呼吸系统疾病诊断与疗效判断标准.docx

编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第68页 共68页呼吸系统疾病诊断与疗效判断标准第一节急性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染acute upper respir tract infection）是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。是呼吸道最常见的一种感染性疾病。常见病因为病毒，少数由细菌引起。患者不分年龄、性别、职业和地区。一般病情较轻，病程较短，预后良好。但由于发病率高，具有一定的传染性，不仅影响生产劳动力，而且可引起严重并发症，应积极防治【诊断标准】 一、临床表现 急性上呼吸道感染可有受凉，过度劳累，体质较弱，呼吸道慢性炎症等病史，需与麻疹、百日咳、白喉、猩红热等急性传染病的初期症状鉴别。一般分为以下各种类型： （一）普通感冒 1病毒感染，秋冬春季多见。 2起病较急，局部症状有喷嚏、鼻塞、流涕、咽部痒、灼热感或咽痛、声音嘶哑或咳嗽，一般全身症状较轻。 3检查可见鼻豁膜充血、水肿有较多的分泌物，咽部轻度充血。 （二）急性咽喉气管炎也称急性呼吸道疾病 1由病毒引起，冬春季多见。 2有咽痛、声嘶、轻度干咳、发热，体温可高达39，全身酸痛不适。 3检查见咽部充血，有灰白色点状渗出物，咽后壁淋巴结滤泡增生。下淋巴结肿大。 （三）细菌性咽扁桃体炎 1由细菌感染引起。 2起病急，咽痛明显、畏寒、发热，体温可达39以上，头痛、全身不适、呕吐、腹痛。 3检查咽部明显充血，扁桃体肿大，充血，表面有黄白色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛。 （四）疱疹性咽峡炎 1病毒引起，多发生夏季。 2明显咽痛、发热。 3检查见咽充血，于软腭、腭垂、咽部及扁桃体表面有灰白色丘疱疹及浅表溃疡。 二、辅助检查 （一）血常规 1病毒感染：白细胞较正常或偏低，淋巴细胞比例升高。 2细菌感染白细胞及中胜粒细胞增多和核左移现象。（二）咽试子细菌培养和病毒分离找到病原体可助诊断。【疗效判断标准】 一、治愈标准 （一）自觉症状消失。 （二）体温恢复正常。 （三）血常规恢复正常。 二、好转标准 （一）上呼吸道症状明显好转，全身不适基本消失。 （二）高热者体温下降1.5以上，低热者体温恢复正常。 第二节急性病毒性上呼吸道感染的分型 一般将急性病毒性上呼吸道感染分为普通感冒、病毒性咽炎、疱疹胜咽峡炎、咽结膜热等几种类型：【诊断依据】 一、普通感冒 普通感冒又称急性鼻炎或上呼吸道卡他类疾病。 （一）好发季节为冬春季。 （二）局部鼻咽症状较重，如鼻塞、流清涕等，全身症状轻或无。 （三）可见鼻黏膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血。 （四）临床分型 1.顿挫型：有上呼吸道症状，在24小时内消失，但鼻分泌物并不增加 2轻型：有明显的上呼吸道症状，鼻分泌物明显增加，全身症状轻或无，自然病程2-4天。 3中度型：局部症状较轻型更为严重。有一定的全身症状，自然病程1周左右 4.重型：有明显的上呼吸道及全身症状，常需休息。、 （五）白细胞计数偏低或正常，淋巴细胞增高。 （六）病毒分离成人多为鼻病毒，儿童多为呼吸道合胞病毒。 二、病毒性咽炎 （一）好发冬春季。 （二）症状以咽部炎症为主，可有咽部不适、发痒、灼热感、咽痛。可伴有眼结合膜炎、发热、乏力等。 （三）体查可发现咽部明显充血水肿，颌下淋巴结肿大且有触痛。 （四）白细胞计数正常或下降，淋巴细胞升高。 （五）病毒多为腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒 三、疱疹性咽峡炎 （一）多发于夏季，常见于儿童，偶见成人。 （二）咽痛程度较重，多伴有发热，病程1周左右。 （三）体征有咽部充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色丘疹及浅表溃疡，周围有红晕，以后形成溃疡。 （四）白细胞计数正常或减少，淋巴细胞升高。 （五）常由柯萨奇病毒A引起。 