附录C(文物建筑工程施工管理用表).docx

编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第65页 共65页工 程 概 况 表(表C1-1)编 号一般情况工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程建设单位灵宝市尹庄镇前店村委会建设用途新农村美化工程设计单位湖北省大冶市瑞景工程设计有限责任公司建设地点灵宝市尹庄镇前店村监理单位建筑面积施工单位湖北殷租古建园林有限公司开工日期2016.10.5竣工日期结构类型钢筋混凝土基础类型独立基础建筑形式跨路一字型檐高/层数四柱五楼，檐高5.8米分部主要作法地基与基础工程大开挖，独立基础，主体结构工程C25钢筋混凝土，四根直径700承重柱，三间五楼不出头牌楼装修工程仿古屋面工程仿古琉璃瓦屋面地面工程混凝土地面油饰彩画工程全彩绘工程特点本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各保存一份。 施工组织设计（施工方案）审批表(表C1-2)编 号工程名称 灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程结构类型建筑面积建筑形式庑殿式层 数四柱五楼，檐高5.8米文保等级建设单位灵宝市尹庄镇前店村委会施工单位湖北殷租古建园林有限公司编制部门湖北殷租古建园林有限公司编 制 人黄汉华编制时间2016.10.3报审时间2016.10.5审核部门灵宝市尹庄镇前店村委会审 核 人，批 准 人批准时间 审批意见（公章）： 本表由施工单位填写并保存，报监理单位一份。 施工日志(表C1-3)编 号天气状况风力最高/最低温度备注白天夜间 生产情况记录（施工部位、施工内容、机械作业、班组作业、生产存在问题等） 技术质量安全工作记录：（技术质量安全活动、检查评定验收、技术质量安全问题等） 记录人日期本表由施工单位填写并保存。施工现场质量管理检查记录(表C1-4)编 号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程开工日期2016年10月5日施工许可文件号建设单位灵宝市尹庄镇前店村委会项目负责人设计单位湖北省大冶市瑞景工程设计有限责任公司项目负责人监理单位总监理工程师施工单位湖北殷租古建园林有限公司项目负责人黄汉华项目技术负责人余序号项 目内 容1现场质量管理制度按照施工组织设计中施工现场管理制度落实2质量责任制三级质量管理已制定3管理人员持岗位证书管理人员已到位4专业（工种）操作人员持岗位等级证书各工种操作人员已落实5分包单位资质与分包单位的管理制度无6施工图会审情况已通过会审7施工组织设计、施工方案编制及审批情况已逐级审批通过8施工验收规范准备情况按合同约定同意按古建筑施工验收规范执行9工程质量检验制度制度已落实10现场材料、设备存放与管理制度制度已落实1112检查结论： 总监理工程师 ： （建设单位项目负责人） 年 月 日本表由施工单位填写，施工单位、监理单位各保存一份。材料试验计划(表C1-5)编 号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程序号 材 料 名 称计划进场数量试 验 批 量12345678910111213141515监理单位审核人总监理工程师：（签字）技术负责人：（签字）本表由施工单位填写并保存，报监理一份。1.按材料需用量和规范规定的检验（量/批）规定作出基本试验计划。2.施工中根据进场批次进行动态管理。3.包括见证取样送检。 施工试验计划(表C1-6)编 号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程序号试 验 项 目 名 称要 求 完 成 时 间12345678910111213141516监理单位施工单位总监理工程师：（签字）技术负责人：（签字）本表由施工单位填写并保存，报监理单位一份。1.按工程量和规范规定的检验（量/批）规定作出基本试验计划。2.施工中根据检验批进行动态管理。3.包括见证取样送检。施工检查记录（通用）(表C1-7)编 号工程名称检查项目检查部位检查日期检查依据：检查内容： 检查结论： 复查意见：复查人： 复查日期：施工单位 检查人员项目负责人记录人员本表由施工单位填写并保存。建设工程质量事故调（勘）查记录(表C1-8)编 号工程名称日 期年 月 日调（勘）查时间调（勘）查地点参加人员单位姓名职务电话被调查人陪同调（勘）查人员调（勘）查笔录 现场证物照片 有 无 共 张 共 页事故证据资料 有 无 共 张 共 页被调查人签字调（勘）查人本表由调查人填写，各有关单位均保存一份。建设工程质量事故报告书(表C1-9)编 号工程名称建设地点建设单位设计单位施工单位建筑面积（m2）工作量（元）结构类型事故发生时间上报时间经济损失（元） 事故经过、后果与原因分析： 事故发生后采取的措施： 事故责任单位、责任人及处理意见： 项目负责人报告人日期本表由调查人填写，各有关单位均保存一份。