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影像学检查在乳腺癌临床诊断中的应用 乳腺癌临床诊断 R737.9 A 16723783(2011)11025301 乳腺癌是目前世界上妇女最常见、最高发的恶性肿瘤之一，居我国女性恶性肿瘤其次位。近年来，乳腺癌的发病率呈明显上升趋势，并渐渐趋于年轻化。随着治疗方法的不断改进，乳腺癌患者死亡人数正在下降，但患病人数却还在增长。乳腺癌的防治已成为肿瘤防治工作的重要课题，早期诊断和早期治疗是目前防治乳腺癌的最有效的手段。在当前众多诊断乳腺癌的方法中，影像学检查起着举足轻重的作用。本文就目前乳腺癌的常用影像学诊断方法简述如下。 1 一般钼靶与数字化乳腺X线摄影 乳腺X线钼靶摄影具有良好的对比度及高空间辨别率，且经济、便利，是目前对乳腺癌检测、诊断及筛查首选的影像学检查方法1 。乳腺癌X线征象包括干脆征象和间接征象两种。(1)干脆征象：肿块影；边缘毛刺或牛角状变更；结构紊乱，局限致密浸润；微小钙化灶。(2)间接征象：肿块四周粗大血管影；乳头凹陷；肿块四周乳腺结构紊乱；局部皮肤增厚；同侧腋下淋巴结肿大。具有二项干脆征象，或一项干脆征象兼有二项间接征象则诊断为乳腺癌。肿块是乳腺癌最常见、最基本的x线征象，而微细钙化是另一重要征象，有时甚至是惟一征象2 。与恶性病变关系亲密的是100-500m的微小钙化，临床将小于1mm的钙化定义为微钙化。国外学者指出，30一50乳腺癌早期钼靶摄片可表现为微小成簇钙化影，钙化集簇与癌灶关系亲密3 。在众多的影像学检查方法中，乳腺X线钼靶摄影对微钙化的显示最为敏感。因此，乳腺X线钼靶摄影在乳腺癌的早期诊断中显示出了其勿容置疑的优越性，但这种检查方法也有其局限性，对表现不典型的病灶尤其是青春期致密型乳腺及病灶近胸壁者易漏诊，在鉴别乳腺囊性和实性肿瘤方面也有所欠缺。 2 乳腺超声检查 乳腺超声检查操作简便，对病人无苦痛、无损伤、无辐射、可反复进行，可适用于任何年龄，尤其哺乳、妊娠期的乳房检查，对乳腺内囊性或实性肿物的鉴别精确，与X线有着很大的互补性4 。典型的乳腺癌声像图表现为： (1)肿块形态不规则，呈蟹足状或分叶状，部分肿块的纵横径之比>1，即纵径>横径。(2)肿块边界欠清，向周边生长、成锯齿状或成角，有毛刺或有厚薄不均的强回声晕，周边呈小分叶状； (3)肿块内部回声困难多样，多表现为低回声，分布不均，后方回声可衰减。(4)钙化：低回声内部可见不规则分布的簇状点状强回声；（5）彩色血流的特征性表现为：病灶周边棒状血流向中心伸入，病灶内部粗细不一、扭曲的条状或分叉状血流。（6）多普勒测及高阻（RI>0.70）动脉流速曲线。乳腺癌内部及周边血流丰富程度和多普勒频谱的阻力指数（RI）凹凸是鉴别诊断的重要指标。典型乳腺癌声像图简单诊断，但部分乳腺良恶性肿块声像图表现相像，尤其对隐匿性或早期乳腺癌，单纯依靠常规超声诊断仍有肯定困难。 3 MRI检查 MRI因为有良好的软组织辨别力，因此，对乳腺癌具有较高的敏感性，同时，MR动态增加扫描不但可以提高病灶的检出率，同时还可依据病变增加的类型和程度确定其良恶性，是当前乳腺癌影像学综合诊断的必要手段之一。乳腺癌MRI检查表现为边界不清，不规则或有毛刺低信号强度肿块，肿瘤部位失去正常导管分布但不能显示微小钙化。肿瘤的定性需结合MR脂肪抑制技术和增加。动态MRI可反映肿瘤微循环，有良好的空间辨别率，并对淋巴转移的评价明显优于传统方法。通过动态造影图像，可以清楚视察肿瘤内血管网，确定有从血管壁渗出对比剂的量。因为癌组织内血管网通常比良性肿瘤粗大，癌血管渗漏亦比良性肿瘤严峻5,6 。因此，可诊断该肿瘤是否恶性。但这种检查方法程序困难、价格昂贵、成像质量受呼吸影响较大，对钙化灶显示欠佳，所以不能作为独立的诊断方法。 4 影像引导下穿刺活检 尽管目前乳腺影像学检查方法多种多样，但部分缺乏影像特征的病灶仍难以得到精确诊断，各种乳腺活检技术的应运而生解决了这一难题。