四、咽结膜热 本病需与过敏性鼻炎，流感，急性传染病前驱症状等鉴别。 （一）发生于夏季，多于游泳时传播，儿童多见。 （二）咽痛、畏光流泪、咽部发痒、发热等。病程4-6天。 （三）有咽及结膜充血等体征。 （四）白细胞计数正常或减少，淋巴细胞升高。 （五）常见于腺病毒或柯萨奇病毒感染。第三节急性气管支气管炎急性气管支气管炎(acute tracheobronchitis)是指病毒和细菌感染，物理和化学因子刺激或过敏反应等对气管-支气管黏膜所造成的急性炎症。临床上主要症状为咳嗽、痰多，重者可出现气喘。本病是呼吸系统的常见病、多发病，可发生于任何年龄，无明显性别差异。常发病于冬春寒冷季节或由气候突变而诱发。【诊断标准】 一、特点 起病急，常间有上呼吸道感染症状。全身症状一般较轻，体温往往38左右，多于3-5天降至正常，咳嗽咳痰有时可延续2-3周。 二、症状 出现咳嗽、咳痰、常为刺激性干咳，或有少量黏痰不易咳出，伴胸骨后不适或疼痛。当有细菌感染时呈黏液脓性痰，支气管喉痉挛时可伴有哮喘和气急，全身症状有轻度畏寒，发热等。 三、肺部体征 可无异常，或呼吸音粗糙，部分有干湿啰音。 四、外周血检 白细胞计数正常，伴感染时可增高 五、胸部X线检查 可正常或肺纹理增粗。 六、排除其他疾病 如百日咳、肺炎、支气管肺炎、支气管肺癌、肺结核等。【疗效判断标准】 一、治愈标准 （一）咳嗽、咳痰及全身症状消失。 （二）体温恢复正常。 （三）肺部无异常体征。 二、好转标准 （一）咳嗽、咳痰症状减轻 （二）体温恢复正常。 第四节慢性支气管炎慢性支气管炎是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺源性心脏病【诊断标准】一、咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作每年持续至少3个月，并连续2年或2年以上。二、排除心肺其他疾病引起的咳嗽、咳痰、喘息症状如肺结核、肺癌、支气管哮喘、支气管扩张等）。三、常有吸烟史，体查肺部可正常或呼吸音粗糙，喘急型或闻及哮鸣音，伴感染时有湿啰音。四、胸部X线检查 早期无异常，反复发作者见肺纹理增粗，紊乱，呈网状，条索状或斑点状阴影，下肺野明显。五、血白细胞计数可正常或增高，喘息型者嗜酸粒细胞可增多。六、肺功能检查早期无异常，如有小气道阻塞时，最大呼气流速-容量曲线在75%和50%肺容量时，流量明显降低。其中第一和第二条为必备标准。第三至第六作为诊断参考。【疗效判断标准】一、治愈标准（一）咳嗽、咳痰等症状缓解。（二）病情稳定1年以上无复发。二、好转标准（一）咳嗽、咳痰等症状减轻。（二）急性发作次数明显减少。三、复发标准（一）临床治愈后，咳、痰、喘症状及肺部哮鸣音再度出现，其程度至少达轻度（二）持续2个月或以上者。第五节慢性支气管炎的分期和病情判断标准【病情分期】一、急性发作期慢性支气管炎急性发作期是指1周内有脓性或黏液性痰，痰量明显增多或伴有其他炎症表现；或I周内咳、痰、喘症状任何一项加剧至重度，或重度明显加重出现者。二、慢性迁延期慢性支气管炎慢性迁延期是指有不同程度的咳、痰、喘症状，迁延不愈；或急性发作期症状1个月后仍未恢复到发作前水平。三、临床缓解期慢性支气管炎临床缓解期是指经过治疗或自然缓解，症状不足以维持2个月或以上【病情判断标准】慢性支气管炎临床病情程度的判断按就诊时的症状及肺部哮鸣音。其中任何一项够重度为重度；其中任何一项够中度者为中度；均不足中度者为轻度。辅助检查作为参考。一、症状、体征判断标准（一）咳嗽轻度）：白天间断咳嗽，不影响正常生活和工作。中度（）：症状介于轻度（）及重度（十）之间。重度（）：昼夜咳嗽频繁或阵咳，影响工作和睡眠。（二）咳痰少（）：昼夜咳痰10-50ml或夜间及清晨咳痰5-25ml。中（）：昼夜咳痰51-100ml，或夜间及清晨咳痰26-50ml。多（）：昼夜咳痰100ml以上，或夜间及清晨咳痰50ml以上。注：痰液性状颜色，应加以观察及记录。 （三）喘息 轻度（）：喘息偶有发作，程度轻，不影响睡眠或活动。 中度（）：病情介于轻度（）及重度（十十十）之间。 重度（千）：喘息明显，不能平卧，影响睡眠及活动。 （四）哮鸣音 少（）：偶闻哮鸣音或在咳嗽、深快呼吸后出现 中（）：可闻及散在哮鸣音。 多（）：双肺满布哮鸣音。 