监理通知回复单(表C1-10)编 号工程名称日 期 年 月 日 致 （监理单位） 我方接到第（ ）号监理通知后，已按要求完成了 工作，特此回复，请予以复查。 详细内容：施工单位名称： 项目负责人（签字）： 复查意见： 监理工程师（签字）： 日期：监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期：注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。工程技术文件报审表(表C1-11)编 号工程名称日 期年 月 日 现报上关于 工程技术文件，请予以审定。序号类 别编制人册数页数编制单位名称： 技术负责人（签字）： 申报人（签字）： 施工单位审核意见： 有/ 无 附页施工单位名称： 审核人（签字）： 审核日期： 监理单位审核意见： 审定结论： 同意 修改后再报 重新编制 监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。施工测量放线报验表(表C1-12)编 号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程日 期2016年10月5日 致 前店村委 （建设单位） 我方根据设计和业主要求已完成（部位）前店村牌楼定位 测量放线，经自检合格，请予查验。附件：1. 放线的依据材料 设计图 页 2 放线成果表（测绘部门提供） 页 测量员（签字）： 岗位证书号： 查验人（签字）： 岗位证书号：施工单位名称：湖北殷租古建园林有限公司 技术负责人（签字）： 查验结果： 查验结论： 合格 纠错后重报 建设单位工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 日期：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。施工进度计划报审表(表C1-13)编 号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程日 期年 月 日 致 （监理单位） 现报上 年 季 月工程施工进度计划，请予以审查和批准。 附件：1. 施工进度计划（说明、图表、工程量、工作量、资源配备） 份 2 施工单位名称： 项目负责人（签字）： 审查意见： 监理工程师（签字）： 日期：审批结论： 同意 修改后再报 重新编制监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。工程物资进场报验表(表C1-14)编 号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程日 期年 月 日 现报上关于 工程的物资进场检验记录，该批物资经我方检验符合设计、规范及合约要求，请予以批准使用。物资名称主要规格单位数量选样报审表编号使用部位 附件： 名称 页数 编号1 出厂全格证 页 2 厂家质量检验报告 页 3 厂家质量保证书 页4 商检证 页5 进场复试报告 页 6 备案情况 页7 页8 页申报单位名称： 申报人（签字）：施工单位检验意见： 有/ 无 附页施工单位名称： 技术负责人（签字）： 审核日期： 验收意见： 审批结论： 同意 补报资料 重新检验 退场监理单位名称： 监理工程师（签字）： 日期：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。工程动工报审表（表C1-15）编 号 工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程日 期2016年10月5日 致 前店村委 （建设单位） 根据合同约定，建设单位已取得主管单位审批的施工许可证，我方也完成了开工前的各项准备工作，计划于 2016年10 月5 日开工，请审批。已完成报审的条件有：1 文物建筑工程施工许可证（复印件）2 施工组织设计（含主要管理人员和特殊工种资格证明）3 施工测量放线4 主要人员、材料、设备进场5 施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件6 施工单位名称：湖北殷租古建园林有限公司 项目负责人（签字）： 审查意见： 监理工程师（签字）： 日期：审批结论： 同意 不同意 建设单位工程师： 总监理工程师（签字）： 日期：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。分包单位资质报审表（表C1-16）编 号工程名称日 期年 月 日 致 （监理单位） 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的约定进行施工。分包后，我方仍然承担总承包单位的责任。请予以审查和批准。附：1 分包单位资质材料2 分包单位业绩材料3 中标通知书分包工程名称（部位）单位工程数量其他说明施工单位名称： 项目负责人（签字）： 专业监理工程师审查意见： 监理工程师（签字）： 日期：总监理工程师审批意见： 监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。