[严重胸外伤合并颅脑外伤的救治及临床分析]颅脑外伤后遗症有哪些.docx
严重胸外伤合并颅脑外伤的救治及临床分析颅脑外伤后遗症有哪些 摘 要 总结分析42例重症胸外伤合并重型颅脑损伤患者的临床治疗阅历,认为刚好处理胸部创伤和订正低氧血症是至关重要的。 关键词 胸部损伤 脑损伤。 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.20.038 资料与方法 一般资料:重症胸外伤合并重型颅脑损伤患者42例,男31例,女11例;年龄871岁,平均42.5岁;平均住院天数25.35天;交通事故伤29例,坠落伤5例,挤压伤2例,其他伤6例。 临床表现及预后:胸部伤情肋骨骨折伴一侧或双侧血气胸35例(83.3%),其中多根多处肋骨骨折伴肺挫伤28例(80.0%),张力性气胸2例,支气管断裂2例。 颅脑伤情入院时按格拉斯哥(Glascow)昏迷评分法评分,8分18例,912分16例,1315分8例,均经头颅CT或MRI扫描,证明颅脑损伤的类型为脑挫裂伤18例,颅内合并血肿16例,脑干损伤7例。 合并症及预后:全组合并腹部、骨关节及泌尿系统损伤14例,休克7例,发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)9例。共死亡16例,死亡率38.1%。死亡病人中重症颅脑挫裂伤11例,多脏器功能衰竭5例。 救治及处理:胸部闭合伤多合并其他解剖部位的创伤(称为多发性创伤),严峻的胸部创伤病员可在短期内发生呼吸与循环衰竭而快速死亡,故抢救胸部外伤的基本原则是尽早订正呼吸和循环功能的紊乱,确保生命的平安1。因此在诊断上需留意:病员受伤方式及着力点;双侧呼吸音及双侧呼吸运动;脉压差;胸腔穿刺状况;血气分析、心电图改变;胸片检查结果;休克程度。在紧急时抓住重点,主要是早期X线片、胸腔穿刺,血气分析及临床表现,不必做过多的协助检查以致延误抢救。胸部创伤有时诊断亦相当困难,易漏诊,常见如支气管断裂、膈肌裂开、食管裂开等。本组2例支气管断裂,均经支气管镜检查才发觉,经行肺段切除而治愈。因此,除常规早期X线片、血气分析及临床表现外,支气管镜亦是一种提高确诊率的检查手段。创伤性血气胸的诊断必需留意“延迟性出血”,避开误诊,即使早期胸穿阴性也不能认为无胸腔出血存在,需严密动态视察。 外伤性颅脑损伤、脑水肿、颅内高压症的处理。CT可以干脆快速精确地显示出脑内外损伤的部位及程度,急性颅脑外伤CT检查,应当坚持快速而全面的原则,以便快速作出处理,对于早期硬膜下血肿,在外伤后马上做CT检查可以是阴性的,若经过适当的治疗后,病情不但无好转,反而恶化者,应马上复查CT检查,以免漏掉迟发性颅内血肿。对于明确颅骨凹陷性骨折、颅内血肿、脑疝等须要手术治疗的,应主动术前打算,尽早手术。短暂不须要或不相宜手术治疗的,可参照如下处理:头提高30°,使身体自然倾斜;行限制性过度通气,使PaCO2维持在2030mmHg,PaO2>70mmHg;维持收缩压在100160mmHg;保持体温正常;静脉内注射地塞米松1020mg;依据须要赐予甘露醇0.251.0g/kg;有条件行脑室引流并行颅内压监测;不赐予麻醉剂和其他血管扩张剂;必要时预防性地应用抗癫痫药物。 讨 论 重型颅脑损伤患者因意识障碍,其咳嗽反射及自主排痰实力多减弱,易引起吸入性肺炎和呼吸道梗阻,而一旦并发重症胸外伤,呼吸功能必将进一步减弱,从而引起低氧血症乃至呼吸衰竭。另一方面,重型颅脑损伤患者脑组织的耗氧量大,对缺氧的耐受性极差,当合并低氧血症时可引起脑缺氧、脑水肿,致颅内压增高而加重病情,从而形成恶性循环,导致其死亡率及致残率上升。因此,重型颅脑损伤合并重症胸外伤时,刚好治疗胸外伤和改善低氧血症是极其重要的。 重型闭合性颅脑损伤因颅内压增高常引起血压上升、脉搏缓慢,一旦出现血压下降,脉搏浅快,应留意是否合并胸腹部损伤,特殊是血气胸,刚好行X线检查;在紧急状况下可先行诊断性穿刺,一旦明确诊断后应刚好行胸腔闭式引流术,解除压迫,改善呼吸和循环功能,并刚好输血补液,抗休克2。在扩容治疗过程中应留意所用液体的种类、数量与伤员的详细受伤状况。如休克严峻应先抗休克,待血压稳定后再用脱水剂,如休克较轻而颅脑伤严峻,应重点处理颅脑伤,防治颅内高压。多发性肋骨骨折胸壁软化出现反常呼吸者,可严峻影响呼吸功能,应刚好局部加压并予包扎固定3。在处理颅内血肿合并严峻血气胸时,不能过于强调对颅内血肿的诊断而延误血气胸的治疗,可适当放宽胸腔闭式引流术指征4。脑缺氧、二氧化碳积蓄,脑血管扩张可使脑血容量剧增,故保持呼吸道通畅,维持良好的气体交换,具有非常重要的意义。而气管切开术在清除呼吸道分泌物,保障呼吸道通畅、解除梗阻、降低呼吸阻力、提高通气功能方面是特别有利的。治疗期间要勤监测血气分析、主动限制肺部感染,一旦发生低氧血症要刚好订正。经一般处理未改善者,必需刚好应用呼吸机治疗。 采纳机械通气赐予呼吸支持治疗,以提高氧合,订正缺氧,稳定生命体征,可为胸损伤合并脑外伤的病因治疗和肺损伤的修复赢得时间,提高救治胜利率。机械通气时采纳小潮气量57ml/kg,削减大潮气量时吸气压增高而造成的肺损伤。机械通气中,PEEP成为诸多通气模式中的首选。PEEP有如下特点:能订正进行性肺不张,使陷闭肺泡张开,提高功能残气量,降低肺内右至左的静脉分流,改善通气/血流的比例和弥散功能,提高PaO2;较低的FiO2就能维持足够PaO2,削减高浓度氧对肺部潜在毒性作用;使肺泡潴留的液体匀称分布在肺泡壁上,形成薄膜,从而改善气体交换;复原肺的顺应性;保存肺表面活性物质和降低肺泡表面张力。选择PEEP 515cmH2O,应从低值起先,边视察边调整,直至达到最佳PEEP,既能改善动脉氧合受限,使组织供氧增加,又不导致气压伤、肺实质损害和心排量削减。最佳PEEP具有改善创伤患者肺气体交换功能和爱护性肺通气的作用。PEEP应以个体化为原则,因肺功能改善而变更。笔者的治疗体会是选择812cmH2O较为相宜。 参考文献 1 张铁良,主编.创伤诊断学.天津:天津科技翻译出版社公司,1995:249-250. 2 陈维庭.严峻多发伤诊治中的几个问题.中华创伤杂志,1995,11(5):296. 3 蒋耀光.胸部创伤救治概况.中华创伤杂志,1995,111(5):274-6. 4 高景利,阎秀纵,马宇杰.胸外伤合并急性呼吸窘迫综合征治疗分析.中华创伤杂志,2001,(11):692.