二、实验室检查 可进行X线、肺功能及其他实验室检查，作为病情、疗效判断的参考，检查内容抱括： 1痰液检查：如痰内细胞的种类及数量，分泌型IgA，痰黏稠度，细菌培养等。 2胸部X线检查：如肺间质改变合并肺气肿的程度等。 3.肺功能检查：如第一秒甩力呼气量、用力肺活量、用力呼气中期流速、残气/肺总量等。 4其他检查：如支气管镜，放射性核素肺功能检查，免疫指标等. 第六节支气管扩张症支气管扩张(bronchiectasis)是指直径大于2mm中等大小的近端段或亚段支气管由于管壁的肌肉和弹性纤维破坏引起的异常扩张。主要症状为慢性咳嗽，咳大量脓痰和（或）反复咯血。【诊断标准】一、可有麻疹、百日咳、肺结核、支气管肺炎、肺脓肿病史 二、有慢性支气管炎感染症状，持久或反复脓痰，有或无咯血史。 三、单纯反复咯血。 四、经常发热，全身不适、胸痛、咳脓痰 五、局限或广泛肺湿啰音特别是局限性持久存在的湿啰音，有时伴哮鸣音。 六、有柞状指。 七、伴有化脓性鼻窦炎。 八、X线胸片上呈现典型的卷发状或蜂窝状改变 九、胸部高分辨CT显示管壁扩张或有成串成簇的囊状改变。 十、支气管造影为诊断的金标准。 符合上述第一至第七项情况者高度怀疑支气管扩张。结合第八至第九项中的一项可明确诊断。【疗效判断标准 对于病灶局限于一侧肺，最后局限于一个肺叶或肺段的患者，经内科治疗仍反复感染或大量咯血，可考虑手术切除以达到治愈的目的。 一、治愈标准 （一）咳脓痰、咯血等症状消失。 （二）肺部啰音消失。 （三)X线胸片检查肺部阴影消失。 二、好转标准 （一）咳脓痰、咯血等症状消失或明显减轻。 （二）肺部啰音明显减少。 （三)X线胸片检查肺部阴影减少 第七节支气管扩张分类和咯血分度【支气管扩张分类】根据支气管扩张的严重程度和远端支气管、细支气管的闭塞程度结合病理和支气管造影可将其分为三类： 一、柱状或梭状支气普扩张 支气管直径轻度增大，边缘平整，扩张远端呈方形，并突然中断。 二、静脉曲张状支气管扩张 支气管扩张较柱状显著，由于同时有局部较狭窄处，使外缘呈静脉曲张样的不规整，扩张远端呈球形，其远端闭塞也较柱状为重。 三、袋状或囊状支气管扩张 是最严重的一种，扩张的支气管的外缘呈球形，越向周围气扩张程度越大。【咯血分度】 一、轻度（少量略血） 24小时咯血量少于100ml。常无任何失血的临床表现，红细胞计数和血红蛋白含量正常。 二、中度（中等量） 24小时咯血量100ml-500ml。可有轻度的失血的临床表现。红细胞计数和血红蛋白含量正常或稍有改变，多数不会出现休克的体征。 三、重度(大量咯血) 24小时咯血量>500ml或一次咯血量>100ml。多因支气管内较大血管的出血或已形成的假血管瘤突然破裂所致。休克的表现相继出现，红细胞计数和血红蛋白含量下降，甚至出现神志的改变 第八节慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstrucitive pulmonary discase, COPD)是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。【诊断标准】 一、COPD的诊断标准（一）长期吸烟史或职业、环境有害物质接触等高危因素史。（二）慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷。（三）不完全可逆性气流受限（即支气管舒张试验FEV180%预计值和FEV/FVC<70%）。（四）除外其他心肺疾病,如支气管哮喘、间质性肺炎、支气管扩张、充血性心衰等。 其中第三条为诊断必备条件。少数患者并无咳嗽，咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV/FVC70%,而FEV180%预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD. 