分项/分部工程施工报验表（表C1-17）编 号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程日 期年 月 日 现我方已完成 院落或景区 （殿座） （部位）的 工程，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。附件： 名称 页数 编号1 质量控制资料汇总表 页2 隐蔽工程检查记录 页 3 预检记录 页4 施工记录 页5 施工试验记录 页6 分项工程质量验收记录 页7 子分部工程质量验收记录 页8 分部工程质量验收记录 页 9 页10 页 质量检查员（签字）：施工单位名称： 技术负责人（签字）：审查意见：审查结论： 合格 不合格 监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期：注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。分项、分部工程不合格，应填写不合格项处置记录，分部工程应由总监理工程师签字。( )月工、料、机动态表（表C1-18）编 号工程名称日 期年 月 日人工工 种人 数持证人数主要材料名称单位上月库存量本月进场量本月消耗量本月库存量主要机械名称生产厂家规格型号数量 附件：施工单位名称： 项目负责人（签字）：注：本表由施工单位于每月25日填报，监理单位、施工单位各存一份。工、料、机情况应按不同施工阶段填报主要项目。工程复工报审表（表C1-19）编 号工程名称日 期年 月 日 致 （监理单位）： 工程，由总监理工程师签发的第（ ）号工程暂停令指出的原因已消除，经检查已具备了复工条件，请予审核并批准复工。 附件：施工单位名称： 项目负责人（签字）： 审批意见： 审批结论： 具备复工条件，同意复工。 不具备复工条件，暂不同意复工。监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。( )月工程进度款报审表（表C1-20）编 号工程名称日 期年 月 日 致 （监理单位） 兹申报 年 月份完成的工作量 ，请予以核定。 附件：施工单位名称： 项目负责人（签字）：经审核以下项目工作量有差异，应以核定工作量为准。本月度认定工程进度款为：施工单位申报数（ ）+监理单位核定差别数（ ）本月工程进度款数（ ）。统计表序号项目名称单位申报数核定数数量单价（元）合计（元）数量单价（元）合计（元）合计 监理工程师（签字）： 日期：监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期：注：本表由施工单位填报，由监理单位签认，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。工程变更费用报审表（表C1-21）编 号工程名称日 期年 月 日 致 （监理单位） 根据第（ ）号工程变更单，申请费用如下表，请审核。项目名称变更前变更后工程款增（+）减（-）工程量单价合价工程量单价合价施工单位名称： 项目负责人（签字）： 监理工程师审核意见： 监理工程师（签字）： 日期：监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。费用索赔申请表（表C1-22）编 号工程名称日 期年 月 日 致 （监理单位） 根据施工合同第 条款的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额共计人民币（大写） 元，请批准。 索赔的详细理由及经过： 索赔金额的计算：附件：证明材料施工单位名称： 项目负责人（签字）：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。工程款支付申请表（表C1-23）编 号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程日 期年 月 日 致 （监理单位） 我方已完成了 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共计（大写） ，（小写） ， 现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件：1 工程量清单：2 计算方法。施工单位名称： 项目负责人（签字）：注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。工程延期申请表（表C1-24）编 号工程名称日 期年 月 日 致 （监理单位） 根据合同条款 条的规定，由于 的原因，申请工程延期，请批准。 工期延期的依据及工期计算： 合同竣工日期； 申请延长竣工日期： 附：证明材料施工单位名称： 项目负责人（签字）：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。