响。第36页，共55页，编辑于2022 年，星期二3、主宣发与肃降肺 气肃 降宣 发A.呼出浊气B.将津液上输头面诸窍、皮毛C.宣散卫气，调节汗液排泄A.吸入清气B.向下向内输布津液C.下布浊液，代谢后成为尿液第37页，共55页，编辑于2022 年，星期二病理：肺失宣发 胸闷，鼻塞，无汗，水肿。肺失肃降 咳逆气喘，小便不利、水肿。第38页，共55页，编辑于2022 年，星期二1、在体合皮，其华在毛皮毛-指皮肤、汗腺、毫毛等组织。生理：（1）肺宣发卫气，外达皮肤。（2）肺输布精气，充养皮肤。病理：肺气亏虚 皮肤疏松，易感外邪；或皮肤憔悴、毫毛枯萎。（三）肺与形窍志液时的关系第39页，共55页，编辑于2022 年，星期二2、在窍为鼻鼻-司嗅觉、通气。生理：肺之精气上通于鼻 嗅觉灵敏，通气畅顺。病理：肺失宣肃 鼻塞流涕，嗅觉失灵。第40页，共55页，编辑于2022 年，星期二3、在志为忧（悲）生理：肺气充足，宣降有度 悲忧适度病理：肺气不足 易悲善忧悲忧过度 肺气消耗：呼吸气短，声低懒言，倦怠乏力。第41页，共55页，编辑于2022 年，星期二4、在液为涕涕-鼻粘膜的分泌液。生理：肺之精气化涕，润泽鼻腔。病理：肺阴不足 鼻干肺寒 鼻流清涕肺热 鼻流黄浊涕第42页，共55页，编辑于2022 年，星期二5、与秋气相通应生理：肺金之气应秋而旺。病理：秋季凉燥之气容易伤肺。治疗：秋季不可过度发散肺气。第43页，共55页，编辑于2022 年，星期二肺的阴阳气血失调肺气虚肺阴虚肺病常见症：咳嗽、气喘、胸痛、咯血等。A.咳喘无力，气少不足以息，动则益甚，痰液清稀，声音低怯，面色淡白或恍白，神疲体倦。或有自汗，畏风，易于感冒。B.咳嗽无痰、或痰少而粘，口咽干燥，形体消瘦，午后潮热，五心烦热，盗汗，颧红，甚则痰中带血，声音嘶哑。第44页，共55页，编辑于2022 年，星期二 部位形态位于中焦，在膈之下，胃的左方。“脾”作为解剖学单位包括西医解剖学中的脾和胰。三、脾第45页，共55页，编辑于2022 年，星期二11、脾主运化、脾主运化是指脾具有把水谷化为精微，并将精微物质吸收、转输至全身的生理功能。脾主运化（1）运化食物（2）运化水液（一）脾的主要生理功能第46页，共55页，编辑于2022 年，星期二（1）运化食物食物胃精微全身脾主运化A.上输于肺B.脾的自转输脾为后天之本，气血生化之源第47页，共55页，编辑于2022 年，星期二（2）运化水液运化食物功能失调腹胀、食欲不振（纳呆）、便溏或完谷不化、倦怠、消瘦多余的水液脾主运化肺、肾体外第48页，共55页，编辑于2022 年，星期二运化水液功能失调 湿、痰、饮、水肿“诸湿肿满，皆属于脾”脾虚生湿、脾虚水肿、脾为生痰之源第49页，共55页，编辑于2022 年，星期二温xx，女，54岁，干部，1981年10月5日初诊。患者全身浮肿，四肢尤甚，脘腹胀满，纳呆，倦怠无力，时感恶寒，大便稀溏，舌质淡、苔厚腻，脉缓弱。曾服中西治药疗，症情时轻时重。小便常规：蛋白长期微量或阴性。综合脉证，诊为水满，乃由湿邪困脾所致。遂投五皮饮合五苓散加减治之。二诊：三剂药后，浮肿即消，但药停则肿起，细询病史，已有两年之久，结合患者脘腹胀满，全身浮肿，四肢肿甚等症状，本例当辨为牌阳虚，气不化水，水湿泛滥于肌肤之阴水证。病案举例（诸湿肿满，皆属于脾）第50页，共55页，编辑于2022 年，星期二治以健脾利湿，佐以温阳化气行水。拟方实脾饮加减：白术、炒车前子各15，炒苍术12，获等30，淮山药、苡仁各20克，干姜6，木瓜、大腹皮、厚朴各10，炒西茴香、木香各5，每日一剂，分二次服。三诊：服药九剂，浮肿全消，复查小便常规未见异常，唯有午后腹胀，大便微溏，倦怠乏力。此乃久病体虚，脾阳未复之故。守原方去木瓜、苍术，减车前用量，加重山药用量，并加党参15克以健脾除湿，继服十二剂，以巩固疗效。三个月后随访，未见复发。临证医案（诸湿肿满，皆属于脾）第51页，共55页，编辑于2022 年，星期二按：本例患者，始服五皮饮合五苓散，不效，原因何在？乃因五皮饮、五苓散为水肿之实证而设，而此例患者属脾虚不运，湿邪停留而为肿，治疗必以健脾温阳化气利水之法，使脾阳健运，水湿得行，则肿满自消。故笔者认为，“诸湿肿满，皆属于脾”这一理论是指导临床治疗水肿、胀满之准绳之一。临证医案（诸湿肿满，皆属于脾）第52页，共55页，编辑于2022 年，星期二22、主统血、主统血是指脾有统摄、控制血液在脉中正常运行而不逸出脉外的功能。原理：脾气的固摄作用（气摄血）脾不统血各种出血。肌衄、便血、尿血、崩漏等。肌衄肌衄第53页，共55页，编辑于2022 年，星期二（二）脾的生理特性1、脾气主升含义：是指脾气的运动以上升为主。生理：升清：上输水谷精微至心肺、头目，并通过心肺的作用化生气血，以营养全身。升举内脏：维持人体内脏位置的相对稳定定，防止内脏下垂。病理：脾不升清 神疲乏力，头晕目眩，腹胀，泄泻。脾气下陷（中气下陷）胃下垂、脱肛、子宫脱垂等。第54页，共55页，编辑于2022 年，星期二2、喜燥恶湿生理：脾体干燥有利于脾气升运。病理：湿邪容易困遏脾气。治疗：“治湿不治脾，非其治也。”第55页，共55页，编辑于2022 年，星期二