二、COPD严重程度分级见（表7-1)表7-1慢性阻塞性肺疾病的严重程度分级分级分级标准0级有罹患COPD的危险因素肺功能在正常范围有慢性咳嗽、咳痰症状级：轻度FEV1/FVC70%FEV180%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：中度 FEV1/FVC70%50%FEV108预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：重度FEV1/FVC70% 30%50%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：极重度 FEV1/FVC70% FEV130%预计值 或FEV150%预计值，伴慢性呼吸衰竭三、COPD病程分期（一）急性加重期 指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、寒量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴有发热等症状。（二）稳定期 指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。【疗效判断标准】 一、治愈标准（一）咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状消失。（二）肺功能检查示FEV/FVC70%，而FEV180%预计值。（三)X线胸片检查肺部感染性病变吸收消失。 二、好转标准（一）咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状消失。（二）肺功能检查示FEV/FVC，而FEV1占预计值较前改善。（三）X线胸片检查肺部感染性病变部分吸收 第九节支气管哮喘 支气管哮喘(bronchial asthma)简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞,T细胞、中胜粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞因子参与此过程发生的一种慢性炎症性疾病。这种慢性炎症引起气道高反应性，导致喘鸣、呼吸困难、咳嗽的反复发作，常发生在夜间和清晨与广泛多变的气流受限有关，常可自行缓解和经治疗缓解。【诊断标准】一、哮喘的诊断标准（一）发复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多于接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关。（二）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。（三）上述症状可经治疗缓解或自行缓解。四）除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽D：（五）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下1项试验阳性：支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管舒张试验阳性FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200ml;昼夜PEF日内（或2周）变异率20%。符合第一至第四条或四、五条者，可以诊断为支气管哮喘。 二、咳嗽性哮喘的诊断标准（一）反复发作的顽固性咳嗽，体验肺部无哮鸣音。 （二）有过敏性疾病史或家族过敏史。 （三）舒喘灵吸入试验阳性（吸人舒喘灵后FEVl%或PEER改善率20%）。 （四）支气管激发试验阳性（吸人组织胺后FEVI%或PEFR下降率20%）。 （五）支气管扩张剂有效。 （六）除外其他引起咳嗽的疾病。【疗效判断标准】 一、完全控制 （一）白天没有症状(每周2次或更少)。 （二）日常活动没有受限制，包括锻炼。 （三）夜间没有症状或不会因为哮喘夜间惊醒。 （四）不需要缓解治疗（每周2次或更少)。 （五）肺功能检查结果正常或正常预科值本人最佳值的80%。 二、部分控制 一）白天症状较轻（每周2次以上）。 （二）日常活动受限制（任何1次）。 （三）夜间有症状或因为哮喘夜间惊醒任何1次） （四）需要急救治疗或缓解治疗（每周2次以上）。 （五）肺功能检查80%预计值或个人最佳值（若已知），急性加重每年1次或1次以上。 三、治愈标准 经治疗后症状和肺部体征消失，肺通气功能基本正常。 