单位工程竣工预验收报验表（表C1-25）编 号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程日 期年 月 日 致 （监理单位）： 我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。 附件： 施工单位名称： 项目经理（签字）： 审查意见： 经预验收，该工程： 1.符合 不符合 我国现行法律法规要求；2.符合 不符合 我国现行工程建设标准；3.符合 不符合 设计文件要求；4.符合 不符合 施工合同要求。综上所述，该工程预验收结论： 合格 不合格 可否组织正式验收： 可 否监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。图纸会审记录（表C2-1）编号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程日期地点专业名称序号图号图纸问题签字栏建设单位监理单位施工单位1.本表由施工单位整理、汇总，建设单位、监理单位、施工单位各保存一份。2.项目负责人或相关专业负责人签字。设计交底记录（表C2-2）编号工程名称日期地点专业名称序号图号图纸问题图纸问题交底签字栏建设单位监理单位设计单位施工单位1.本表由施工单位整理、汇总，建设单位、监理单位、施工单位各保存一份。2.设计单位应由专业设计负责人签字，其他单位应由项目负责人或相关专业负责人签字。技术交底记录（表C2-3）编号工程名称交底日期施工单位分项工程名称交底提要交底内容： 审核人交底人接受交底人1. 本表由施工单位填写，交底单位与接受交底单位各保存一份。2. 当做分项工程施工技术交底时，应填写“分项工程名称”栏，其他技术交底可不填写。设计变更通知单（表C2-4）编号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程专业名称设计单位名称日期序号图号变更内容签章栏建设单位监理单位设计单位施工单位1.本表由建设单位、监理单位、设计单位、施工单位各保存一份。2.涉及图纸修改的，必须注明应修改图纸的图号或另附图。3.不可将不同专业的设计变更办理在同一份变更上。4.“专业名称”栏应按专业填写，如建筑、结构专业等。工程洽商记录（表C2-5）编号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程专业名称提出单位名称日期内容提要序号图号洽商内容签章栏建设单位监理单位设计单位施工单位1.本表由建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。2.涉及图纸修改的，必须注明应修改图纸的图号。3.不可将不同专业的设计变更办理在同一份变更上。4.“专业名称”栏应按专业填写，如建筑、结构专业等。工程定位测量记录（表C3-1） 编号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程测量单位湖北殷租古建园林有限公司图纸编号建施-01施测日期2016.10.4坐标依据现场确定复测日期2016.10.4高程依据公路中心线使用仪器水准仪闭合差仪器校验日期 定位抄测示意图： 抄测结果： 参加人员签字建设（监理）单位施工单位名称技术负责人测量负责人复测人施测人本表由测量单位提供，建设单位、监理单位、施工单位各保存一份。基槽平面及标高实测记录（表C3-2） 编号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程日期 验线依据及内容： 基槽平面、剖面简图： 检查意见：参加人员签字建设（监理）单位施工单位名称湖北殷租古建园林有限公司技术负责人专业质检员施测人本表由测量单位提供，建设单位、监理单位、施工单位各保存一份。基础平面放线及标高实测记录（表C3-3） 编号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程日期 放线、抄测依据： 道路中心线 放线简图： 检查意见： 签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员施测人监理（建设）单位专业工程师本表由施工单位填写并保存。大木构架吊直拨正测量记录（表C3-4） 编号工程名称日 期测量部位测量内容测量依据： 测量说明： 检查意见： 签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员施测人监理（建设）单位专业工程师本表由施工单位填写并保存。标高测量记录（表C3-5） 编号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程日 期测量部位测量内容测量依据： 测量说明： 检查意见： 签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员施测人监理（建设）单位专业工程师本表由施工单位填写并保存。材料样品审查确认记录（表C4-1）编 号工程名称灵宝市尹庄镇前店村牌楼工程审查日期序号名 称规 格颜 色外观品质生产厂家备注