乳腺常见活检方法主要包括超声引导下细针穿刺活检、高频超声定位穿刺活检以及真空协助活检（Mammotome病灶旋切系统）。 4.1 超声引导下细针穿刺活检 是选用18-20G活检针在病变部位反复抽吸，将含脱落细胞的组织涂片、固定，供应细胞学诊断。这种检查方法常因标本获得不足或因细针松软，穿刺偏离方向，取材不足而产生假阴性结果或难以诊断。 4.2 高频超声定位穿刺活检 是指在高频超声的实时监测引导下将乳腺穿刺针刺入病灶区，取组织标本进行病理学检查的方法。本方法得到的穿刺活检标本有肯定体积，可保证组织病理学检查。国内柳剑英等7 报道72例乳腺病变在超声引导下用18G穿刺针穿刺活检的敏感性为92。 4.3 真空协助活检（Mammotome病灶旋切系统）8,9 是指在行卷笔刀式切割病灶同时真空抽吸目标组织于针槽内，一次进针可连续获得多点标本。获得的标本量较大，组织成分较多，病理诊断精确率几乎达到100。对于较小的病变能完全切除(11 G旋切刀切割凹槽长约18cm，能完全切除18cm以下的肿瘤)，诊断和治疗同时进行，目前在欧洲各国已成为手术活检的替代方法。 综上所述，每种检查方法都各有优势，但又都有肯定的局限性。如乳腺X线钼靶摄影对致密型腺体内的病变不敏感，超声对微小钙化及小病灶简单漏诊。MRI 虽对肿瘤的早期发觉、远处转移及临床分期具有独特的优越性，但价格昂贵，不宜作为常规筛查方法。因此，对于乳腺癌的早期诊断应采纳综合影像学检查方法。随着影像技术的不断进步，一个由数字乳腺x线摄影、彩超、MRI以及影像定位引导穿刺活检所组成的全新的综合乳腺影像学诊断体系，将成为今后早期乳腺癌影像诊断的主要发展趋向。 参考文献 1 Guo Y，Sivaramakrishna R，Lu CC，et a1.Breast image registration techniques：a surveyJMedBiol Eng Comput，2006，44(12) ：1526 2 Jackson VPDiagnostic mammography J .Rediol Clin North Am，2004，42(5)：853-870 3 Sakka E, Prentza A, Koutsouris D. Classification algorithms for micro-calcification in mammograms ( Review ) J. Oncol Rep,2006, 15 (4) : 1049 - 1056. 4 鲍润贤主编中华影像医学(影像卷)M北京：人民卫生出版社，2002：124128 5 Rankin SC.MRI of the breast J .Br J Radiol 2000 73 806-818. 6 Wedegartner U， Bick U， Wortler K， et al.Differentiation between benign and m alignant findings on MR-mammography: usefulness of morphological criteria J .Eur Radiol 2001,11 1645-1650. 7 柳剑英，张武，郑杰，等乳腺肿物超声引导粗针活检组织学诊断精确性探讨J中国超声医学杂志，2004，20(10)：737741 8 Burbank F.Stereotactic breast biopsy of atypical ductal hyperplasia and ductal carcinoma in situ lesions: improved accuracy with directional, vacuum-assisted biopsy JRadiology 1997, 202 (3): 843-847. 9 马捷，孙国平，彭东红，等.X线立体定位细针活检诊断不行触及的乳腺病变J.中国医学影像学杂志，2002， 10（6）： 408-411. 作者单位：202150 上海新华医院崇明分院