四、好转标准 自觉症状减轻，肺部哮喘音明显减少，肺功能好转 第十节支气管哮喘分期及病情严重程度分级【临床分期】 一、急性发作期本期是指气促、咳嗽、胸闷症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。哮喘急性发作时其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现。偶尔可在数分钟内即危及生命。 二、慢性持续期本期是指哮喘没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频率和（或）不同程度的出现症状（喘息、咳嗽、胸闷）。 三、缓解期本期是指经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作期前水平，并维持4周以上。【病情严重程度分级】 哮喘急性发作是其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现。偶尔可在数分钟内即危及生命。哮喘急性发作时严重程度评估见表（7-2）。表7-2哮喘急性发作期的病情严重度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼梯稍有活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话发式连续成句常有中断单字不能讲话精神状态可有焦虑尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/分辅助呼吸肌活动及三凹征常有可有常有胸腹部矛盾运动及三凹征哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥散响亮、弥散减弱、乃至无脉率（次/分）100100-120120脉率变慢或不规则奇脉无可有常有无，提示呼吸肌疲劳PaO2正常60mmHg60mmHg60mmHgPaCO245mmHg45mmHg45mmHg45mmHgSaO295%91%-95%90%90%PH值-降低使用受体激动剂后PEF预计值或个人最佳值80%60%-80%60%或100L/min或作用时间小时 二、哮喘慢性持续期严重程度分级 当患者已处于规范化分级治疗，其病情严重程度分级则应根据当前临床表现、肺功能和目前治疗方案综合判断。根据期临床表现和肺功能可将慢性持续期的病情分为4级（一）间歇（第一级） 症状每周1次，短期出现，夜间哮喘症每月2次，FEV180%预计值或PE80%个人最佳值,PEF或FEV1变异率20%。 （二）轻度持续第二级） 症状每周1次，但每天1次，可能影响活动和睡眠，夜间哮喘症状每月2次，但每周1次；FEV180%预计值或PEF80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%一30%, （三）中度持续（第三级） 每日有症状，影响活动和睡眠，夜间哮喘症状每周1次，FEV1占预计值为60%-79%或PEF60%-79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率30% （四）严重持续（第四级） 每天有症状，频繁出现，经常出现夜间哮喘症状，体力活动受限，FEV160%预计值或PEF 60%个人最佳值,PEF或FEV1变异率30%,。 第十一节细菌性肺炎 细菌性肺炎（bacterial pneumonia)是肺实质受细菌侵袭后引起的急性炎症。其致病菌最常见的为肺炎球菌，其次为葡萄球菌、肺炎克雷白菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌等。【诊断标准】一、临床诊断（一）新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛（二）发热。（三）肺实变体征和（或）湿性啰音。四）WBC10×IO9/L或4×109/L，伴或不伴细胞核左移。五）胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1-4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可临床诊断为细菌性肺炎 二、病原学诊断 （一）痰培养经支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度105cfu/ml（半定量培养）、支气管肺泡灌洗液(BALE)标本104cfu/ml(）、防污染毛刷样本(PSB)或防污染BAL标本103 cfu/ml(+)。 1.有意义 (1）合格痰标本培养优势菌中度以上生长（)。（2）合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）。 (3）人院3天内多次培养到相同细菌。 (4）血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1：320或间接灸光试验1：256或4榔曾高达：128。 2.无意义 （1）痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）； （2）痰培养为多种病原菌少量（十）生长。（二）血清学检查 血清嗜肺军团菌直接荧光抗体，检测阳性且抗体滴度升高4倍以上。三、重症肺炎的诊断标准 1.意识障碍 2呼吸频30次分。 3.PaO260mmHg, PaO2 /FiO2300,需行机械通气治疗。 4.动脉收缩压90mmHg。 5.并发脓毒性休克。 6.X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48小时内病变扩大50%. 7少尿：尿量20m1/h,或80ml/4h,或并发急性肾衰蝎需要透析治疗。出现上述征象中1项以上者可诊断为重症肺炎【疗效判断标准】 一、治愈标准 （一）症状和体征消失。 (二)X线胸片检肺部炎症性阴影吸收。 （三）痰培养阴性。 二、好转标准 （一）症状明显减轻。 （二）体温正常。 三)X线胸片检肺部炎症性阴影部分吸收。 第十二节 医院获得性肺炎 医院获得性肺炎(hospitel acquired pneumonia, HAP)亦称医院内肺炎(nosocomical pueumonia.NP)，是指患者在医院(包括老年护理院、康复院）内感染的肺炎，患者人院时不存在、也不处感染潜伏期，而于人院后发生的肺炎。【诊断标准】一、临床诊断 患者人院48小时以后出现下列表现：（一）新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。（二）发热。（三）肺实变体征和（或）湿性啰音。（四）血常规白细胞总数10 x 109/L或4 x 109/L,伴或不伴细胞核左移。（五）胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积蔽。 以上1-4项中任何一项加第5项，并排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有10%-20%患者X线检查完全正常。 二、危险因素 老年人、慢性肺部疾病或其他基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸人、近期呼吸道感染等、长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2-受体阻滞剂和制酸剂应用者。 三、重症医院获得性肺炎的诊断标准 1.意识障碍。 2.呼吸频30次分。 3.PaO260mmHg,PaO2/FiO2300,需行机械通气治疗。 4.动脉收缩压90mmHg. 5.并发脓毒性休克。 6.X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48h内病变扩大50%. 7少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾衰竭需要透析治疗。 出现上述征象中1项以上者可诊断为重症肺炎。晚发性发病(入院5天、机械通气4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症【疗效判断标准】 一、治愈标准（一）症状和体征消失。（二)X线胸片检肺部炎症性阴影吸收。（三）痰培养阴性 二、好转标准 一）症状明显减轻。 二）体温正常。 （三）x线胸片检肺部炎症性阴影部分吸收口 第十三节社区获得性肺炎 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。【诊断标准】 一、临床诊断 患者人院前以及48小时以内出现下列表现： （一）新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 （二）发热 （三）肺实变体征和（或）湿性啰音 （四）血常规白细胞总数10 x 109/L或4 x 109/L,伴或不伴核左移。 （五）胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1-4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺拴塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等【疗效判断标准】 一、治愈标准（一）症状和体征消失。（二)X线胸片检肺部炎症性阴影吸收 三）痰培养阴性。 二、好转标准（一）症状明显减轻（二）体温正常。 （三）X线胸片检肺部炎症性阴影部分吸收 第十四节急性间质性肺炎 急性间质性肺炎(acute interdstitial pneumonia,AIP),为一种病因未明，发展迅速的暴发性肺损伤。病理改变为机化性弥漫性肺泡损害，系特发性间质性肺炎的一种组织学亚型，类似于成人呼吸窘迫综合征(ARDS)的表现。【诊断标准】目前国内外尚没有统一诊断标准，诊断要点主要有以下几点：一、起病急骤，常有上呼吸道感染前驱性症状：肌痛，关节痛，发热，寒战和疲乏等全身症状，并出现进行性加重的呼吸困难。二、肺部广泛实变征和双肺弥漫性湿啰音 三、肺功能示限制性障碍伴弥散能力下降。四、一般输氧难以纠正的顽固性低氧而症,PaO2/Fi02200mmHg,呼吸衰竭，需要机械通气。 五、胸部X线可见弥漫性两肺气腔阴影伴支气管充气征。CT扫描示两肺片状对称性分布（双下肺为主）的毛玻璃样阴影胖或不伴双侧性气腔实变。六、肺毛细血管嵌压18mmHg且没有左房高压的临床依据。 七、剖胸或胸腔镜活检，病理上证实有机化性弥漫性肺泡损害者可以确诊。【疗效判断标准】 一、治愈标准 （一）症状、体征消失。 （二）肺功能正常。 （三)X线胸片正常。 二、好转标准 （一）症状减轻 （二）肺功能改善。 三)X线胸片肺癌病变部分吸收。 第十五节过敏性肺炎过敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis，HP）是一组由不同致敏原引起的非哮喘性变应性肺疾患，以弥漫性间质炎为其病理特征。系由于吸人含有真菌孢子、细菌产物、动物蛋白质或昆虫抗原的有机物尘埃微粒（直径10u）所起的过敏反应，因此又称为外源性变应性肺泡炎（extrinsic allergic alveolitis）。【诊断标准】一、主要标准（一）接触抗原后数小时内出现症状或症状恶化。（二）通过病史，环境调查，血清沉淀素试验和（或）BALF抗体检测证实有抗原暴露。（三）胸片或HRCT上有相应的改变。（四）BALF中淋巴细胞增多 （五）相应的肺组织学改变、症状和实验室依据（六）自然激发试验阳性（曝露于可疑环境中再次出现症状和实验室异常）或吸人激发试验阳性。 二、次要标准 （一）肺底部爆裂音。（二弥散功能下降。 （三静息或运动时低氧血症。满足以上4条主要标准和至少2条次要标准，并排除其他疾病即可诊断。【疗效判断标准】一、治愈标准 （一）症状、体征消失。 （二）肺功能正常。 （三）X线胸片正常。 二、好转标准 （一）症状减轻。 （二）肺功能改善 （三)X线胸片肺癌病变部分吸收 第十六节 特发性肺（间质）纤维化 弥漫性间质性肺疾病ILD）是以弥漫性肺泡单位慢性炎症和间质纤维化为主要病理特征的一大组疾病，特发性肺纤维化（IPF）是其常见类型。特发性肺纤维化是指原因不明并以普通型间质性肺炎(UIP)为特征性病理改变的一种慢性炎症性间质性肺疾病庄要表现为弥漫性肺泡炎、肺泡单位结构紊乱和肺纤维化。【诊断标准】诊断IPF标准可分为有外科（开胸胸腔镜）肺活检资料和无外科肺活检资料一、有外科肺活检资料（一）肺组织病理学表现为UIP特点。（二）除外其他已知病因所致的间质性肺疾病，如药物、环境因素和风湿性疾病等所致的肺纤维化。（三）肺功能异常，表现为限制性通气功能障碍和（或）气体交换障碍（四）胸片和高分辨CT(HRCT)可见典型的异常影像。 二、无外科肺活检资料 临床诊断缺乏肺活检资料原则上不能确诊IPF，但如患者免疫功能正常，且符合以下所有的主要诊断条件和至少3/4的次要诊断条件，可临床诊断IPF。 （一）主要诊断条件 1.除外已知原因的ILD，如某些药物毒性作用、职业环境接触史和风湿性疾病等。 2肺功能表现异常泡括限制性通气功能VC减少，而一秒钟用力呼气容积用力肺活量(FEV1/FVC)正常或增加和（或）气体交换障碍静态/运动时，肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)02增加或，一氧化碳弥散(DLCO)降低。 3.胸部高分辨CT(HRCT)表现为双肺网状改变，晚期出现蜂窝肺，可伴有极少量磨玻璃影 4.经支气管肺活检（TBLB)或支气管肺泡灌洗液(BALF)检查不支持其他疾病的诊断。（二）次要诊断条件 1.年龄50岁 2.隐匿起病或无明确原因进行性呼吸困难。 3.病程3个月。 4.双肺听诊可闻及吸气性Velcro音。【疗效判断标准】 一、治愈标准 （一）症状、体征消失 二）肺功能正常 （三）x线胸片正常。 二、好转标准 一）症状减轻，活动能力增强 (二)X线胸片或HRCT异常影像减少. （三）肺功能表现TLC，VC，DLCO，Pa02较长时间保持稳定。 1.肺总量（TLC）或VC增加10%，或至少增加200ml; 2.DLC0增加15%或至少增加3ml/(min.mmHg)； 3.SaO2增加4%; 4.心肺运动试验中PaO2增加4mmHg具有2项或2项以上者认为肺生理功能改善）. 第十七节支气管肺炎 支气管肺炎(bronchopneumonia)又称小叶肺炎，为小儿最常见的肺炎。分细菌性：主要由肺炎球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等引起。病毒性：主要由腺病毒、呼吸道合胞病毒，流感病毒或副流感病毒引起。【诊断标准】 一、急性发病，发热（热度可高可低，部分可不发热）二、咳嗽，可有呼吸困难（如鼻翼扇动、三凹征、点头呼吸、呻吟等症状；幼婴，体弱儿及营养不良儿可表现不明显）及发给 三、听诊肺部有中细湿性罗音。 四、血常规检查白细胞总数10 x 109/L或< 4 x 109/L 五、胸部X线摄片或胸部透视有节段或大片阴影。【疗效判断标准】 一、治愈标准 （一）精神、食欲正常，体温稳定在正常范围。 （二）咳嗽、气急等症状及肺哆音消失 （三)X线胸片肺部阴影吸收。 二、好转标准 （一）精神、食欲改善，体温正常或有波动。 （二）气急、咳嗽、发绀等症状减轻，肺啰音减少。 （三）x线胸片肺部阴影部分吸收 第十八节重症肺炎 重症肺炎又称重度性肺炎或暴发性肺炎，是由各种病原体所致肺实质性炎症，造成严重菌血症或毒血症进而引起血压下降、休克、神志模糊、烦躁不安、谵妄和昏迷【诊断标准】 符合肺炎的诊断标准，且下列临床表现中出现1项或以上者即可诊断为重症肺炎。 一、意识障碍 二、呼吸频率30次/分。 三,PaO260mmHg, PaO2/PiO2300,需行机械通气治疗。 四、动脉收缩压90mmHg 五、并发脓毒性休克。 六、x线胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48小时内病变扩大50%. 七、少尿：尿量20ml/小时，或80ml/4小时，或急性肾衰竭需要透析治疗【疗效判断标准】 一、治愈治愈 （一）无意识障碍，无需机械通气，肾功能恢复正常。 （二）咳嗽、呼吸困难等症状及肺部啰音消失。 （三）肺功能恢复正常 （四）x线胸片肺部阴影吸收 二、好转标准 （一）咳嗽、呼吸困难等临床症状明显减轻。 （二）血压正常，肺功能改善 （三）x线胸片肺部阴影部分吸收。 第十九节中毒性肺炎中毒性肺炎是指由于刺激性气体进人呼吸道深部，到达肺泡，引起肺实质的炎症改变。【诊断标准】 一、有刺激性气体吸入病史 二、临床症状除上呼吸道刺激症状外，主要表现为胸闷、胸痛、气急、剧咳、咳痰，有时痰中带有血丝。可有肺部呼吸音减弱及湿性啰音体征 三、白细胞总数和中胜粒细胞比例均增高，2-3天内可恢复正常，如持续增高，则有继发性细菌性感染的可能。 四、X线胸片征象可有局